saludcardiovascular :: Cardiopatía Isquémica

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1 Página 1 de 9 Introducción Tabaquismo Dislipemia Hipertensión Arterial Diabetes Mellitus Otros Factores De Riesgo Conclusiones Factores de riesgo coronario 1. Introducción Desde un punto de vista genérico "factor de riesgo" podría definirse como aquella característica del individuo o de su entorne que, cuando está presente, se asocia a un incremento de las probabilidades de sufrir una determinada enfermedad. En base a evidencias epidemiológicas, clínicas y experimentales se han descrito múltiples factores asociados a un aumento de la incidencia de enfermedad arterial coronaria (Tabla 1). Algunos factores de riesgo coronario son inmodificables, como la edad, sexo o historia familiar de cardiopatía isquémica, mientras que otros si son modificables (p.e. tabaquismo, dislipemia, hipertensión arterial, diabetes méllitus, etc), por lo que interviniendo sobre los mismos podemos modificar en mayor o menor grado la enfermedad cardiovascular aterosclerótica (coronaria y no coronaria). Tabla 1. Principales factores de riesgo coronario 1. Edad 2. Sexo 3. Historia familiar de enfermedad cardiovascular (aterosclerótica) 4. Tabaquismo 5. Hipertensión arterial 6. Diabetes méllitus 7. Hipercolesterolemia 8. Hipertrigliceridemia 9. HDL-c bajo 10. Obesidad En los últimos años han aparecido nuevos factores de riesgo, como el fibrinógeno, la lipoproteína (a) o la homocisteina (Tabla 2). Tabla 2. Nuevos Factores de Riesgo Coronario 1. Fibrinógeno 2. t-pa 3. PAI-1 4. Factores V, VII y VIII 5. Lipoproteína (a)

2 Página 2 de 9 6. Homocisteinemia 7. Ag del factor von Willebrand 8. Fibrinopéptido A 9. Productos de degradación del fibrinógeno 10. Complejo t-pa/pai Complejo Plasmina/ alfa2-antiplasmina 12. Fragmento F1+2 de la protrombina 13. Proteina C Reactiva 14. Amiliode Sérico A 15. Interleuquinas 16. Moléculas de adhesión celular 17. Volumen y tamaño de las plaquetas 18. Otros A pesar de la interminable lista de nuevos factores de riesgo coronario, en la actualidad la prevención cardiaca sigue centrándose fundamentalmente en los factores de riesgo clásicos modificables: tabaquismo, dislipemia, hipertensión arterial y diabetes méllitus. 2. TABAQUISMO Desde hace ya muchos años está absolutamente demostrado el papel del tabaquismo como factor de riesgo coronario. Los factores por los que actúa son múltiples: reducción de la capacidad de transportar oxígeno, vasoconstricción. disfunción endotelial, vasoconstricción, liberación de catecolaminas, aumento de la adhesividad plaquetaria, hipercoagulabilidad sanguínea, etc. Por otra parte el tabaquismo es la causa más previsible de mortalidad y que, sin lugar a dudas, presenta la mejor relación coste / beneficio. Los beneficios de dejar de fumar son múltiples, y van mucho más allá que de la simple reducción del riesgo cardiovascular (Figura 1). Desde el punto de vista puramente cardiaco vale la pena recordar que diversos estudios (p.e. Framingham, Carelia, etc) han demostrado que, en los pacientes que han sufrido un infarto agudo de miocardio, la supresión del tabaquismo reduce el riesgo de mortalidad cardiovascular en alrededor de un 50%, beneficio difícilmente alcanzable con la aplicación las más sofisticadas y costosas terapéuticas actualmente disponibles. 3. DISLIPEMIA Sin lugar a dudas el tratamiento de la dislipemia es uno de los principales métodos para luchar contra la aterosclerosis. Recientemente se han publicado las nuevas guías para el tratamiento de la dislipemia conocidas como ATP-III, que merecen un comentario especial. Las principales novedades de estas guía son: Consideran que el objetivo principal del tratamiento debe ser el control del colesterol LDL. Consideran la diabetes como un equivalente de riesgo cardiovascular. Esto se basa en el hecho de que, como se verá más adelante, ha quedado demostrado que los pacientes diabéticos sin infarto de miocardio tienen un riesgo de complicaciones cardiovasculares similar al de los pacientes que ya han sufrido un infarto de miocardio. Clasifican a los pacientes en tres grandes grupos, en función de su riesgo cardiovascular a 10 años (basándose en estimaciones de los resultados del estudio Framingham). o Pacientes de alto riesgo (> 20% a 10 años). Incluye a los pacientes con enfermedad arterial coronaria ya conocida y a los que presentan algún equivalente de riesgo. Se consideran equivalentes de riesgo de enfermedad coronaria: diabetes, enfermedad arteriosclerótica extracardiaca (vasculopatía arterial periférica, aneurisma de aorta abdominal y enfermedad arterial carotidea sintomática) y los pacientes con múltiples factores de riesgo (+2) que presentan

3 Página 3 de 9 un riesgo a de complicaciones a 10 años > 20%. Las guías de la ATP-III calculan el riesgo siguiendo unas tablas basadas en el estudio de Framingham, aunque en nuestro medio parece más oportuno y lógico calcular el riesgo en función de las tablas propuestas por la Sociedad Europea de Cardiología (Figura 2). o Pacientes de riesgo intermedio (10-20% a 10 años). Incluye pacientes sin enfermedad cardiovascular o equivalentes, que presentan múltiples factores de riesgo coronario, pero que la estimación de complicaciones cardiovasculares a 10 años es inferior al 20%. o Pacientes de bajo riesgo (<10% a 10 años). Incluye pacientes sin enfermedad cardiovascular o equivalentes, que presentan 0-1 factor de riesgo coronario y algunos enfermos múltiples factores de riesgo coronario, pero que la estimación de complicaciones cardiovasculares a 10 años es inferior al 10%. Los 5 factores de riesgo mayores que modifican los objetivos terapéuticos en el control del colesterol LDL son la edad, tabaquismo, la hipertensión arterial (definida como la presión arterial superior o igual a 140/90 mmhg, o necesidad de tratamiento antihipertensivo), el colesterol HDL inferior a 40 mg/dl y la historia familiar de cardiopatía isquémica en familiares de primer grado menores de 55 años en hombres y menores de 65 años en mujeres. A destacar que la presencia de un colesterol HDL superior o igual a 60 mg/dl es protector, por lo que resta 1 factor del riesgo total.. En los enfermos con 2 o más factores de riesgo hay que calcular el riesgo a de complicaciones a 10 años siguiendo unas tablas basadas en el estudio de Framingham. Por el contrario, en los pacientes con 0 o 1 factor de riesgo no es necesario dicho cálculo ya que suelen presentar un riesgo a 10 años inferior al 10%. El nivel de colesterol LDL óptimo y la necesidad de iniciar tratamiento hipolipemiante con estatinas varía en función de las 3 categorías de riesgo anteriormente descritas y se resume en la tabla 3. Objetivos de c-ldl y puntos de corte para iniciar cambios terapéuticos en estilo de vida y tratamiento farmacológico según las diferentes categorías de riesgo Categoría de riesgo Objetivo c- LDL (mg/dl) Nivel de c-ldl para iniciar cambios terapéuticos en estilo de vida (mg/dl) Nivel c-ldl para considerar inicio tto farmacológico (mg/dl) EC o patologías con riesgo equivalente al de EC (Riesgo a 10 años >20%) +2 Factores de riesgo (Riesgo a 10 años >=20%) < 100 >= 100 >= 130 ( :tto. farmacológico opcional) < 130 >= 130 Riesgo a 10 años 10-20% : >=130 Riesgo a 10 años <10% : >= Factores de riesgo < 160 >= 160 >= 190 ( : tto. farmacológico opcional) En primer lugar, en los pacientes de alto riesgo (con enfermedad coronaria manifiesta o equivalentes de riesgo de enfermedad coronaria) el objetivo terapéutico es reducir el colesterol LDL por debajo de los 100 mg. Por encima de dicha cifra se recomienda modificar el estilo de vida (p.e. dieta) y cuando el colesterol LDL es superior a 130 mg/dl es necesario iniciar tratamiento farmacológico con estatinas; entre 100 y 130 el tratamiento con estatinas se considera opcional. En segundo lugar, los pacientes de riesgo intermedio (con dos o más factores de riesgo que presentan un riego de enfermedad coronaria a 10 años inferior al 20%) el objetivo terapéutico es un colesterol LDL inferior a 130 mg/dl; se recomienda iniciar cambios en el estilo de vida por encima de dicha cifra y tratamiento médico por encima de 130 si el riesgo está entre el 10 y el 20% y por encima de 160 mg/dl si el riesgo es inferior al 10%.

4 Página 4 de 9 Por último, en los pacientes con 0 o 1 factor de riesgo el objetivo es un c-ldl inferior a 160 mg/dl, se recomienda el inicio de los cambios en el estilo de vida por encima de ea cifra y tratamiento con estatinas por encima de los 190 mg/dl; entre 160 y 190 el tratamiento farmacológico se considera opcional.. Por último, en las nuevas guías ATP-III se destaca la importancia del control del síndrome metabólico, ya que su presencia aumenta considerablemente el riesgo de enfermedad coronaria a cualquier nivel de c-ldl. El diagnóstico de síndrome metabólico se establece cuando están presentes 3 o más de los factores de riesgo que figuran en la tabla 4: obesidad, hipertrigliceridemia, colesterol HDL bajo, presión arterial en el límite superior de la normalidad y glucemia basal superior a 110 mg/dl. ATP III: Síndrome Metabólico Diagnóstico cuando están presentes >=3 Factores de Riesgo FACTOR DE RIESGO CRITERIO DIAGNÓSTICO Obesidad obdominal (diámetro cintura) Hombres Mujeres TGs > 102 cm (>40 in) > 88 cm (>35 in) >= 150 mg/dl Colesterol HDL Hombres Mujeres Presión Arterial Glucemia basal < 40 mg/dl < 50 mg/dl >=130/>=85 mm Hg >= 110 mg/dl Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA. 2001;285: El tratamiento del síndrome metabólico se basa en corregir sus posibles causas, como la obesidad y el sedentarismo, y tratar los factores de riesgo tanto lipídicos y no lipídicos asociados. En base a los contundentes resultados de los múltiples estudios realizados en los últimos es evidente que las estatinas son los fármacos de primera elección en el tratamiento de la hipercolesterolemia. Sin embargo hay que destacar que su efecto beneficioso va mucho más allá del simple efecto hipolipemiante. En la tabla 5 se resumen algunas de las múltiples acciones antiaterogénicas de las estatinas. Tabla 5. Acciones antiaterogénicas de las estatinas Reducción de la esterificación del colesterol Reducción de la oxidación de la LDL Reducción de la captación de las LDL oxidadas por los macrófagos Reducción de la proliferación y migración de las células musculares lisas Reducción de la expresión de moléculas de adhesión Reducción de la expresión del factor tisular Reducción de la óxido nítrico-sintetasa endotelial y de la producción de radicales libres Reducción de los niveles vasculares de angiotensina II Efecto antiinflamatorio, puesto de manifiesto, por ejemplo, por la reducción de los niveles de proteína C reactiva. Diversos estudios han puesto de manifiesto que las estatinas mejoran precozmente la función endotelial, inhiben la activación plaquetaria y limitan la formación del trombo, reducen la

5 Página 5 de 9 adhesividad miocítica y reducen la PCR, todo ello, de forma precoz e independientemente de la reducción de las cifras de colesterol. Todo ello explica el potencial beneficio de las estatinas en los pacientes con síndrome coronario agudo (angina inestable e infarto agudo de miocardio). Sin embargo, todos estos potenciales beneficios del tratamiento hipolipemiante precoz en los pacientes con SCA carecerían de relevancia si no se demostrase que se acompañan del correspondiente beneficio clínico (Figura 3). En este sentido en los últimos años se han publicado diversos estudios que confirman el beneficio clínico del tratamiento con estatinas en el síndrome coronario agudo. Por otra parte hay que recordar que el iniciar el tratamiento hipolipemiante antes del alta hospitalaria, además de los potenciales beneficios pleiotrópicos que anteriormente explicábamos (mejoría de la disfunción endotelial, efecto antiinflamatorio, etc), tiene otro claro beneficio: le mejoría del cumplimiento. Se ha demostrado de forma clara que los enfermos que inician el tratamiento hipolipemiante durante su hospitalización, tienen un mejor cumplimiento del mismo, y ello se asocia a una significativa reducción de la mortalidad. En muy pocos años hemos asistido a un dramático cambio en las recomendaciones para el control de colesterol, con un progresivo descenso de las cifras de c-ldl que se deben alcanzar. En la actualidad, en los pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica (cardiopatía isquémica, vasculopatía arterial periférica o carotidea), diabéticos y pacientes con múltiples factores de riesgo coronario, se considera que la cifra de colesterol LDL debe reducirse por debajo de los 100 mg/dl, recomendándose incluso bajar hasta los 70 mg/dl en los pacientes de mayor riesgo. Por todo lo anterior, cada vez se generaliza más la opinión de considerar a las estatinas como "la nueva aspirina", recomendandose su uso en todos los pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclérotica, independientemente de las cifras de colesterol. 4. HIPERTENSIÓN ARTERIAL La hipertensión arterial es otro de los grandes retos de la medicina preventiva, tanto por su elevada prevalencia en la población general, como por su graves repercusiones y elevado riesgo de complicaciones cardiovasculares mayores. Al igual que ha sucedido con las guías de práctica clínica para el control de la dislipemia, en los últimos años hemos asistido a un importante incremento de las exigencias en el tratamiento antihipertensivo. Se van reduciendo cada vez los niveles de tensión arterial sistólica y diastólica a partir de los cuales se considera que un paciente es hipertenso, así como las cifras de presión arterial "optima" que deben ser el objetivo del tratamiento médico. Todo ello hace que para poder controlar a los pacientes hipertensos y conseguir acercarnos a las cifras de presión arterial que se consideran "ideales", son necesarias una media de 3 fármacos por paciente (Figura 4). Las diferentes guías internacionales de práctica clínica se hace énfasis en que la toma de decisiones sobre el tratamiento médico de los pacientes con hipertensión arterial no debe basarse únicamente en las cifras de presión arterial, sino que debe tenerse muy en cuenta las características clínicas del paciente, en especial, en lo que hace referencia a la existencia de enfermedad cardiovascular (cardiaca, vascular periférica y carotidea) o renal, diabetes méllitus y otros factores de riesgo coronario. Según las recomendaciones de la OMS/ISH (Tabla 6) se considera que la presión arterial óptima debería ser inferior a 120/80 mmhg y se considera hipertensión arterial a partir de cifras iguales o superiores a 140/90 mmhg (cualquiera de las dos o ambas). Las diferentes gradaciones y definiciones de hipertensión arterial quedan reflejadas en la tabla 6. A destacar el hecho no infraestimar la importancia de la hipertensión sistólica aislada. Tabla 6 OMS/ISH: Definiciones y clasificaciones según los valores de presión arterial CATEGORÍA SISTÓLICA (mmhg) DIASTÓLICA (mmhg) Óptima < 120 < 80 Normal < 130 < 85

6 Página 6 de 9 Normal - alta HTA Grado 1 (leve) Subgrupo: límite limítrofe HTA Grupo 2 (moderado) HTA Grado 3 (grave) > HTA sistólica aislada > 140 < 90 Subgrupo: limítrofe < 90 Adaptado de Chalmers J. et al Hypertension, 1999 En función de todos estos factores se establecen cuatro categorías de riesgo absoluto de enfermedad cardiovascular (bajo, medio, alto y muy alto) (Tabla 7). Tabla 7. Estimación del riesgo cardiovascular según la OMS/ISH Organización Mundial de la Salud - Sociedad Internacional de Hipertensión 1999 Estratificación del riesgo para cuantificar el pronóstico. PRESIÓN ARTERIAL (mmhg) Otros factores de riesgo y antecedentes patológicos Grado 1 (hipertensión ligera) PAS ó PAD Grado 2 (hipertensión moderada) PAS ó PAD Grado 3 (hipertensión grave) PAS>=180 ó PAD >=110 I. Ausencia de otros factores de riesgo RIESGO BAJO RIESGO MEDIO RIESGO ALTO II. 1-2 factores de riesgo RIESGO MEDIO RIESGO MEDIO RIESGO MUY ALTO III. 3 o más factores de riesgo o LOD o diabetes RIESGO ALTO RIESGO ALTO RIESGO MUY ALTO IV. TCA RIESGO MUY ALTO RIESGO MUY ALTO RIESGO MUY ALTO Estratificación del riesgo (riesgo habitual de accidente vascular cerebral o infarto de miocardio a 10 años): riesgo bajo = inferior al 15 %; riesgo medio = aproximadamente un 15-20%; riesgo alto = aproximadamente un 20-30%; riesgo muy alto = 30% o superior. 1. LOD- Lesión de órganos diana (tabla 2). 2. TCA- Trastornos Clínicos Asociados, incluyendo la enfermedad cardiovascular clínica o la nefropatía Cada categoría incluye un intervalo de riesgo absoluto y dentro de él cada paciente concreto tendrá un riesgo individual que dependerá de la severidad y número de factores de riesgo presentes. En el grupo de bajo riesgo se incluyen los varones de menos de 55 años y las mujeres de menos de 65 años con hipertensión de grado ligero (grado 1) y sin enfermedad cardiovascular aterosclerótica (incluyendo diabetes méllitus) ni otros factores de riesgo asociados. En este grupo de enfermos la probabilidad de que se produzca una complicación cardiovascular grave a 10 años es inferior al 15 %. El grupo de riesgo intermedio incluye pacientes, con una amplia variabilidad de cifras tensionales y factores de riesgo de enfermedad cardiovascular. En estos pacientes el riesgo cardiovascular de complicaciones graves estimado a 10 años es del 15-20%. En este grupo tan heterogéneo de enfermos es donde la valoración del médico resulta más importante para decidir en que momento es necesario la administración de fármacos antihipertensivos, elegir la mejor alternativa farmacológica y controlar adecuadamente los otros factores de riesgo cardiovascular.

7 Página 7 de 9 El grupo de alto riesgo incluye enfermos con hipertensión arterial ligera o moderada (grados 1 o 2) que presentan 3 o más factores de riesgo coronario, diabetes méllitus o lesión de los órganos diana y pacientes con hipertensión arterial severa (grado 3) aislada, sin otros factores de riesgo coronario. En este grupo el riesgo estimado de complicaciones cardiovasculares a los 10 años está entre el 20 y el 30%. Finalmente, el grupo de muy alto riesgo los forman los pacientes con y uno o varios factores de riesgo coronario, así como cualquier enfermo hipertenso (grados 1 a 3) que presente enfermedad cardiovascular o nefropatía. En estos pacientes el riesgo de complicaciones cardiovasculares graves a 10 años supera el 30%. El objetivo del tratamiento de los pacientes con hipertensión arterial es reducir la tensión arterial hasta cifras lo más cercanas a las consideradas "óptimas" o normales y modificar los factores de riesgo asociados. En los pacientes con hipertensión arterial grave (clase 3) el beneficio del tratamiento farmacológico es incuestionable, por lo que este debe instaurarse inmediatamente después de establecido el diagnóstico. Está claramente demostrado que la simple reducción de las cifras tensionales (independientemente del fármaco utilizado) se acompaña de una importante reducción de la morbilidad y mortalidad cardiovascular. Reducciones de la presión arterial diastólica de 5-6 mmhg se acompañan de un descenso del 42% en el riesgo de ictus y de un 15% de reducción de complicaciones coronarias. En la Figura 5 se resumen la pauta de tratamiento recomendada por la OMS/ISH en los pacientes con hipertensión arterial ligera o moderada (clases 1 y 2). En estos pacientes el tratamiento debe individualizarse en función a la categoría de riesgo a la que pertenezcan así como a las características clínicas del paciente en cuestión (p.e. enfermedades asociadas). Disponemos de 7 grupos farmacológicos distintos (diuréticos, beta-bloqueantes, antagonistas del calcio, inhibidores de la ECA, antagonistas de los receptores de la angiotensina II y alfabloqueantes) que presentan mecanismos de acción, farmacocinética y efectos adversos muy dispares, que nos dan una amplia gama de posibilidades a la hora de iniciar el tratamiento antihipertensivo más adecuado para cada enfermo (Tablas 8 y 9). En cualquier caso hay que recordar que la mayoría de pacientes necesitarán recibir un tratamiento farmacológico múltiple, por lo que hay emplear fármacos con una vida media larga, que se puedan administrar en una toma única diaria, y debemos tener muy presente sus posible interacciones farmacológicas. Tabla 8 Tratamiento farmacológico Indicaciones según las características clínicas Situación Clínica Nefropatía Cardiopatía Isquémica Insuficiencia Cardiaca Hipertrofia ventricular Fármacos de elección IECAs, ARA II (+ diurético de asa) Calcioantagonistas ß-bloqueantes, Calcioantagonistas IECAs, ARA II, diuréticos de asa, ß-bloqueantes IECAs, ARA II Tabla 9 Tratamiento farmacológico Precauciones y contraindicaciones Situación Clínica Dislipemia Disfunción eréctil Gota Efermedad vascular periférica Fármacos a evitar ß-bloqueantes, tiacidas ß-bloqueantes, tiacidas tiacidas ß-bloqueantes

8 Página 8 de 9 Estenosis arteria renal IECAs, ARA II 5. DIABETES MELLITUS La diabetes méllitus es uno de los factores de riesgo coronario con mayor repercusión pronóstica. Es sobradamente conocido que la mortalidad cardiovascular aterosclerótica es la principal causa de mortalidad en los pacientes con diabetes méllitus (>80% de la mortalidad global). Por otra parte, ha quedado claramente demostrado que la diabetes méllitus presenta un riesgo de complicaciones cardiovasculares mayores a 10 años que es similar a la de los pacientes que ya han presentado un infarto agudo de miocardio (Figura 6). Ello ha hecho que, como se ha explicado previamente, en la actualidad se considere a la diabetes como un equivalente de riesgo de la cardiopatía isquémica. Recientemente se han publicado las nuevas guías de práctica clínica de la American Diabetes Association, en las que se fijan los objetivos terapéuticos que debemos perseguir en los enfermos con diabetes méllitus (Tabla 10), destacándose la importancia de ser muy agresivos en el control de las cifras de glucemia, así como en el control de los otros factores de riesgo coronario, muy frecuentemente presentes. Tabla 10: Principales objetivos terapéuticos en la diabetes méllitus Glucemia basal HbA1c < 7% mg/dl (<7mmol/l) Presion arterial: Colesterol LDL AAS < 130/80 mmhg < 100 mg/dl (2,6 mmol/l) > 30 años y prev. secundaria Peso IMC <25 Diabetes Care 2002;25:S33-S49 Como puede observarse en esta tabla, además de un buen control de la glucemia (< 7 mmol/l, con HbA1c < 7%) se destaca la importancia de controlar lde forma muy agresiva los otros factores de riesgo coronario. En ausencia de contraindicaciones debe considerarse el uso ácidoacetíl-salicílico en los pacientes de más de 30 años y en particular en los diabéticos de larga evolución o con signos clínicos de repercusión orgánica. Debe enfatizarse la importancia de suprimir completamente el tabaquismo y controlar el peso corporal. La cifra optima de colesterol LDL debe estar por debajo de los 100 mg/dl (<70 mg si hay afectación vascular). Por último, en relación a la hipertensión arterial, se consideran que son hipertensos con cifras superiores a 130/85 mmhg y el objetivo terapéutico debe ser la reducción de la presión arterial por debajo de los 130/80 mmhg. Los IECA o ARA II deben ser considerados los fármacos antihipertensivos de primera elección. 6. OTROS FACTORES DE RIESGO Además de los cuatro principales factores de riesgo coronario modificables (tabaquismo, dislipemia, hipertensión arterial y diabetes mellitus) explicados previamente se han descrito múltiples factores que se asocian a una mayor incidencia de enfermedad arterial coronaria (Tablas 1 y 2), entre los que destacan: Factores de riesgo no modificables: edad, sexo e historia familiar Resistencia a la insulina, obesidad y síndrome metabólico. Sedentarismo (inactividad física). Estres emocional. Difícil de demostrar su papel en el desarrollo de la enfermedad, pero evidente de comprobar que en ocasiones puede provocar agravación de los síntomas. Factores hemostáticos, que probablemente tendrán cada vez más importancia. Por el momento se ha descrito como factores de riesgo los niveles altos del factor VII y del fibrinógeno.

9 Página 9 de 9 Otros factores: Proteina C reactiva, Amiloide sérico A, Homocisteinamia, Lipoproteina (a), etc. 7. CONCLUSIONES Cada vez es más evidente la importancia de un control agresivo de los factores de riesgo coronario. Sin embargo, es de vital importancia el realizar un control global de los factores de riesgo. De poco sirve que un diabetólogo experto controle con exquisita precisión las cifras de glucemia sino es tan riguroso a la hora de reducir adecuadamente las cifras tensionales o de colesterol LDL, o el paciente sigue fumando. De poco sirve que un experto hipertensiólogo optimice las cifras tensionales de sus pacientes, sino controla adecuadamente la glucemia o la hipercolesterolemia... Por todo ello es muy importante destacar la necesidad de realizar un enfoque multidisciplinario, en el que intervengan conjuntamente cardiólogos, endocrinólogos, nefrólogos y, por supuesto, médicos de atención primaria, que son los que, en definitiva, controlan a la gran mayoría de la población Novartis Farmacéutica, S.A. Aviso Legal Política de Privacidad El contenido de este sitio web está orientado exclusivamente al profesional médico. La información proporcionada no pretende reemplazar la consulta y el diagnóstico o tratamiento establecido por su médico, ni la visita periódica al mismo.