Comparación de la eficacia de indapamida de liberación retardada vs. enalapril en pacientes hipertensos y diabéticos tipo 2 con 65 años o más.

Transcripción

1 Comparación de la eficacia de indapamida de liberación retardada vs. enalapril en pacientes hipertensos y diabéticos tipo 2 con 65 años o más. The NESTOR Investigators. Efficacy of Indapamide SR Compared with Enalapril in Elderly Hypertensive Patients With Type 2 Diabetes. Am J Hypertens 2007; Grupo de trabajo en HTA semfyc

2 Objetivo. Comparar la efectividad de indapamida de liberación retardada (Indapamida-R) vs. enalapril para reducir la presión arterial (PA) y la microalbuminuria (MAU) en pacientes de 65 años o más con hipertensión arterial (HTA) y diabetes mellitus tipo 2 (DM2). Emplazamiento. Multicéntrico con participación de 231 centros sanitarios de 18 países. Diseño. Ensayo clínico prospectivo, aleatorizado y doble-ciego. Seguimiento de 1 año. Población de estudio. 187 pacientes de ambos sexos, diabéticos e hipertensos, con edad 65 años. Los principales criterios de inclusión son:1) Presentar HTA esencial con cifras de PA sistólica [PAS] entre mmhg y de PA diastólica [PAD]<110 mmhg; 2) DM2 controlada sin fármacos o con al menos un antidiabético oral (ADO) que no haya sido cambiado en los últimos 3 meses y 3) MAU persistente (tasa de excreción de albúmina entre μg/min en al menos 2 de 3 muestras de orina primomatinal recogida durante el período con placebo). Los criterios de exclusión son: HTA severa, índice de masa corporal (IMC)> 40 Kg/m 2, hematuria, leucocituria e infección urinaria. Intervención. Tras el período inicial de 4 semanas con placebo durante el cual se suspendió la medicación antihipertensiva previa, los pacientes fueron aleatoriamente asignados a recibir 1,5 mg de Indapamida-R (n = 95) o 10 mg de enalapril (n = 92). A partir de la 6ª semana de tratamiento se permitía administrar terapia antihipertensiva adicional para lograr el objetivo de PA (PAS 140 y PAD < 85 mmhg) según los siguientes pasos: amlodipino 5 mg, amlodipino 10 mg, amlodipino 10 mg + atenolol 50 mg, amlodipino 10 mg + atenolol 100 mg. Se permitía modificar el ADO y administrar insulina, así como dar suplementos de potasio (si kaliemia < 3,5 mmol/l). Medición de resultados. La eficacia primaria fue evaluada mediante la excreción urinaria de albúmina al final del período de seguimiento, expresando los resultados como cociente albúmina creatinina en orina, tasa de excreción de albúmina y aclaramiento fraccional de albúmina. La eficacia secundaria se evaluó por los cambios en la PAS, PAD y PA media (PAM). También se evaluaron los cambios en los parámetros bioquímicos. Los pacientes eran evaluados cada 3 meses durante el seguimiento. Se utilizó un límite de no-inferioridad que era menor del 35% de valor obtenido en el grupo asignado a enalapril en la visita final. Resultados. Criterio/Variable Cociente Albúmina/Creatinina en orina Tasa de Excreción de Albúmina Aclaramiento Fraccional de Albúmina PAS PAD PAM Grupo indapamida- R (n = 95) 6,8 (3,7, 12) 3,7 (1,8 9) 46 (31; 57) 55,9 (34,5, 94,9) 31,6 (12,3, 89,7) 43 (27; 56) 12,7 (7,6, 21,9) 7,4 (3,5, 19,1) 43 (27; 55) 165 (10) 138 (10) -27 (-29 a -24) 93 (8) 79 (8) -13 (-15 a -11) 117 (7) 99 (7) -18 (-20 a -16) Grupo enalapril (n =92) 8,5 (4,9, 12,9) 4,5 (1,6 10,4) 47 (32; 59 ) 65,6 (39,4, 114,5) 35,5 (14, 83,4) 46 (28; 59) 16,3 (9,5, 26,1) 9,2 (3,1, 23) 44 (27; 57) Comparación entre grupos (IC 95%) Valor p 0,95 (0,68; 1,34) 0,0236 1,00 (0,69; 1,45) ,94 (0,67; 1,34) 0, (9) 141 (15) -23 (-26 a -20) -3 (-7 a 0,5) 0, (7) 81 (8) -11 (-13 a -10) -1 (-3 a 1) 0, (6) 101 (10) -15 (-17 a -13) -2 (-4 a 0,5) 0,1136 *(Q1: primer cuartil; Q3: tercer cuartil; IC95%: intervalo de confianza del 95%; DS: desviación estándar)

3 Los dos tratamientos fueron bien tolerados y los efectos adversos fueron similares en ambos grupos, destacando en el grupo de indapamida-r el descenso del potasio y en el grupo de enalapril la tos y el aumento del potasio. No se hallaron diferencias en los parámetros bioquímicos estudiados: glucosa, hemoglobina glicosilada (HbA 1C ) y lípidos (colesterol total, HDL, LDL y triglicéridos). Conclusiones. En los pacientes hipertensos y diabéticos tipo 2 con edad 65 años, del estudio NESTOR, indapamida-r no se muestra menos efectiva que enalapril en el control de la PA y la MAU.

4 Comentario En la práctica clínica diaria el manejo del paciente hipertenso, diabético y de edad avanzada, representa un auténtico reto por varios motivos: 1) la creciente prevalencia de este tipo de pacientes, 2) la necesidad de un control riguroso tanto de la DM2 como de la HTA, para reducir el riesgo cardiovascular, 3) la menor efectividad de la terapia antihipertensiva dada la elevada proporción de hipertensión sistólica aislada (HSA) 1 y 4) el deterioro de la función renal por la propia edad y por el daño glomerular añadido por la DM2 y por la HTA. La MAU, frecuente en los pacientes en los que coexisten HTA y DM2, se considera un buen predictor precoz de desarrollo de enfermedad renal diabética 2, y por sí misma está asociada a un mayor riesgo de morbi-mortalidad cardiovascular 3. Sin embargo frente a la abundante información científica acerca de los efectos beneficiosos sobre la función glomerular de los fármacos que actúan a nivel del sistema renina-angiotensina, como son los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) y los antagonistas de los receptores de la angiotensina 2 (ARA II) 4,5, hay escasez de información en cuanto al efecto del tratamiento diurético sobre la MAU en el diabético. Este estudio, que describe el análisis de un subgrupo del NESTOR (el de los pacientes con edad 65 años), es el primero en evaluar el impacto de un diurético sobre la MAU en los pacientes con HTA y DM2 a partir de cierta edad. Como resultados del estudio se citan: Indapamida-R y enalapril disminuyen de forma similar la MAU en este grupo de pacientes. El beneficio de ambos tratamientos (indapamida-r y enalapril) sobre la MAU es similar al observado en la población principal del NESTOR con una discreta mayor reducción de la MAU en el subgrupo de pacientes de más edad, atribuido al hecho de que los niveles basales de albúmina en estos pacientes eran levemente más altos debido a un mayor daño renal. El descenso de la PA observado con ambos tratamientos fue similar. Así, similares reducciones en la PAM (fiel reflejo la PA a nivel glomerular), dan lugar a equivalentes reducciones de la MAU. Los perfiles lipídico y glucídico de los dos grupos de tratamiento fueron similares al final del seguimiento. Ambos tratamientos fueron bien aceptados por los pacientes del estudio, en los que la presencia de pluripatología y polifarmacia es frecuente. Sin embargo es importante señalar varias limitaciones de este estudio, por ser probables condicionantes de los resultados obtenidos: 1) El tamaño de la muestra en cada uno de los dos grupos asignados a tratamiento es reducido. 2) Por el corto período de seguimiento, de sólo un año, no debería hablarse de resultados a largo plazo. 3) La dosis de enalapril administrada (de 10 mg), está por debajo de la utilizada en la práctica clínica diaria por lo que queda la duda de si con dosis mayores de enalapril se hubieran detectado diferencias significativas a favor de éste. Tampoco se aportan datos acerca de las otras drogas antihipertensivas que recibieron los pacientes del estudio. Por tanto, en pacientes de 65 años o más con HTA y DM2, sería recomendable esperar a disponer de resultados de estudios bien diseñados, para poder aceptar la no inferioridad del diurético tiazídico indapamida-r al compararlo con enalapril, en cuanto a nefroprotección y efecto hipotensor.

5 1 Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL et al. The Seventh Report on the on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. The JNC VII Report. JAMA 2003; 289: Adler AI, Stevens RJ, Manley SE. Development and progression of nephropathy in type 2 diabetes: the United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS 64). Kidney Int 2003;63: Hillege HL, Fidler V, Diercks GFH, van Gilst WH, de Zeeuw D, van Veldhuisen DJ et al. Prevention of Renal and Vascular and End Stage Disease (PREVEND) Study Group: Urinary albumin excretion predicts cardiovascular and noncardiovascular mortality in general population. Circulation 2002; 106: Barnett AH, Bain SC, Bouter P, Karlberg B, Madsbad S, Jerwell J et al. Diabetics Exposed to Telmisartan and Enalapril Study Group: Angiotensin-receptor blockade versus converting-enzyme inhibition in type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med 2004; 351: Parving HH, Lehnert H, Bröchner-Mortensen J, Gomís R, Andersen S, Arner P. Irbesartan in Patients With Type 2 Diabetes and Microalbuminuria Study Group. N Engl J Med 2001; 345: