Tratamiento Antihipertensivo en el Paciente con Diabetes tipo 2: Ultimas Evidencias

Transcripción

1 Tratamiento Antihipertensivo en el Paciente con Diabetes tipo 2: Ultimas Evidencias Antonio Coca Director del Instituto de Medicina y Dermatología Jefe del Servicio de Medicina Interna. Unidad de Hipertensión Hospital Clínico (IDIBAPS). Universidad de Barcelona I Reunión de Diabetes y Obesidad Palma de Mallorca, 3 de Febrero de 2007

2 Historia Natural de la Enfermedad Vascular Hipertensiva en Diabetes tipo 2 Arteriosclerosis Remodelado vascular Hipertensión Diabetes Dislipemia Obesidad Genes Estilo de vida HVI > Grosor IM Infartos lacunares Microalbuminuria HT-DM HT-DM IAM, Angina Ictus Insuficiencia cardiaca Insuficiencia Renal Arteriopatía a Periférica rica HT-DM HT-DM Objetivo terapéutico: Interrumpir la progresión de la enfermedad vascular Episodios reincidentes no mortales HT-DM IR terminal Dialisis Demencia Muerte

3 Asociación de Presión Sistólica y Muerte Cardiovascular en Diabetes Tipo 2 Mortalidad cardiovascular (tasa tasa/ sujetos-año año) No diabetes Diabetes tipo 2 < Presión Arterial Sistólica (mm Hg) Stamler et al. Diabetes Care 1993; 16:

4 Alto Riesgo de Complicaciones Cardiovasculares en la Diabetes Tipo 2 Incidencia de episodios cardiovasculares a los 7 años (%) No diabetes Diabetes tipo 2 0 -IM +IM -IM +IM -IM +IM -IM +IM -IM +IM -IM +IM Infarto Miocardio Ictus Muerte Cardiovascular - IM = No infarto previo + IM = Infarto previo Haffner et al. N Engl J Med 1998; 339:

5 Estratificación del Riesgo Vascular para Establecer el Pronóstico Normal PAS ó PAD Normal alta PAS ó PAD Grado 1 PAS ó PAD Grado 2 PAS ó PAD Grado 3 PAS 180 ó PAD 110 Sin FRC adicionales Riesgo de Referencia Riesgo de Referencia Riesgo Bajo Adicional Riesgo Moderado Riesgo Alto 1 ó 2 FRC adicionales Riesgo Bajo Adicional Riesgo Bajo Adicional Riesgo Moderado Riesgo Moderado Riesgo Muy Alto 3 ó más s FRC, ó Diabetes o LOD Riesgo Moderado Riesgo Alto Riesgo Alto Riesgo Alto Riesgo Muy Alto Procesos Clínicos Asociados (PCA) Riesgo Alto Riesgo Muy Alto Riesgo Muy Alto Riesgo Muy Alto Riesgo Muy Alto Riesgo absoluto adicional de padecer complicaciones vasculares en 10 años: Framingham < 15% 15-20% 20-30% > 30% SCORE < 4% 4 5% 5-8% > 8% ESH/ESC Guidelines.. J Hypertens 2003; 21:

6 Descenso de Presión y Reducción Global del Riesgo Cardiovascular Normal PAS ó PAD Normal alta PAS ó PAD Grado 1 PAS ó PAD Grado 2 PAS ó PAD Grado 3 PAS 180 ó PAD 110 Sin FRC adicionales 1 ó 2 FRC adicionales 3 ó más s FRC, ó Diabetes o LOD Procesos Clínicos Asociados (PCA) PA 138/86 PA 156/98 Riesgo absoluto adicional de padecer complicaciones vasculares en 10 años: Framingham < 15% 15-20% 20-30% > 30% SCORE < 4% 4 5% 5-8% > 8% Coca A. Cardiovasc Risk Factors 2004; 13:

7 Descenso de Presión y Reducción Global del Riesgo Cardiovascular Normal PAS ó PAD Normal alta PAS ó PAD Grado 1 PAS ó PAD Grado 2 PAS ó PAD Grado 3 PAS 180 ó PAD 110 Sin FRC adicionales PA 128/78 1 ó 2 FRC adicionales 3 ó más s FRC, ó Diabetes o LOD PA 128/78 PA 138/86 PA 156/98 Procesos Clínicos Asociados (PCA) Riesgo absoluto adicional de padecer complicaciones vasculares en 10 años: Framingham < 15% 15-20% 20-30% > 30% SCORE < 4% 4 5% 5-8% > 8% Coca A. Cardiovasc Risk Factors 2004; 13:

8 Riesgo Cardiovascular en Hipertensos Tratados en España Estudio DICOPRES hipertensos (>18 años) atendidos por Médicos de Primaria (93%) y Especialistas (7%) Estudio Controlproject hipertensos tratados y no controlados en Atención Primaria Muy alto 32 % Bajo 15 % Moderado 25 % Muy alto 35 % Bajo 6 % Moderado 30 % Alto 28 % Alto 29 % Coca A, et al. Hipertensión 2006 ; 23 (Suppl( 1): 148 Marquez-Contreras et al. Med Clin (Barc)) 2007; 128: 86-91

9 Riesgo CV Residual en Hipertensos Tratados no Controlados en España Estudio Controlproject Factores Riesgo Cardiovascular Dislipemia Tabaquismo Edad > 55 (v); > 65 (m) Obesidad Abdominal Diabetes tipo 2 Lesión de Organo Diana Enfermedad Cardiovascular clínica 96% 53 % 24 % 66 % 54 % 40 % 34 % 40 % Marquez-Contreras et al. Med Clin (Barc)) 2007; 128: 86-91

10 El control estricto de presión es el primer objetivo del tratamiento antihipertensivo HVI > Grosor IM Infartos lacunares Microalbuminuria IAM, Angina Ictus Insuficiencia cardiaca Insuficiencia Renal Arteriopatía Periférica rica Episodios reincidentes no mortales Hipertensión Diabetes Dislipemia Obesidad Genes Estilo de vida IR terminal Dialisis Demencia Muerte

11 Estudio HOT Episodios mayores mortales y no mortales en los 1501 pacientes diabéticos aleatorizados 30 Reducción RR 51% Episodios/1000 pacientes/año p= 0, Cardiovasculares Reducción RR 66% p= 0, IAM AVC Muerte Cardiovasc n= 501 n= 501 n= 409 Hansson et al, Lancet 1998; 351:

12 Mortalidad Total, IAM y AVC en Hipertensos Diabéticos con CI: estudio INVEST % 60 4 Incidencia (%) DM2 Riesgo relativo n = 6400 de (28.3%) (seguimiento 2,7 años) 3 2 RR PAS media durante 2,7 años (mm Hg) Bakris et al. Hypertension 2004; 44:

13 Hasta qué cifras reducir la presión arterial con el tratamiento? Población general hipertensa PA > 140/90 mmhg En pacientes diabéticos o con enfermedad clínica PA > 130/80 mmhg JNC-VII Report.. JAMA 2003; 289: ESH/ESC Guidelines.. J Hypertens 2003; 21: Guia Española HTA. Hipertensión 2005; 22 (Suppl( 2): 1-841

14 Control de Presión en los Hipertensos Diabéticos en Tratamiento Antihipertensivo Estudio Controlpres 2003 (PA <130/85) 85,7% n= ,3% Estudio PRESCAP 2002 (PA <130/85) 86,8% n= ,2% Control No control Control No control Coca A. Hipertensión 2005; 22: Llisterri et al. Med Clin (Barc)) 2004; 122:

15 El control estricto de presión es el primer objetivo del tratamiento antihipertensivo Es posible detener o retrasar la progresión de la lesión silente de órganos diana con el tratamiento en el paciente diabético? HVI > Grosor IM Infartos lacunares Microalbuminuria IAM, Angina Ictus Insuficiencia cardiaca Insuficiencia Renal Arteriopatía Periférica rica Episodios reincidentes no mortales Hipertensión Diabetes Dislipemia Obesidad Genes Estilo de vida IR terminal Dialisis Demencia Muerte

16 Regresión de Microalbuminuria en el Estudio IRMA 2 Tasa de normalización a los 2 años de tratamiento p=0, % Placebo Irbesartan 150 Irbesartan 300 Parving et al. N Eng J Med 2001; 345:

17 Prevención del Deterioro del Metabolismo de la Glucosa en el Estudio STAR Pacientes con Sd Metabólico (240) - HTA - Obesidad central - Glu mg/dl Objetivo primario P<0.001 P < Objetivo primario Dosis bajas P<0.001 Dosis altas Aleatorizados a: - Tran/Ver /Ver-SR 2/180 ( 4/240 si PAS> 130) - Los/HCTZ 50/12.5 ( 100/25 si PAS> 130) Seguimiento: 1 año (52 semanas) Objetivo Primario: Prueba de Sobrecarga Oral a la Glucosa (2 h) glucemia 2h PSOG (mg/dl)/dl) (n=108) Trand/Verap Verap-SR Losartan/HCTZ (n=107) (n=24) (n=22) (n=89) (n=85) Backris et al. Diabetes Care 2006; 29:

18 El control estricto de presión es el primer objetivo del tratamiento antihipertensivo Es posible detener o retrasar la progresión de la lesión silente de órganos diana con el tratamiento en el paciente diabético? Es posible retrasar la aparición de diabetes tipo 2 y reducir la recidiva de episodios cardiovasculares con el tratamiento?

19 Prevención de Nuevos Casos de Diabetes Tipo 2 en Diferentes Estudios Estudio (fármacos nuevos) Seguimiento (años) Mejor Nuevo Mejor convencional RR (IC 95%) CAPPP (IECA vs DIU-BB) HOPE (IECA v Placebo)* NORDIL (CA vs DIU-BB) INVEST (CA vs BB) LIFE (ARA II vs BB) CHARM (ARA II vs DIU-BB) 6,1 5,0 4,5 2,7 4,8 3,1 0,86 (0,74-0,99); 0,99); p= 0,03 0,66 (0,51-0,85); 0,85); p= 0,001 0,87 (0,73-1,04); p= 0,14 0,85 (0,77-0,95); 0,95); p= 0,01 ALLHAT (IECA vs DIU) 4,6 0,77 (0,66-0,89); 0,89); p= 0,001 0,75 (0,63-0,88); 0,88); p= 0,001 0,78 (0,64-0,96); 0,96); p= 0,01 VALUE (ARA II vs CA) 4,2 0,77 (0,69-0,86); 0,86); p= 0,0001 0,50 0,75 1 1,25 Coca A. Cardiovasc Risk Factors 2004; 13:

20 Prevención de Nuevos Casos de Diabetes Tipo 2 en el Estudio STAR Pacientes con Sd Metabólico (240) - HTA - Obesidad central - Glu mg/dl Aleatorizados a: - Tran/Ver /Ver-SR 2/180 ( 4/240 si PAS> 130) - Los/HCTZ 50/12.5 ( 100/25 si PAS> 130) Seguimiento: 1 año (52 semanas) Objetivo Primario: Prueba de Sobrecarga Oral a la Glucosa (2 h) % Nuevos casos de Diabetes* Trand/Verap Verap-SR 6/86 p= /93 Semana 12 Losartan/HCTZ p= /72 20/83 Semana 52 * Glucosa basal 126mg/dl, o prueba de glucosa postprandial a las 2 horas PSOG 200mg/dl. Backris et al. Diabetes Care 2006; 29:

21 Estudio HOPE: Objetivo Primario Objetivo Compuesto de IAM, Ictus, Muerte CV Enfermedad CV+ CV - Diabetes+ Diabetes - Nº Pacientes RR (IC 95%) Ramipril mejor Placebo mejor N Engl J Med 2000; 342 :

22 Pacientes que Duplican la Creatinina Basal en el Estudio IDNT Proporción acumulada (%) Componente del Objetivo Primario del Estudio Irbesartan vs Placebo RR= 0,67 p= 0,003 Irbesartan vs Amlodipino RR= 0,63 p< 0,001 Placebo Amlodipino Irbesartan Meses de seguimiento Lewis et al. N Eng J Med 2001; 345:

23 Con qué Estrategia Terapéutica? Terapéutica Multifactorial Sistemática Cambios del estilo de vida Control glicémico Tratamiento antihipertensivo Tratamiento antiagregante Tratamiento hipolipemiante

24 Terapia Combinada en Pacientes de Alto Riesgo Estudio/PAS conseguida INVEST ALLHAT IDNT (136 mmhg) (138 mmhg) (138 mmhg) Media 2,8 fármacos (dosis mod/alta) RENAAL (141 mmhg) UKPDS ABCD MDRD HOT AASK (144 mmhg) (132 mmhg) (132 mmhg) (138 mmhg) (128 mmhg) nº de antihipertensivos Adaptado de Bakris GL et al. Am J Kidney Dis 2000;36:

25 AR D AR AR AR Qué Fármacos Antihipertensivos Utilizar en Pacientes Diabéticos? I B I I I C C C C Los que hayan demostrado un mayor beneficio en prevención primaria y secundaria del RCV Los que ejerzan el efecto más beneficioso sobre la disfunción endotelial y la lesión estructural vascular Los que retrasen la aparición de diabetes tipo 2 y la progresión de la lesión silente de órgano diana Los que hayan demostrado un mayor beneficio en prevención de la progresión de enfermedad clínica IECA o ARA + Calcioantagonista + Aspirina + Estatina Diurético

26 Aspirina en la Prevención Cardiovascular de Pacientes con Diabetes tipo 2 American Diabetes Association (ADA) Recomienda el uso de dosis bajas de aspirina a en pacientes adultos con diabetes y enfermedad macrovascular (prevención secundaria) Sugiere el uso de dosis bajas de aspirina en prevención primaria de pacientes diabéticos adultos de más de 40 años y uno o más FRCV asociados, en ausencia de contraindicaciones Desde el punto de vista clínico práctico, ello supone el uso de dosis bajas de aspirina en todos los pacientes con HTA y diabetes tipo 2 (PA > 130/80 mmhg), en ausencia de contraindicaciones específicas ADA. Diabetes Care 1997; 20:

27 Control de Presión y Terapia Antitrombótica Prevención primaria de Ictus Subanálisis de 5499 varones (45-69 años) en el estudio MRC Tasa de episodios por cada 1000 pacientes tratados/año en relación a las cifras de PAS PAS inicial Aspirina No aspirina RR <130 mmhg mmhg >145 mmhg Interacción entre los 3 grupos para la PAS: p= Meade et al. Br Med J 2000; 321:

28 Estatinas en Hipertensos Normolipidémicos de Alto Riesgo Vascular: Estudio ASCOT Estudio ASCOT-LLA (n= ) años (27% Diabéticos) seguimiento 3,3 años Objetivo Primario (1,9% vs 3,0%) IAM mortal y no mortal Objetivos Secundarios Morbilidad y mortalidad CV Episodios coronarios Mortalidad total Mortalidad cardiovascular AVC mortal y no mortal ICC mortal y no mortal Mejor Estatina RR (IC 95%) Mejor placebo 0,64 (0,50-0,83); 0,83); p= 0,0005 0,79 (0,69-0,90); 0,90); p= 0,0005 0,71 (0,59-0,86); 0,86); p= 0, ,5 1 1,5 2 Sever et al. Lancet 2003; 361:

29 Terapéutica Multifactorial Intensiva y Sistemática en el Paciente Diabético Enfermedad macro y microvascular en la diabetes tipo 2 Tratamiento Intensivo Supresión del tabaco HbA1C < 6,5% PA < 130/80 mmhg Colesterol < 175 mg/dl Triglicéridos < 150 mg/dl ARA-IECA (a cualquier PA) Aspirina (sistemática) Enfermedad cardiovascular Nefropatía Retinopatía Neuropatía autonómica Mejor Intensivo Mejor Usual RR= 0,47 P= 0,008 RR= 0,39 P= 0,003 RR= 0,42 P= 0,02 RR= 0,37 P= 0,002 Estudio STENO-2 2 (n= 160); Edad 55,1 años; seguimiento 7,8 años 0 0,25 0,50 0,75 1 RR (IC 95%) Gaede et al. N Engl J Med 2003; 348:

30 Resumen y Conclusiones El tratamiento del hipertenso con diabetes tipo 2 debe ser multifactorial y sistemático con inclusión de: Cambios del estilo de vida: - Control de peso - Cese del hábito tabáquico - Estimular el ejercicio físico Control glicémico Tratamiento antihipertensivo - Combinaciones (PA< 130/80 mmhg) - Bloqueo sistemático del SRAA Tratamiento antiagregante - Aspirina a dosis de 100 mg Tratamiento hipolipemiante - Uso sistemático de estatinas