HIPERTENSIÓN ESENCIAL

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1 HIPERTENSIÓN ESENCIAL La hipertensión arterial ( HTA) es una de las enfermedades más prevalentes en el mundo desarrollado en la actualidad. Está considerada como factor de riesgo cardiovascular y es una causa frecuente de insuficiencia cardíaca, enfermedades renales, cerebrales y oculares. Distintos trabajos españoles realizados durante los dos últimas décadas han estimado que aproximadamente el 20% de la población adulta padece hipertensión arterial y, de estos, sólo el entre el 50 y el 60% es consciente de padecerla, el 40-50% de los últimos recibe tratamiento farmacológico y de ellos sólo el 25% está controlado. En Estados Unidos, conscientes del problema sanitario que supone la HTA, se puso en marcha a primeros de los años 70 un programa de educación de la HTA, con el objetivo de conocer, prevenir, tratar y controlar la hipertensión. Los primeros resultados del programa fueron alentadores: se habían aumentado todos los porcentajes en cuanto a conocimiento, tratamiento y control de los hipertensos y se logró una importante reducción de los eventos cardiovasculares relacionados con la HTA (enfermedad cardíaca, enfermedad cerebrovascular y enfermedad renal). Sin embargo, en los últimos años se ha producido un descenso en incluso un estancamiento en los índices de aumento de tratamiento y control de la HTA y de la mortalidad relacionada con la misma. Además, expertos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en hipertensión arterial han alertado recientemente sobre lo que ellos denominan la segunda oleada epidémica de enfermedades cardiovasculares que estaría aconteciendo en estos momentos en los países en vías de desarrollo y en las antiguas repúblicas socialistas. Todas estas cifras han sido publicadas recientemente en el Sexto Informe del Joint National Committe on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (Comité Nacional de Consenso sobre la Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión Arterial), conocido como el JNC VI, auténtica piedra angular en el tema de la HTA. DEFINICIÓN La hipertensión arterial se define como una tensión arterial sistólica (TAS) de 140 mm de Hg o más y de una tensión arterial diastólica (TAD) de 90 mm de Hg o más, o como la toma de medicación antihipertensiva. Ha de distinguirse la HTA esencial (que representa entre el 92-94% de la HTA) de la HTA secundaria, que es la producida por enfermedades orgánicas generalmente renales o endocrinas de la cual no nos vamos a ocupar en esta revisión. El JNC VI proporciona una clasificación de la tensión arterial para los adultos (mayores de 18 años) con el fin de identificar los individuos de riesgo elevado y ofrecer unas directrices para su seguimiento y tratamiento ( Tabla 1 ). TABLA 1. CLASIFICACIÓN DE LA TENSIÓN ARTERIAL PARA ADULTOS MAYORES DE 18 AÑOS Categoría Sistólica (mm Hg) Diastólica (mm Hg) Optima <120 <80 Normal <130 <85 Normal - alta Hipertensión Fase Fase Fase 3 > 180 > 110 * Sin tomar fármacos antihipertensivos y sin enfermedad aguda. Cuando las tensiones sistólica y diastólica están en categorías distintas, debe seleccionarse la categoría más elevada para el diagnóstico correcto. * La TA óptima en relación con el riesgo de enfermedad cardiovascular está por debajo de 120/80 mm Hg. No obstante, lecturas anormalmente bajas, deben evaluarse, para conocer su significación clínica. * El diagnóstico de HTA, se basa en la media de dos o más lecturas tomadas en cada una de dos o más visitas después de una valoración inicial. DETECCIÓN y DIAGNÓSTICO

2 La detección de la HTA comienza por realizar la medida de la misma en las condiciones adecuadas y con los aparatos indicados. Este procedimiento, que se realiza de forma habitual y casi mecánica en todas las consultas de Atención Primaria, ha de realizarse de forma reglada, sin prisas y atendiendo a las recomendaciones que dicta el JNC VI para la correcta toma de tensión arterial. Podemos decir que un paciente sufre HTA cuando en tres tomas realizadas en condiciones óptimas se detectan cifras de tensión arterial por encima de 140 mm de Hg para la TAS o de 90 mm de Hg para la TAD. EVALUACIÓN Una vez comprobada la existencia de la HTA se debe realizar una evaluación completa del paciente hipertenso por medio de una correcta historia clínica, exploración física y pruebas complementarias (análisis de laboratorio, electrocardiograma, ecocardiograma, etc. ) Es obligada la realización de una analítica de sangre elemental, un sedimento en orina, proteinuria, glucemia, creatinina, sodio, potasio, colesterol Total, fracción HDL y LDL y EKG. De esta manera trataremos de: - Identificar las causas conocidas de HTA, es decir, descartar una HTA secundaria, sobre todo en pacientes jóvenes o con inicio brusco de la hipertensión. - Valorar la presencia o ausencia de lesiones en órganos diana (LOD) que se indican en la Tabla 2. - Identificar otros factores de riesgo cardiovasculares y otras enfermedades o situaciones que puedan definir el pronóstico y tratamiento a seguir (Tabla 2). TABLA 2. COMPONENTES EN LA ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR EN PA- CIENTES CON HIPERTENSIÓN ARTERIAL. Principales Factores de Riesgo * Tabaco * Dislipemia * Diabetes Mellitus * Edad superior a 60 años * Historia familiar de enfermedades cardiovasculares: mujeres de menos de 65 años u hombres de menos de 55 años Lesión de órganos diana ( LOD ) / Enfermedades cardiovasculares clínicas ( ECC ) Enfermedades cardíacas * Hipertrofia de ventrículo izquierdo * Angina de pecho / Infarto de miocardio anterior * Revascularización coronaria anterior * Insuficiencia cardíaca Accidente cerebro vascular (ACV) o Accidente Isqúemico Transitorio (AIT) Nefropatía Enfermedad Arterial Periférica Retinopatía Combinando así los datos de la clasificación de la tensión arterial y la presencia de factores de riesgo asociados, podemos realizar una estratificación del riesgo de cada paciente hipertenso de cara a tomar las medidas terapéuticas apropiadas para cada caso (Tabla 3). Fases de TA TABLA 3. ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO Y TRATAMIENTO 1 Grupo de riesgo A (Sin FR, sin LOD/ECC) Grupo de riesgo B (Al menos 1 FR, no incluye DM, no LOD/ECC Grupo de riesgo C (LOD/ECC y/o DM +/- otros FR Normal - Alta Modificar hábitos Modificar hábitos Terapia farmacológica Fase 1 Modificar hábitos Modificar hábitos(hasta 6 meses) Fases 2 y 3 Terapia farmacológica Terapia farmacológica LOD/ECC = Lesiones en órganos diana / Enfermedad cardiovascular clínica FR = Factores de riesgo cardiovascular Terapia farmacológica (hasta 12 meses) Terapia farmacológica

3 DM = Diabetes mellitus * La modificación de hábitos, del estilo de vida, debe ser una terapia añadida para todos los pacientes en los que se inicia un tratamiento farmacológico * En pacientes con múltiples factores de riesgo, debe considerarse el tratamiento farmacológico como terapia inicial junto con las modificaciones del estilo de vida. TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO El objetivo primario del tratamiento de los pacientes hipertensos es lograr la máxima reducción de morbilidad y mortalidad cardiovascular por los medios menos invasivos posibles. En opinión de los expertos, se deben combatir todos los factores de riesgo reversibles identificados tanto para la prevención como para el tratamiento no farmacológico de la HTA. Este grupo de medidas es lo que se ha dado en llamar la modificación en el estilo de vida y se han demostrado eficaces para disminuir la tensión arterial y reducir otros factores de riesgo cardiovascular con un coste reducido y un mínimo riesgo. En todo paciente hipertenso, y más si padece de otros factores de riesgo como dislipemia o diabetes mellitus, deberían aconsejarse estas medidas para modificar el estilo de vida, ya que pueden controlar por sí solas la HTA y reducir el número y dosificación de medicación antihipertensiva necesaria para un buen control de la tensión arterial. Las modificaciones en el estilo de vida para la prevención y el control del hipertensión arterial se muestran en la Tabla 4. TABLA 4. MODIFICACIONES DEL ESTILO DE VIDA PARA LA PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA HTA - Perder peso si existe sobrepeso (conseguir IMC < 27 ) - Limitar el consumo de alcohol a no más de 30 ml de etanol al día (15 ml de etanol al día en caso de mujeres y personas de peso ligero. Equivaldría a la ingesta de 720 ml de cerveza/ día o 300 ml de vino /día o 60 ml de licor / día). - Aumentar la actividad física aeróbica (35-45 minutos la mayoría de los días de la semana, 5-7 días/ semana - Reducir el consumo de sodio a no más de 2,4 g de sodio ó 6g de cloruro sódico al día - Mantener un consumo adecuado de potasio en la dieta ( 90 mmol al día ) - Mantener un consumo adecuado de calcio y magnesio para la salud en general - Dejar de fumar - Reducir la ingestión de grasas saturadas y colesterol IMC = Indice de Masa Corporal TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO La decisión de iniciar tratamiento farmacológico requiere la consideración de varios factores: grado de hipertensión, presencia de LOD y presencia de enfermedades cardiovasculares y otros factores de riesgo (tablas 2 y 3). La disminución de la tensión arterial con fármacos disminuye de forma clara la morbilidad y mortalidad por causas cardiovasculares. En diversos estudios clínicos se ha demostrado que el tratamiento protege de forma eficaz frente a los accidentes cerebrales vasculares, la insuficiencia cardíaca, los eventos coronarios, las enfermedades renales y frente a todas las causas de mortalidad, sin distinción de sexo, edad, raza, nivel de tensión arterial o estado socioeconómico en enfermos de todos los países. Actualmente existen en le mercado infinidad de fármacos solos o en combinación - destinados a tratar la hipertensión y aparecen otros nuevos continuamente. Los profesionales de la salud debemos conocer las indicaciones de cada grupo de fármacos ya existentes y ser críticos con los nuevos, basándonos en directrices de grupos de estudio sobre la HTA (como el JNC VI) o en estudios clínicos aleatorios. En general, consideraremos seis grupos terapéuticos: Diuréticos : los que se emplean con mayor frecuencia son las tiazidas, que provocan diuresis del sodio y di s- minución de volumen. Son los fármacos de elección, junto con los betabloqueantes, en el inicio del tratamiento y se ha demostrado que reducen la morbilidad y la mortalidad en estudios a largo plazo. Sin embargo, sus efectos metabólicos adversos (hipopotasemia, hiperuricemia, intolerancia a hidratos de carbono e hiperlipidemia,

4 hacen que se este produciendo una progresiva resistencia a su uso. También se utilizan los diuréticos ahorradores de potasio (espironolactona, triamtereno, amilorida), solos o en combinación con las tiazidas. Los diuréticos de asa también se han utilizado, pero tienen menos utilidad práctica debido a su corta duración de acción, aunque un fármaco de reciente aparición, la torasemida, presenta menos alteraciones metabólicas y una buena tolerancia. Antiadrenérgicos : los que actúan a nivel central ( clonidina, metildopa, guanabenz, guanfacina ), los bloqueantes ganglionares (trimetafan) y posganglionares (guanetidina ) se utilizan poco en la práctica 1. Sólo la metildopa puede ser útil en el embarazo. - Los bloqueadores alfa-adrenérgicos (fentolamina, fenoxibenzamina, prazosina, terazosina, doxazosina, etc) bloquean la acción de la noradrenalina a nivel de los receptores alfa 2 ( presinápticos ) y/o alfa 1 (postsinápticos). Los tres últimos sólo bloquean los receptores alfa 1, sin producir tolerancia y pueden mejorar el perfil lipídico. - Los bloqueadores beta-adrenérgicos bloquean la acción simpática sobre el corazón y reducen el gasto cardíaco y la tensión arterial. Son especialmente útiles cuando se combinan con los diuréticos y con los relajantes del músculo liso vascular. Los hay cardioselectivos (bloqueantes beta 1: metropolol, atenolol) y no cardioselectivos (bloqueantes beta 1 y beta 2: propanolol, timolol). - Los bloqueadores alfa/beta adrenérgicos (labetalol, carvedilol) disminuyen la tensión arterial reduciendo el gasto cardíaco y la resistencia vascular, pero producen síntomas sexuales y disfunción sexual crónica. Vasodilatadores: comprenden hidralazina, minoxidil, diazóxido y nitroprusiato. Se utilizan poco en el tratamiento de la HTA esencial y se suelen reservar en vía intravenosa para el tratamiento de las emergencias hipertensivas. Antagonistas del calcio: modifican la entrada de calcio a las células e impiden la unión a los lugares específicos de la subunidad alfa 1 de los canales de calcio tipo L dependientes de voltaje. Son ampliamente usados y presentan un buen perfil de eficacia/tolerancia. Existen dos grupos: no dihidropiridinas (diltiazem, verapamilo ) y dihidropiridinas (amlodipino, felodipino, nicardipino, etc). La única precaución a tomar es con el nifedipino de liberación rápida, que ha producido isquemia cardíaca y puede aumentar la mortalidad por causas coronarias. Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA): actúan inhibiendo la enzima que convierte la angiotensina I en angiotensina II. Son especialmente valiosos en la HTA renal y vasculorrenal. No se deben utilizar en caso de estenosis bilateral de la arteria renal. Proporcionan efectos beneficiosos sobre gran cantidad de procesos relacionados con la HTA, como la insuficiencia cardíaca y la nefropatía. Su principal efecto secundario es la tos seca (1-5 %). Deben evitarse en el embarazo y en mujeres con posibilidad de gestación. Son representantes de este grupo captoprilo, enalaprilo, linisoprilo, quinaprilo, entre otros. Antagonistas de los receptores de angiotensina (ARA-II): su mecanismo de acción consiste en el bloqueo de la unión de la angiotensina II a su receptor específico AT 1. Su principal ventaja es que no producen tos. Todavía no existen estudios a largo plazo que demuestren su eficacia, aunque es probable que produzcan los mismos efectos beneficiosos que los IECAs. Entre ellos están losartán, valsartán, irbesartán. En la Tabla 5 se recogen las indicaciones aceptadas por el JNC VI de los diversos fármacos antihipertensivos en las distintas situaciones clínicas, así como sus posibles efectos desfavorables. TABLA 5. CONSIDERACIONES ACERCA DE LA TERAPIA FARMACOLÓGICA ANTIHIPERTENSIVA IN- DIVIDUALIZADA INDICACIONES TERAPIA FARMACOLÓGICA INDICACIONES OBLIGATORIAS A MENOS QUE SEA CONTRAINDICADO 1 De hecho, la mayoría no está disponible comercialmente en España.

5 Diabetes Mellitus tipo 1 con proteinuria Insuficiencia cardíaca Hipertensión sistólica aislada ( en ancianos ) Infarto de miocardio Angina IECA IECA, diuréticos Diuréticos ( preferencia ), AC ( DHP de larga acción Betabloqueantes ( no ISA ), IECA PUEDEN TENER EFECTOS FAVORABLES EN SITUACIONES COPATOLÓGICAS Betabloqueantes, AC Taquicardia y fibrilación auricular Betabloquenates, AC ( no DHP ) HTA inducida por ciclosporina Diabetes mellitus ( tipos 1 y 2 ) con proteinuria Diabetes mellitus ( tipo 2 ) Dislipemia AC IECA ( preferencia ), AC Diuréticos a dosis bajas Alfabloqueantes Temblor esencial Betabloqueantes ( no CS ) Insuficiencia cardíaca Hipertiroidismo Carvedilol, losartán Betabloqueantes Migraña Betabloquenates ( no CS ), AC ( no DHP ) Infarto de miocardio Osteoporosis HTA preoperatoria Insuficiencia renal Diltiazem, verapamil Diuréticos tiazídicos Betabloqueantes ( precaución en la HTA renovascular ) IECA PUEDEN TENER EFECTOS DESFAVORABLES EN SITUACIONES COPATOLÓGICAS Broncoespasmo Betabloqueantes (c) Depresión Diabetes mellitus ( tipos 1 y 2 ) Dislipemia Gota Bloqueo cardíaco Insuficiencia cardíaca Enfermedad hepática Enfermedad vascular periférica Embarazo Insuficiencia renal Enfermedad renovascular Betabloqueantes, alfa agonistas centrales Betabloqueantes, diuréticos a dosis altas Betabloqueantes ( no ISA ), diuréticos a dosis altas Diuréticos Betabloqueantes (c), AC (no DHP) (c) Betabloqueantes (excepto carvedilol), AC (excepto amlodipino y felodipino). Labetalol Betabloqueantes IECA = Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina AC = antagonistas del calcio DHP = Dihidropiridinas ISA = Actividad Simpaticomimética Intrínseca CS = cardioselectivo (c) = contraindicado IECA(c), Inhibidores de receptores ARA I(c). Diuréticos ahorradores de potasio IECA, Inhibidores de los receptores ARA II ALGORITMO PARA EL TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN INICIAR MODIFICACIÓN HÁBITOS DE VIDA SI TA > 140/ 90 mm Hg ELECCIÓN DE FÁRMACOS DE INICIO - HTA NO COMPLICADA: Diuréticos, Betabloqueantes - INDICACIONES ESPECIFICAS Diabetes mellitus (con proteinuria): IECA Insuficiencia cardiaca: IECA / Diuréticos HTA sistólica aislada (ancianos): Diuréticos, Dihidropiridinas de acción prolongada. Infarto agudo de miocardio: Betabloqueantes (no ASI), IECA (si disfunción diastólica) Iniciar un fármaco con dosis baja. Puede ser necesarias combinaciones de fármacos a dosis bajas SI NO SE CONSIGUE EL OBJETIVO (TA < 149/90)

6 A) Sin respuesta o aparición de efectos secundarios importantes: Sustituir por otro fármaco de distinta clase B) Respuesta inadecuada, pero fármaco bien tolerado: Añadir un segundo fármaco de distinta clase SI NO SE CONSIGUE EL OBJETIVO C) Añadir un 3º e incluso un 4º fármaco de otras clases D) Consultar especialista en HTA CONCLUSIONES 1.- La HTA es una de las enfermedades con mayor prevalencia en el mundo desarrollado y se prevé un aumento en su incidencia. La prevención y tratamiento de la HTA y de las LOD continúan siendo retos importantes para la salud pública. 2.- El conocimiento, tratamiento e índices de control de la HTA han aumentado en las últimas tres décadas, aunque estos índices han dejado aumentar recientemente, lo que debe alertarnos acerca de un posible incremento de la incidencia en un futuro no muy lejano 3.- Modificar el estilo de vida de la población puede tener un gran efecto protector contra la HTA y las enfermedades cardiovasculares, y debe constituir el primer escalón terapéutico, independientemente de la necesidad de tratamiento farmacológico 4.- Disminuir los niveles de tensión arterial reduce la muerte por accidente cerebral vascular, eventos coronarios e insuficiencia cardíaca; retrasa la progresión de enfermedades renales y reduce todas las causas de mortalidad. 5.- Debería elegirse un diurético y/o un betabloqueante como terapia inicial a menos que existan indicaciones imperativas o específicas para otros fármacos. 6.- Los IECAs tienen efectos protectores renales adicionales sobre otros fármacos antihipertensivos. 7.- Los pacientes con diabetes deberían tratarse hasta conseguir una tensión arterial igual o menor a 130/85 mm Hg. 8.- La detección, seguimiento y control de la HTA son tarea fundamental de los profesionales de la Atención Primaria, que deben conocer el arsenal terapéutico disponible para su tratamiento. REFERENCIAS 1.- Sexto informe del Joint National Committee para la prevención, detección, evaluación y tratamiento de la Hipertensión Arterial. Arch Intern Med 1997; 157; Es la base de las recomendaciones en cuanto a detección, prevención y tratamiento de la HTA. Riguroso y basado en todos los estudios recientes sobre HTA World Health Organization International Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension. Una guía parecida a la anterior; comparten muchos puntos pero difieren en otros. Es de menor impacto que el JNC VI. 3.- Reverte Cejudo D, Moreno Palomares JJ, Ferreira Pasos EM. Hipertensión arterial: actualización de su tratamiento. Información Terapéutica del Sistema Nacional de Salud 1998; 22(4). Interesantísima revisión, donde se realiza un repaso a prácticamente todo el arsenal terapéutico existente, con referencias a costes, ya indicaaciones de uso en patologías especí ficas y grupos concretos. 4.- Gifford RW. Antihypertensive therapy. Med Clin North Amer 1997; 6: En la misma tónica que los anteriores, un buen repaso al tratamiento antihipertensivo, no sólo en cuanto a la hipertensión esencial, sino también con respecto al tratamiento de la HTA secundaria. 5.- WHO - ISH Guideleness for management of Hypertension. Journal of Hypertension 1999; 17(2):