Dr. Rodrigo Orozco B.

Transcripción

1 Dr. Rodrigo Orozco B.

2 Enfermedad renal crónica y enfermedad cardiovascular Se observa que la hipertrofia del corazón se relaciona al avance de la enfermedad en los riñones Richard Bright, 1836 ( ) Guy s Hospital Londres

3 Enfermedad renal crónica y riesgo cardiovascular La prevención de la enfermedad cardiovascular en los pacientes con una enfermedad renal crónica no debe comenzar cuando llegan a la insuficiencia renal crónica terminal esta debe comenzar al inicio de la enfermedad renal, antes de que se produzca el daño funcional y estructural. NKF Task Force on Cardiovascular Disease in Chronic Renal Disease 1998

4 Enfermedad renal crónica y riesgo cardiovascular Foley RN, et al. Am J Kidney Dis. 1998; 32(suppl 3):S112-S119..

5 Clasificación actual de la enfermedad renal crónica

6 Función renal y mortalidad CV Matsushita K et al. CKD Consortium. Lancet 2010.

7 Albuminuria y mortalidad CV Matsushita K et al. CKD Consortium. Lancet 2010.

8 Clasificación de la enfermedad renal crónica y mortalidad CV

9 Wen CP et al. Lancet 2008 y Hemmelgarn BR et al. BMC Nephrol Expectativa de vida según grado de falla renal

10 Wen CP et al. Lancet 2008 y Hemmelgarn BR et al. BMC Nephrol Expectativa de vida según grado de albuminuria

11 Turin TC, Tonelli M et al. AJKD 2013 and NDT Causas de mortalidad según etapa de la enfermedad renal crónica

12 Turin TC, Tonelli M et al. AJKD 2013 and NDT Menor expectativa de vida de causa CV según grado de falla renal

13 Turin TC, Tonelli M et al. AJKD 2013 and NDT Menor expectativa de vida de causa CV según nivel de albuminuria

14 Percentage of patients Los pacientes que llegan a diálisis son sobrevivientes pacientes seguidos 66 meses (without proteinuria) (with proteinuria) 1.1 CKD Stage Diálisis Muerte Keith DS. Arch Int Med 2004

15 Factores de riesgo CV en la enfermedad renal crónica

16 Son iguales? Hipertenso y diabético Hipertenso y diabético

17 Son iguales? Hipertenso y diabético Hipertenso y diabético Enfermedad ósea Anemia Sobrecarga de volumen Toxinas urémicas Inflamación crónica Exposición a circuito extracorpóreo

18

19

20 Enfermedad vascular en enfermedad renal crónica Aterosclerosis Calcificación de la media Miocardiopatia IAM, AVE Rigidez arterial HVI AVE Insuficiencia cardíaca Muerte súbita cardiaca

21 Dislipidemia en enfermedad renal Colesterol LDL Triglicéridos HDL Sd. nefrótico Normal Enfermedad renal crónica sin proteinuria significativa Normal o Hemodiálisis Normal o Peritoneodiálisis Massy ZA, De Zeeuw D. Kidney Int. 2013

22 Speer T, Zewinger S, Fliser D. Nephrol Dial Transplant 2013.

23 Miocardiopatía urémica Engrosamiento pared Dilatación corazón Fibrosis miocárdica Calcificaciones

24 Rigidez arterial en enfermedad renal crónica Edwards et al. Heart 2008.

25 Chue et al. Heart 2010

26 Chue et al. Heart 2010

27 LV mass Index (g/m 2 ) Masa ventricular izquierda en enfermedad renal crónica Controls CKD 2 CKD 3 Edwards et al. Heart 2008.

28 Geometría del VI según grado de enfermedad renal crónica Meyeon Park et al. JASN 2012

29 Muerte súbita y enfermedad renal crónica Pun PH. Kidney Int. 2009

30 Intervenciones en el estilo de vida para prevenir la enfermedad cardiovascular Cese del tabaco Restricción sodio en la dieta: 2 gramos de sodio al día ( 5 gr de sal) Restricción proteica: Se recomienda ingesta < 1.3 gr/kg peso Se baja a 0.8 gr/kg peso si la VFGe es < 30 ml/min. Mantener un peso normal: IMC: kg/m2 Actividad física regular Gansevoort RT et al. Lancet 2013

31 Actividad física y mortalidad en trasplantados renales Zelle DM et al. Clin J Am Soc Nephrol 2011.

32 Intervenciones farmacológicas para prevenir la enfermedad cardiovascular Factores de riesgo CV tradicionales Factores de riesgo CV relacionados a la ERC Reducción de la presión arterial Inhibición del sistema RAA Control glicémico Control lipídico Terapia anti plaquetaria Control de la hemoglobina Reducción de la fosfemia Suplementación con vitamina D Reducir uricemia Gansevoort RT et al. Lancet 2013

33 Hipertensión arterial y enfermedad renal crónica El tratamiento y control de la hipertensión arterial son fundamentales tanto en la progresión de la enfermedad renal como en la protección CV. Se prefiere como 1 línea a los inhibidores del sistema renina angiotensina aldosterona. La mayoría de los pacientes requiere del uso de diuréticos. Objetivos de presión arterial: PA < 140/90 mm Hg PA < 130/80 mm Hg en caso de albuminuria Gansevoort RT et al. Lancet 2013

34

35 Enfermedad renal crónica: bloqueo del sistema renina-angiotensina-aldosterona El bloqueo del SRAA es clave en ERC, para frenar su progresión y reducir los eventos CV. Los IECA y bloqueadores del receptor de angiotensina son claves. La combinación de ambos es riesgosa. Un grupo de pacientes con ERC progresiva, puede beneficiarse de la suspensión de este bloqueo. Rol de los inhibidores de renina? La espironolactona es una alternativa atractiva.

36 Change in LV mass (g) Estudio CRIB 2 10 LV mass LV mass Index Change in LV mass index (g/m 2 ) Placebo Spironolactone Edwards et al JACC 2009

37 Abordaje metodológico clásico entre LDL y riesgo CV Massy ZA, De Zeeuw D. Kidney Int

38 Eventos ateroscleróticos mayores según estadio de ERC, en el estudio SHARP

39 Reducción en la tasa de eventos CV mayores en pacientes con ERC Massy ZA, De Zeeuw D. Kidney Int

40 Recomendaciones de manejo de la dislipidemia en ERC En etapas de ERC 2-4, se sugiere reducir el LDL a < 70 mg/dl, con estatinas y/o ezetimibe, como en pacientes con enfermedad CV establecida. En etapas de ERC del 1-4, se propone iniciar terapia hipolipemiante en caso de enfermedad CV preexistente, múltiples factores de riesgo o alto riesgo CV y LDL > 70 mg/dl. Se sugiere mantener la terapia con estatinas en aquellos pacientes que progresen a ERC etapas 1 a 5 (diálisis). No se recomienda utilizar estas terapias en: Pacientes en etapa 5, que no las usaban previamente Pacientes desnutridos y/o con inflamación significativa Massy ZA, De Zeeuw D. Kidney Int

41 Efectos de la terapia anti-plaquetaria en pacientes con ERC Meta-análisis: 9 estudios de SCA o PTCA (n = 9.969) 31 estudios de pacientes con enf. CV estable o en riesgo (n = ) Resultados: En SCA: Inhibidores IIb/IIIa o clopidogrel no tiene efecto en la mortalidad global o CV ni IAM. Si aumentan el riesgo de eventos hemorrágicos serios. En enf. CV estable o en riesgo: el uso de agentes antiplaquetarios reduce el riesgo de IAM, pero tiene efectos no claros en la mortalidad y aumenta el riesgo de episodios hemorrágicos menores. Palmer SC, Strippoli GFM et al. Ann Int Med 2012.

42 Uso de warfarina en pacientes con fibrilación auricular y ERC etapa 5 Chan KE et al. J Am Soc Nephrol 2009.

43 Hiperfosfemia y riesgo CV

44 Diagnóstico y tratamiento de la enfermedad cardiovascular en ERC La enfermedad cardiovascular en pacientes con ERC presenta dificultades diagnósticas y terapéuticas demostradas: Clínicas: ej. Enfermedad coronaria asintomática o con síntomas atípicos. Métodos diagnósticos: ej. Alteraciones ECG, troponinas Menor uso de la coronariografía. Menor uso de trombolisis. Menor uso de medidas de prevención secundaria. Gansevoort RT et al. Lancet 2013.

45 Medidas de prevención secundaria luego de un SCA sin SDST Fox CS et al. Circulation 2010.

46 Recomendaciones de prevención secundaria luego de un SCA sin SDST Fox CS et al. Circulation 2010.

47 Desafíos futuros y objetivos Falta de estudios de calidad en pacientes con ERC y riesgo CV: Entender las diferencias biológicas Respuesta terapéutica a las medidas preventivas No olvidar que a medida que la ERC progresa, la situación es más compleja y es por tanto difícil demostrar el beneficio de una intervención especifica dirigida a un factor de riesgo particular. El tratamiento preventivo debe ser iniciado en etapas iniciales de la ERC. En etapas más avanzadas de ERC, se debe implementar un abordaje multifactorial. Gansevoort RT et al. Lancet 2013.

48 Conclusiones Se ha demostrado la asociación entre la enfermedad renal crónica y la enfermedad cardiovascular, independiente de los factores de riesgo comunes. La ERC presenta mecanismos específicos y progresivos de daño vascular. La enfermedad cardiovascular en estos pacientes se encuentra aún sub diagnosticada y sub tratada. Este grupo debe ser visto como de alto riesgo CV y ser específicamente considerado en las guías de manejo. La intervención preventiva debe iniciarse en fases iniciales de ERC y en etapas más avanzadas el enfoque debe ser multifactorial.

49 Gracias por su atención