Hipertensión Arterial y Riesgo Cardiovascular en Insuficiencia Renal Crónica (IRC)

Transcripción

1 CURSO SUPERIOR DE MEDICINA INTERNA AMA Hipertensión Arterial y Riesgo Cardiovascular en Insuficiencia Renal Crónica (IRC) Dr Carlos Castellaro Médico nefrólogo Servicio de nefrología CEMIC

2 PROBLEMA; Paciente de 50 años con sobrepeso, dislipemia e HTA ( tratado con BC). Deterioro leve funcional renal ( creatinina plasmática 1,5) Proteinuria + (tira reactiva) CKD-EPI: 51 ml/min/1,73m2 MDRD: 50 ml/min/1,73 m2 Ingresa por guardia por crisis hipertensiva; ( cefalea + PA 180/110) HTA -SIN CONTROL DE LA HIPERTENSIÓN, PROGRESA LA NEFROPATÍA Y LA ENFERMEDAD CV. PREVALENCIA HTA = 86% 3612 pac con IRC E 3-4 CAUSAS DE INGRESO A TTO SUSTITUTIVO RENAL -SIN CONTROL DE LA NEFROPATÍA, EMPEORA EL MANEJO DE LA HTA Y LA ENFERMEDAD CV..

3 Prevalencia de HTA (%) HTA HTA E3 HTA E2 HTA E1 PA Normal PA Optima Melanie K. Haroun et al. JASN 2003;14: IRC Zheng Y, et al Chin Med J 2013;126:

4 Qué significa tener ERC y/o IRC? SIN MAYORES COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES REDUCCIÒN SIGNIFICATIVA DEL NÙMERO DE NEFRONAS PA = VM x RP Complicaciones CV Estadio 1 Estadio 2 Estadio 3 Estadio 4 Estadio 5 Daño Renal y Función Renal Normal o Daño Renal y Leve Función Renal Moderada Función Renal Severa Función Renal Falla Renal Avanzada FGe Tratamiento Sustitutivo Años: ? Síndrome urémico National Kidney Foundation, 2002

5 (J Am Coll Cardiol 2008;52: ) I- AGUDA III- AGUDA II- CRÒNICA IV- CRÒNICA

6 DAÑO RENAL CRÓNICO SINDROME CARDIORENAL TIPO 4 HTA REMODELADO Y DAÑO CARDÍACO MAYOR INCIDENCIA DE EVENTOS CARDIOVASCULARES

7 Con los datos evidenciados, considera el riesgo CV global de este paciente?. A. Bajo, ya que no hay evidencia de daño de organo blanco ni enfermedad CV documentada B. Bajo, porque el daño renal condiciona daño renal progresivo y no daño CV C. Alto, porque el daño renal es un factor de riesgo independiente de daño CV D. Ni alto, ni bajo. El daño CV es condicionado por los factores de RCV tradicionales Contador de contestacio nes 0% 0% 0% 0% A. B. C. D. 30

8 Kidney Disease as a Risk Factor for Development of Cardiovascular Disease by Mark J. Sarnak, Andrew S. Levey, Anton C. Schoolwerth, Josef Coresh, Bruce Culleton, L. Lee Hamm, Peter A. McCullough, Bertram L. Kasiske, Ellie Kelepouris, Michael J. Klag, Patrick Parfrey, Marc Pfeffer, Leopoldo Raij, David J. Spinosa, and Peter W. Wilson Mortalidad cardiovascular por arritmias, miocardiopatías, paro cardíaco, IAM, enfermedad aterosclerótica y edema de pulmón en la población general (GP), comparados con pacientes en Insuficiencia renal en diálisis o trasplantados Circulation Volume 108(17): October 28, 2003

9 Gansevoort et al. Lancet 2013

10 Porcentaje de Pacientes Pacientes IRC son Más Propensos a Morir que a Progresar al TSR 5 Años de Seguimiento 100% 90% 14.9% 16.2% 10.3% 6.6% 80% 27.8% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 74.8% 10.2% FG ml/min, no prot IRC = Insuficiencia Renal Crónica TRS = Terapia Sustitutiva Renal FG = Filtrado Glomerular 63.3% 19.5% FG ml/min, + prot 1.0% 64.2% 24.3% FG ml/min 1.2% 19.9% 45.7% FG ml/min Desenrolados Sin Eventos TSR Muerte Keith D, et al. Arch Int Med 2004;164:

11 Que pasa en Argentina con los pacientes en dialisis?

12 Guías de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial Normal Limítrofe HTA G1 HTA G2 PAS hasta 129 y PAD hasta 84 mmhg PAS o PAD mmhg PAS o PAD mmhg PAS > 160 o PAD > 100 mmhg Sin otros FR Riesgo Promedio Riesgo Promedio Bajo Riesgo agregado Moderado o Alto Riesgo agregado 1 2 FR Bajo Riesgo agregado Bajo Riesgo agregado Moderado Riesgo agregado Moderado o Alto Riesgo agregado 3 o más FR SM, DOB o DM Moderado Riesgo agregado Alto Riesgo agregado Alto Riesgo agregado Alto o Muy Alto Riesgo agregado Enfermedad CV o Renal Muy Alto Riesgo agregado Muy Alto Riesgo agregado Muy Alto Riesgo agregado Muy Alto Riesgo agregado Para el Diagnostico, Estudio, Tratamiento y Seguimiento de la Hipertensión Arterial. Setiembre de 2011

13 Cual cree que sería el mecanismo de daño CV de este paciente?. 1. La HTA producida por el daño renal lesiona el aparato CV 2. El daño renal condiciona mayor rigidez arterial, mayor presión arterial y por ende mas daño CV 3. El daño renal produce alteraciones de la pared vascular y del cardiomiocito a traves de un proceso proinflamatorio, que condcionan mayor riesgo CV 4. Todas son correctas Contador de contestaciones 0% 0% 0% 0%

14 SINDROME CARDIORENAL TIPO 4 IRC E 1-2 FRCV: -TBQ -HTA -DLP -DBT REMODELADO CARDÍACO RIESGO ISQUÉMICO HVI DISFUNCIÓN DIASTÓLICA HIPOPERFUSIÓN CORONARIA INFLAMACIÓN IRC E 3-4 IRC E 5 ANEMIA INFLAMACIÓN STRESS OXIDATIVO TOXINAS URÉMICA Ca x P HTA AUMENTO DE LA POSTCARGA HVI RIGIDEZ, AUMENTO DE LA PP HIPOPERFUSIÓN CORONARIA ISQUEMIA SUBENDOCÁRDICA FIBROSIS E INESTABILIDAD MIOCÁRDICA ELEVADA MORBIMORTALIDAD CV

15 Veamoslo con mas profundidad

16 Mecanismos de Daño Cardiovascular de la Nefropatía Crónica ENFERMEDAD RENAL CRONICA Acciones miocárdicas directas Estrés oxidativo MPO, LDLox,AOPP, ROS, Angio II, Aldo Inflamación IL-6, PCR, TNF-, PTX3 #, stweak* Toxinas urémicas ADMA, p-cresilsulfato Dislipidemia Apo C III, TG, HDL, apo A I SRAA Angio II, Aldosterna Metabolismo fosfocálcico FGF-23, PTH, Vit D Estrés oxidativo MPO, LDLox, AOPP,ROS Sobrecarga de Vol y PA Balance SNPS/SNS Activación de SRAA Calcificación vascular CaxPO 4, PTH, FGF-23, Klotho, Vit D Hipertrofia de la CML Activación SNS-SRAA, Aldo, Angio II Depósito Cross linking Colageno Aldo, AGEs, TGF 1, Relación MMP/TIMP, Angio II Disfunción endotelial Hipertrofia miocítica y fibrosis interticial Grosor de la media, calcificación y fibrosis ATEROSCLEROSIS ARTERIOSCLEROSIS Enfermedad coronaria Enfermedad Cerebrovascular Enfermedad vascular periférica Infarto Miocardio Arritmia IC Rigidez arterial, PP, masa y fibrosis de VI, enf. pequeños vasos cerebrales, cardiacos y renales Moody WE, et al. Heart 2013;99:

17 Cambio en la transmisión de las ondas de presión en la IRC Diástole Sístole Sístole Arterias elásticas: VOP normal (8 m/sec) (1) Mantenimiento de la PAD (2) flujo coronario Arterias rígidas: Alta VOP (12 m/sec) (1) Exagerada caída de la PAD (2) Exagerado aumento de la PAS aórtica: 45% de los pacientes con IRC, desarrollan IC Compromiso de la perfusión coronaria Aumento de postcarga y del consumo de O 2 miocárdico Isquemia subendocárdica Hipertrofia VI Adapted by S. Franklin from P. Klassen

18 MUERTE SÙBITA COMO PRIMERA CAUSA DE MUERTE CV EN IRC Pun P.H. Kidney International (2009) 76,

19 Dada la importancia de la salud renal en el riesgo CV, como y a quienes evaluaría dicha salud renal?. A. No la evaluaría, dado que si el paciente no tiene HTA, la función renal es irrelevante B. Evaluaría función renal con la metodología conocida y otros marcadores de daño renal asociados al riesgo CV ( ej; microalbuminuria) a todos los pacientes de riesgo (HTA, DBT, etc) C. La ecografía y la medición del tamaño renal por dicho método, son la única forma de evaluar la función renal D. No es necesario evaluar la función renal en hipertensos y diabéticos ya que esas enfermedades ya generan aumento del riesgo per se. 0% 0% 0% 0% A. B. C. D. Contador de contestaciones 30

20 TODAS LAS GUIAS SUGIEREN EVALUAR EL DAÑO RENAL EN PACIENTES DE RIESGO, PARTICULARMENTE DIABÉTICOS E HIPERTENSOS Como evaluar el daño renal? Función Renal: - Creatinina en suero - IFGe por fórmula MDRD (Modification Diet in Renal Disease), o CKD-EPI Lesión Renal: - Examen orina (proteínas, hematíes) - Cociente albúmina/creatinina (en muestra de orina aislada). A MAYOR DETERIORO FUNCIONAL A MAYOR PROTEINURIA MAYOR RIESGO CV Go, A. et al. N Engl J Med 2004;351: van der Velde M, et al J Am Soc Nephrol 20: , 2009

21 Cuales serían los objetivos terapeuticos en este paciente?. A. Controlar la PA B. Preservar la función renal ( nefroprotección) C. Corregir los factores de riesgo CV y renal de este paciente D. Todas son correctas Contador de contestaciones 0% 0% 0% 0% A. B. C. D. 30

22 Disminución del a progresión de la IRC: Que es lo que sabemos? Reducción de la PA Bloqueo SRAA Restricción proteica de la dieta Estatinas Corrección de la anemia TBQ off!! Vitamina D?

23 FG (ml/min/year) LA REDUCCIÓN DE LA PA PROTEGE AL RIÑON Meta Analysis: Disminuir la PAM resulta en disminución de la tasa de declinación del FG, tanto en Diabéticos como no Diabéticos. PAM (mmhg) r = 0.69; P < HTA no tratada /85 140/90-14 Parving HH, et al. Br Med J Moschio G, et al. N Engl J Med Viberti GC, et al. JAMA Bakris GL, et al. Kidney Int Klahr S, et al. N Eng J. Med Bakris GL. Hypertension Hebert L, et al. Kidney Int The GISEN Group. Lancet Lebovitz H, et al. Kidney Int Bakris GL, et al. Am J Kidney Dis. 2000;36(3):

24 144/97 128/84 10 PACIENTES DBT INSULINO REQUIRIENTES MENORES DE 41 AÑOS SEGUIMIENTO PRE-TRATAMIENTO (29 MESES) 977 Mcg/min TRATAMIENTO CON METROPROLOL, HYDRALAZINA Y FUROSEMIDA (39 MESES) 433 Mcg/min

25 Objetivo de PA y Tratamiento recomendado en IRC Guía Objetivo de PA en ERC sin proteinuria Objetivo de PA en ERC con proteinuria Drogas recomendadas como primera opción KDIGO <140/<90 mmhg <130/<80 mmhg IECA o ARA II NICE <140/<90 mmhg <130/<80 mmhg IECA o ARA II ESC/ESH <140 mmhg <130 mmhg IECA o ARA II CHEP <140/<90 mmhg <140/<90 mmhg IECA; ARA II si no hay tolerancia a IECA USA JNC8 <140/<90 mmhg <140/<90 mmhg IECA o ARA II ASH/ISH <140/<90 mmhg <140/<90 mmhg IECA o ARA II ISHIB <130/<80 mmhg <130/<80 mmhg Diuréticos o AC Proteinuria definido por 1 dipstic, o > 500 mg proteína/24 h, o >200 mg albúmina/24 h, o el equivalente a estos valores en muestras aisladas (relación albúmina/creatinina) CHEP: Canadian Hypertension Education Program; ISHIB: International Society of Hypertension in Black; NICE: National Institute for Health and Care Excellence Townsend RR & Taler SJ, Nat. Rev. Nephrol 2015; 11:

26 Progresión de la ERC Desarrollo de ERC primaria Lesión renal HTA - Diabetes Progresión de la ER Proteinuria - inflamación renal - fibrosis tubulointersticial - atrofia tubular - glomerulosclerosis SRAA ERC Avanzada Reducir la PA mmhg Reducir la proteinuria

27 control Enalapril 10 mg

28 Retardo de la Progresión de la ERC El tratamiento antihipertensivo que controla la hipertensión sistémica pero que no reduce la presión hidraulica capilar glomerular, falla en la protección estructural del glomerulo de la injuria 2 B.M. Brenner Reducir la presión intraglomerular; es la principal estrategia Arteriola Aferente Bloqueo de Ang II Pr Pgl G Dilatación de AE Contracción de AE Arteriola Arteriola Eferente Eferente Proteinuria Proteinuria

29 Objetivo de PA y Tratamiento recomendado en IRC Guía Objetivo de PA en ERC sin proteinuria Objetivo de PA en ERC con proteinuria Drogas recomendadas como primera opción KDIGO <140/<90 mmhg <130/<80 mmhg IECA o ARA II NICE <140/<90 mmhg <130/<80 mmhg IECA o ARA II ESC/ESH <140 mmhg <130 mmhg IECA o ARA II CHEP <140/<90 mmhg <140/<90 mmhg IECA; ARA II si no hay tolerancia a IECA USA JNC8 <140/<90 mmhg <140/<90 mmhg IECA o ARA II ASH/ISH <140/<90 mmhg <140/<90 mmhg IECA o ARA II ISHIB <130/<80 mmhg <130/<80 mmhg Diuréticos o AC Proteinuria definido por 1 dipstic, o > 500 mg proteína/24 h, o >200 mg albúmina/24 h, o el equivalente a estos valores en muestras aisladas (relación albúmina/creatinina) CHEP: Canadian Hypertension Education Program; ISHIB: International Society of Hypertension in Black; NICE: National Institute for Health and Care Excellence Townsend RR & Taler SJ, Nat. Rev. Nephrol 2015; 11:

30 LO IMPORTANTE TRATAMIENTO EFECTIVO HACE LA DIFERENCIA Lee A Hebert et al. Kidney International (2001) 59,

31 FG (ml/min/ ) LO IMPORTANTE TRATAMIENTO TEMPRANO HACE LA DIFERENCIA 100 Sin tratamiento Tratamiento tardío Tratamiento temprano 10 0 FALLO RENAL Tiempo (años)

32 MUCHAS GRACIAS!!