Vía Clínica. Enfermedad Renal Crónica

Transcripción

1 Vía Clínica Enfermedad Renal Crónica

2 Convenciones Desplegar contenido Retorno al menú principal Retorno al menú secundario RED de prestadores (RISS) Referencia en internet Avanzar a la siguiente diapositiva Definición

3 Vía Clínica Enfermedad Renal Crónica Alcance Información para el paciente, familia y/o cuidadores Versión de esta vía clínica, incluye descripción de ajustes de cada versión Menú principal vía clínica

4 Alcance Gestión de riesgo e intervención en los afiliados dirigida a la detección temprana, control de la progresión y optimización en desenlaces de la enfermedad renal crónica.

5 Vers. O Elaboración o modificación Nombre y Fecha Cargo Olger Genaro Garizabalo Forero Médico Gerencia Planeación del Modelo de Atención Consorcio Compensar Comfenalco Valle. 28/10/2015 HISTORIAL DEL DOCUMENTO Revisión y validación Aprobación Modificación Nombre y Cargo Dr. Juan Carlos Alarcón Dra.Izcay Ronderos Nefrólogos RTS Fecha 28/10/2015 Nombre y Cargo Arturo Rico Landazábal, Gerente Modelo de Atención en Salud, Consorcio EPS Fecha 28/10/2015 Lanzamiento Colaboración: Diana Marcela Espinoza BenitorrevolloGestor médico cohorte CV, Lady Jan Layton Gestor Transversal de Riesgo Cardiovascular Equipo gestión salud Bogotá, María Edith Herrera Gestor Transversal de Riesgo Cardiovascular Equipo gestión salud Valle, Jaddy Valero Bejarano, Gestor transversal Cohorte Cardiovascular Diseño, diagramación y corrección de estilo: Comunicaciones - Mercadeo sede Central

6 Menú principal de navegación Intervención para Enfermedad Renal Crónica Identificación de factores de riesgo Tamizaje Diagnóstico y estadificación Monitoreo y Seguimiento Detección temprana Prevención de nefrotóxicidad Unidades de atención primaria Atención especializada y/o unidades renales Glosario de términos Referencias bibliográficas

7 Identificación de riesgo Descripción general Indague si el usuario presenta al menos uno de los siguientes factores de alto riesgo: Mayores de 55 años. Diagnóstico de Hipertensión Arterial. Diagnóstico de Diabetes Mellitus tipo 2. Enfermedad Cardiovascular establecida, enfermedad ateroesclerótica + falla cardíaca. Obesidad IMC >30. Diabetes Mellitus tipo 1 con más de 5 años de evolución. Antecedentes familiares de primer grado con enfermedad renal o hereditarias. Enfemedad estructural del tracto urinario (urolitiasis, IVU a repetición, enfermedad poliquística y enfermedad prostática) Uso prolongado de medicamentos nefrotóxicos (AINES, medios de contraste, aminoglucosidos). Otros factores de riesgo cardiovascular como tabaquismo o síndrome metabólico. Enfermedades autoinmunes. Fuente: Assessment and monitoring of chronic kidney disease, NICE. 27 November 2014

8 Detección temprana Para Tamización Tamización Obesidad Tabaquismo Síndrome metabólico Sustancias nefrotóxicas Usuario con factor de riesgo, pacientes con HTA, DM o Enfermedad Coronaria establecida Creatinina para estimar TGF Uroanalisis hematuria, cilindruria / proteinuria mayor a 30mg / dl o una + o más. No Proteinuria positiva? Si Recuerde: Estas determinaciones se deben realizar con una periodicidad mínima anual. Ningún paciente con enfermedad renal crónica debe fumar Recomendaciones e intervención de factor modificable No Solicite relación albuminuria/ creatinuria Presenta Albuminuria? Si Fuente: Elaboración PMA Recomendaciones e intervención de factor modificable Diagnostique y clasifique

9 Diagnóstico y estadificación Criterios Recuerde: Deben estar presentes durante al menos 3 meses. Marcadores de daño renal (uno o más) 1. Albuminuria ACR 30 mg/g 2. Anormalidades en el sedimento urinario: presencia de hematuria en ausencia de infección o instrumentación. Presencia de cilindros excepto hialinos. 3. Anormalidades histológicas por biopsia. 4. Anormalidades estructurales detectadas por imagen. 5. Historia de trasplante renal. Tasa de filtración glomerular <60 ml/min/1.73 m2 (Estadios 3A -5). AER: Albumin excretion rate ACR:Albumin-to-creatinine ratio

10 Diagnóstico y estadificación Estimación del filtrado glomerular Se estima mediante ecuaciones obtenidas a partir de la medida de la concentración de creatinina sérica, la edad, el sexo, la etnia y el peso. MDRD-4 FGe = 186 x (creatinina) - 1,154 x (edad) - 0,203 x 0,742 (si mujer) x 1,21 (si etnia negra) Cockcroft-Gault (ml/min) = (140 - Edad) x Peso (kg) / CRS (mg/dl) x 72. Este valor se multiplica por 0.85 en mujeres. Glosario de términos

11 Diagnóstico y estadificación Evaluación de la lesión renal Estadios TFG (ml/min/1.73 m2) Descripción 1 90 TFG normal o incrementada con otra evidencia de daño renal Leve disminución con la TFG con otra evidencia de daño renal. 3A Leve a moderada disminución en la TFG con o sin otra evidencia de daño renal. 3B Moderada a severa disminución en la TFG con o sin otra evidencia de daño renal Severa disminución en la TFG con o sin otra evidencia de daño renal. 5 < 15 Falla renal. Recuerde: En el caso de TFG estimada entre ml/min/1,73 m2, sin la presencia de lesión renal (sin albuminuria/proteinuria elevada y con sedimento e imagen renal normales) se habla de FG disminuido sin ERC (una situación frecuente en las personas mayores). Estos pacientes deben recibir manejo para su condición de riesgo. Fuente: Guía para el manejo de la enfermedad renal crónica y Modelo de prevención y control de la enfermedad renal crónica Componente de un modelo de salud renal Programa de Apoyo a la Reforma de Salud PARS Ministerio de la Protección Social MPS. 2007

12 Diagnóstico y estadificación Intervención según relación albuminuria / creatinuria Evaluación del paciente con Albuminuria (ACR* primera orina de la mañana) Albuminuria presente? No Control según riesgo y recomendaciones Albuminuria (excreción urinaria de albúmina): marcador más sensible que la proteinuria en el contexto de ERC secundaria a DM, HTA o enfermedad glomerular, que son las causas más frecuentes de ERC en el adulto. Solicite control con ACR de 3 a 6 meses Los dos resultados están positivos? Si Control según riesgo y recomendaciones 30 a 300 mg/gr > 300 mg/g TFGe Estadio 1-2 TFGe Estadio Cualquier estadio Inicie IECA o ARA II Control en 6 meses IPS primaria *ACR: cociente albúmina/creatinina en orina Remitir a manejo por Clínica de salud renal Remitir a manejo por Clínica de salud renal Fuente: Adoptado Levey, A. S., de Jong, P. E., Coresh, J., El Nahas, M., Astor, B. C., Matsushita, K.,... & Eckardt, K. U. (2011). The definition, classification, and prognosis of chronic kidney disease: a KDIGO Controversies Conference report. Kidney international, 80(1),

13 Diagnóstico y estadificación Progresión segun relación albuminuria creatinuria y tasa de filtración glomerular Pronóstico de la ERC según FGe y albuminaria: KDIGO 2012 Categorías por FGe, descripción y rango (ml/min/1,73 m 2 ) G1 Normal o alto >90 G2 Levemente disminuido G3a Descenso leve - moderado G3b Descenso moderado - grave G4 Descenso grave G5 Fallo renal <15 Categorías por albuminaria, descripción e intérvalo A1 A2 A3 Normal o Aumento aumento leve moderado Aumento grave <30 mg/g <3 mg/mmol mg/g 3-29 mg/mmol 300 mg/g 30 mg/mmol Este mapa establece el riesgo de desenlace de acuerdo al color de la siguiente manera: Verde: Pacientes SIN ERC Amarillo: Moderado Riesgo Naranja: Alto Riesgo Rojo: Muy Alto Riesgo. Los desenlaces son mortalidad global, mortalidad cardiovascular, progresión de la enfermedad, injuria renal aguda e insuficiencia renal crónica. Fuente: Adoptado Levey, A. S., de Jong, P. E., Coresh, J., El Nahas, M., Astor, B. C., Matsushita, K.,... & Eckardt, K. U. (2011). The definition, classification, and prognosis of chronic kidney disease: a KDIGO Controversies Conference report. Kidney international, 80(1),

14 Diagnóstico y estadificación Evaluación de la lesión renal Alteraciones en el sedimento urinario Hematuria microscópica con y sin cilindros hemáticos. Leucocituria, una vez se ha descartado la causa urológica o la infección de orina. Cilindros urinarios de glóbulos blancos en pielonefritis o nefritis intersticial. Los cilindros granulares son una señal de muchos tipos de nefropatías. Debe esta presente durante más de tres meses Ecografía Renal (Indicaciones) ERC progresiva (disminución del FGe > 5ml / min / 1,73m 2 en un año). Hematuria macroscópica o albuminuria persistente. Sintomatología de obstrucción del tracto urinario en hombres. Pacientes con historia familiar de enfermedad renal es importante descartar malformaciones como riñón poliquístico, riñón en herradura o riñón único. Fuente: Castelao, A. M., Teruel, J. L. G., Bover, J., de la Morena, J. S., Cebollada, J., Escalada, J., & Iparraguirre, S. T. (2014). Documentode consenso para la detección y manejo de la enfermedad renal crónica. Revista de Nefrología. Órgano Oficial de la Sociedad Española de Nefrología, Nefrología 2014; 34(2):243-62Alteracionesenelsedimentourinario

15 Decisión de manejo Remisión a Clínica de Salud Renal Si los criterios clínicos persisten por 3 meses direccione a Clínica de Salud Renal. Pacientes con estadio 3, 4 y 5 Pacientes con enfermedad renal crónica secundaria a glomerulonefritis y riñones poliquísticos independiente de su estadio. Genere la orden con los siguientes CUPS según corresponda: CLÍNICA DE SALUD RENAL E CLÍNICA DE SALUD RENAL E CLÍNICA DE SALUD RENAL E 1 GMN (GLOMERULONEFRITIS) CLÍNICA DE SALUD RENAL E 2 GMN (GLOMERULONEFRITIS) CLÍNICA DE SALUD RENAL E 3 GMN (GLOMERULONEFRITIS)

16 Progresión de la ERC Generalidades Si tiene 2 o mas de los siguientes factores, se considera alto riesgo de progresión de la enfermedad renal: Relación albuminuria Creatinuria > 300 mg/g. Hipertensión arterial no controlada (VC de HTA). Diabetes mellitus no controlada (VC de DM. Enfermedad cardiovascular establecida (enfermedad coronaria, Hipertrofia ventricular izquierda, enfermedad arterial periférica, insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad cerebro-vascular). Infección de vías urinarias a repetición más de tres infecciones en el último año. Otros factores que pueden influir en la progresión de la ERC Tabaquismo > 5 cigarrillos al día. Obesidad IMC > 30. Tratamiento crónico con AINE o uso de antibiótico Aminoglucosidos. Obstrucción del tracto urinario. Actividad de enfermedad autoinmune. Embarazo.

17 Manejo y seguimiento Definición de tratamiento Enfermedad renal crónica Estadio 1 y 2 Estadio 3 Estadio 4 Estadio 5 ACR <300mg/g, sin enf. Glomerular o riñones poliquísticos ACR : albumina creatinina Estadio 3A Estadio 3B Recuerde: Antes de definir un manejo, tener en cuenta los temores y preferencias del paciente, al explicarle de forma apropiada los tratamientos disponibles, beneficios y riesgos.

18 Manejo y seguimiento Estadio 1 y 2 ACR entre mg/g (*) Manejo Seguimiento Intervención de los factores de riesgo de progresión Control de Hipertensión arterial (ver VC HTA). Control de Diabetes mellitus (ver VC DM). Si la relación albuminuria/ creatinuria esta entre mg/g se sugiere iniciar IECA o ARA II a dosis máxima tolerada mínimo por 6 meses. Control y manejo de FRCV asociados a dislipidemia (ver VC de lipidos). Adoptar estilos de vida saludable y manejo de Obesidad. Suspensión de tabaquismo. Actividad física por lo menos 150 minutos a la semana, en especial en pacientes con obesidad y sedentarismo. Relación albuminuria/ creatinuria y creatinina sérica Control cada 6 meses. Si < 30mg/g (albuminuria contralada) se debe continuar tratamiento y seguimiento semestral. Entre 30 y 300 mg/g (albuminuria parcial contralada) se debe continuar tratamiento y seguimiento trimestral. Si > 300 mg/g o no hay disminución con respecto al control anterior se debe remitir a Consulta de Nefrología. Variación en el tiempo de la creatinina inical v.s. control. Si la Cr sérica se ha incrementado en menos de 20% esta controlada. Si la Cr se ha incrementado en mas del 20% remitir a nefrologia. (*) Sin presencia de riñones poliquisticos o glomerulonefritis FRCV: Factores de riesgo cardiovascular Fuente: Adoptado de Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group 2012 clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease. Kidney International, Suppl. 2013; 3: 1-150

19 Manejo y seguimiento Estadio 3 Manejo en Clínica de Salud Renal Manejo Intervención de los factores de riesgo de progresión Control de Hipertensión Arterial (Ver VC HTA). Control de Diabetes Mellitus (Ver VC DM). Control y manejo de FRCV asociados a dislipidemia (ver VC de lipidos). Diagnóstico y evaluación de enfermedades asociadas como Anemia, enfermedad ósea, desgaste proteico calorico, enfermedades cardiovasculares. Adoptar estilos de vida saludable y manejo de Obesidad. Suspensión de tabaquismo. Actividad física por lo menos 150 minutos a la semana, en especial en pacientes con obesidad y sedentarismo. Fuente: Documento programa de nefroprotección Compensar. 2013

20 Manejo y seguimiento Estadio 4 y 5 intervención no dialítica Manejo en Clínica de Salud Renal Manejo Intervención de los factores de riesgo de progresión Control de Hipertensión Arterial (Ver VC HTA). Control de Diabetes Mellitus (Ver VC DM). Control y manejo de FRCV asociados (dislipidemia). Evitar la progresión de la enfermedad renal, controlando la caída de la TFG, preparar al paciente para la elección de la terapia de reemplazo renal. Adoptar estilos de vida saludable y manejo de Obesidad. Suspensión de tabaquismo. Actividad física por lo menos 150 minutos a la semana, en especial en pacientes con obesidad y sedentarismo. Pacientes en estadio 5 son suscetibles tambien segun criterio clínico de manejo medico y no necesariamente dialítico. Fuente: Documento programa de nefroprotección Compensar. 2013

21 Manejo y seguimiento Prevención de la nefrotóxicidad Evitar la hiperpotasemia asociada a fármacos, por ejemplo con la asociación de un diurético ahorrador de potasio (espironolactona) a otro fármaco que retenga potasio (IECA, ARA II, inhibidores directos de renina, AINE, betabloqueantes). Evitar el uso de fármacos que producen depleción brusca de volumen y que pueden provocar daño tubular, sobre todo en situaciones de deshidratación, así como aquellos con efecto directo negativo sobre el túbulo (aminoglucósidos, tacrolimus, ciclosporina A) Se debe hacer especial énfasis en evitar el uso innecesario de AINE, por el riesgo de deterioro de la función renal. Fuente: 2012 KDIGO, (2013). KDIGO 2012 clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease. Kidney International, 3, 1.

22 Manejo y seguimiento Prevención de la nefrotóxicidad Ajustar los fármacos al FG, especialmente en el adulto mayor y en el diabético. En estos pacientes deben utilizarse con precaución la metformina, (debe evitarse su inicio con FGe < 30 ml/ min / 1,73 m 2 ) y los antidiabéticos orales de eliminación renal, los nuevos anticoagulantes, los antibióticos nefrotóxicos y algunas heparinas. ion=1&idedition=13&idcapitulo= What are the anticoagulation options for intermittent hemodialysis? 2. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Managing Dyslipidemias in Chronic Kidney Disease. Am J Kidney Dis 2003;41(Suppl 3):S38 Recuerde: Una vez el paciente es diagnosticado de ERC, lo más importante es evitar que esta evolucione, y para ello se le debe informar al paciente cuales fármacos pueden provocar empeoramiento de esta patología, como medios de contraste de manera indiscriminada sin la adecuada preparación. Fuente: 2012 KDIGO, (2013). KDIGO 2012 clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease. Kidney International, 3, 1.

23 Información complementaria Glosario de términos Albuminuria: Presencia de albúmina sérica en la orina por eliminación aumentada. Se cifra en tasas comprendidas entre mg / 24 horas. Se considera marcador de daño renal. Leucocituria: Hallazgo en la orina de leucocitos en cuantía superior a 5 por campo o leucocitos por microlitro. La presencia de cilindros leucocitarios implica inflamación nefronal (por ejemplo, pielonefritis, nefropatía lúpica o rechazo de un injerto renal). Cuando se asocia a una bacteriuria implica padecer infección del riñón o del tracto urinario.

24 Bibliografía 1. Contenidos mínimos indispensables para la gestión del riesgo renal en un programa de atención a pacientes adultos con Enfermedad renal crónica, sin terapia de reemplazo renal en Colombia, definiciones técnicas basadas en evidencia. Cuenta de alto costo Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group 2012 clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease. Kidney International, Suppl. 2013; 3: Castelao, A. M., Teruel, J. L. G., Bover, J., de la Morena, J. S., Cebollada, J., Escalada, J.,... & Iparraguirre, S. T. (2014). Documento de consenso para la detección y manejo de la enfermedad renal crónica. Revista de Nefrología. Órgano Oficial de la Sociedad Española de Nefrología, Nefrología 2014; 34(2): Baumgarten, M., & Gehr, T. (2011). Chronic kidney disease: detection and evaluation. American family physician, 84(10), Qaseem, A., Hopkins, R. H., Sweet, D. E., Starkey, M., & Shekelle, P. (2013). Screening, monitoring, and treatment of stage 1 to 3 chronic kidney disease: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Annals of internal medicine, 159(12), Assessment and monitoring of chronic kidney disease, NICE. 27 November Levey, A. S., de Jong, P. E., Coresh, J., El Nahas, M., Astor, B. C., Matsushita, K.,... & Eckardt, K. U. (2011). The definition, classification, and prognosis of chronic kidney disease: a KDIGO Controversies Conference report. Kidney international, 80(1),