Cuál es el límite entre Prevención Primaria y Secundaria? Hay diferencia en su abordaje?

Transcripción

1 Cuál es el límite entre Prevención Primaria y Secundaria? Hay diferencia en su abordaje? Dr. Mariano de la Figuera EAP Sardenya. CatSalut. Barcelona SEC-HTA. Sevilla, 5 de febrero 2010

2 Cuál es el límite entre Prevención Primaria y Secundaria? Visión fisiopatológica: No existe (o no está claro) Visión clínica: Lo marcan los eventos (aunque no siempre)

3 Hay diferencia en su abordaje? Depende de lo que se quiere prevenir

4 Capacidad Funcional del Corazón Insuficiencia Cardiaca: Historia Natural Etiología F.Precipitantes Fase preclínica Fase subclínica Fase clínica Tiempo Margen de adaptación Pérdida de capacidad de adaptación Umbral clínico Reserva funcional

5 Conceptos básicos en prevención CV Prevención Primaria: Intervenciones orientadas a disminuir la incidencia de primeros eventos CV en pacientes expuestos a factores de riesgo CV. Prevención Secundaria: Intervenciones orientadas a disminuir la incidencia de eventos CV en pacientes que ya han sufrido un primer evento.

6 Conceptos básicos en prevención CV: hay más Prevención Primordial: : intervenciones orientadas a disminuir la incidencia de factores de riesgo CV. Prevención Terciaria: : intervenciones orientadas a rehabilitar a pacientes que han sufrido un primer evento CV.

7 El concepto clásico Ventajas Integrado en el lenguaje médico (y en la literatura) Diferente intensidad de las intervenciones Niveles de LDL Uso de determinados fármacos Antiagregación Estatinas Definición de funciones entre profesionales Atención Primaria Otras especialidades (Cardiología)

8 Tabla de estratificación del riesgo vascular según las Guías Europeas de HTA y Cardiología del 2007 Otros factores de riesgo, lesión orgánica o enfermedad Sin FRCV adicionales 1-2 FRCV adicionales 3 o más FRCV, SM, LOD o Diabetes Enfermedad CV o renal establecida Normal PAS o PAD Riesgo de referencia Riesgo bajo añadido Riesgo moderado añadido Riesgo muy alto añadido Normal Alta PAS o PAD Riesgo de rerefencia Riesgo bajo añadido Riesgo alto añadido Riesgo muy alto añadido Presión Arterial (mmhg) HTA Grado 1 PAS o PAD Riesgo bajo añadido Riesgo moderado añadido Riesgo alto añadido Riesgo muy alto añadido HTA Grado 2 PAS o PAD Riesgo moderado añadido Riesgo moderado añadido Riesgo alto añadido Riesgo muy alto añadido HTA Grado 3 PAS 180 o PAD 110 Riesgo alto añadido Riesgo muy alto añadido Riesgo muy alto añadido Riesgo muy alto añadido

9 El concepto clásico Objeciones La fisiopatología y la historia natural de las enfermedades CV no son tan esquemáticas

10 Factores no tradicionales Factores desconocidos Lesión vascular Remodelado Permeabilidad con paso de Albúmina y lipoproteínas Normoalbuminuria Hiperinsulinemia, HTA Angiotensina II, tabaco Disfunción endotelial («marcador precoz de lesión de órgano diana») ATEROSCLEROSIS Citocinas Inflamación Predisposición genética (polimorfismos ECA, AT 1 ) Vasoconstricción HTA Microalbuminuria Macroalbuminuria Trombosis IRCT

11 Historia natural de la enfermedad vascular hipertensiva: El continuum Arteriosclerosis Remodelado vascular Hipertensión Diabetes Dislipemia Obesidad Genes Estilo de vida HVI > Grosor IM Infartos lacunares Microalbuminuria HT HT IAM, Angina Ictus Insuficiencia cardiaca Insuficiencia Renal Arteriopatía Periférica HT HT Episodios reincidentes no mortales HT IR terminal Dialisis Demencia Muerte Adaptado de Dzau V y Braunwald E. Am Heart J 1991;121:1244

12 Historia natural de la enfermedad vascular hipertensiva: Continuum simplificado Prevenir HTA y otros FRCV Predisposición genética Estilo de vida Reunión anual HTA 2010-Sevilla Regresar Lesión subclínica de órganos diana Retardar Evento Cardiovascular, IR terminal MUERTE Adaptado de Dzau V y Braunwald E. Am Heart J 1991;121:1244

13 Cambio en la estratificación de riesgo tras la determinación de microalbuminuria y ecografías cardíaca y carotídea 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Rutina + MCA + eco carotídeo Viazzi F, et al. J Hypertens 2004; 22: ecocardio +MCA, eco carot y card. Riesgo muy alto Riesgo alto Riesgo medio Riesgo bajo

14 Ensayos clínicos controlados realizados en nefropatía diabética BENEDICT ROADMAP* Normoalbuminuria IRMA-2 Micro-HOPE DETAIL Microalbuminuria IDNT RENAAL Proteinuria IRT IRCT

15 Manejo integral del riesgo Adoptar estilos de vida saludables Reducción de la Presión Arterial Reducción de los niveles de LDL-colesterol Antiagregación

16 Hipertensión Perspectiva ECV tradicional Hipercolesterolemia Manejo integral del riesgo Diabetes Múltiples factores de riesgo independientes (Enfoque Silo) Nueva perspectiva del riesgo de ECV edad Hipercolesterolemia Diabetes mellitus Daño orgánico tabaco sexo Hipertensión Identificación integral y manejo de los factores de riesgo que contribuyen al riesgo de ECV (Enfoque Global) Nuevas dianas y objetivos de tratamiento Reducción del riesgo total de ECV Recomendaciones integrales para la reducción global del riesgo CV

17 ABORDAJE MULTIFACTORIAL DE LA DM TIPO 2 LDL < 100 Dieta HbA1c < 7% Fármacos PA < 130/80 Diabético tipo 2 Ejercicio Educación Sanitaria Control Peso NO FUMAR

18 Tratamiento intensivo multifactorial Presión Arterial: en el estudio Steno2 HbA1c: <6,5 % Colesterol Total: Triglicéridos: I-ECA / ARA II: AAS: < 130 y < 80 mmhg <175 mg/dl <150 mg/dl Siempre Siempre Gæde P. N Engl J Med 2003: 348: 383

19 Resultados de la Intervención Multifactorial en DM tipo 2 (Complic. Macro-vascular) HR: 0,47 (IC 95%:0,24-0,73) Gæde P. N Engl J Med 2003: 348: 383

20 Resultados de la Intervención Multifactorial en DM tipo 2. Estudio Steno 2 Gæde P et al. N Engl J Med 2008;358:580-91

21 LDL American Diabetes Association 2010 Prevención 1ª: < 100 mg/dl (A) Prevención 2ª: < 70 mg/dl (B) AAS Prevención 1ª: RCV > 10% (C) RCV < 10% Prevención 2ª: (A) (C/Juicio Clínico) Diabetes Care 2010; 33 (Suppl 1): S4-10

22 Objetivos de Presión Arterial a alcanzar y mantener Objetivo General del Tratamiento Antihipertensivo PA < 140/90 mmhg Pacientes de alto riesgo, con Diabetes o Enfermedad Clínica PA < 130/80 mmhg En pacientes con I.Renal y proteinuria > 1g/24h PA < 125/75 mmhg Guías SEH/SEC, SEH-LEHLA, NICE

23 Reducción Media de Presión Arterial en Estudios de Morbilidad y Mortalidad PA (mmhg) HOT STOP CAPP INSIGHT NORDIL ANBP Reunión anual HTA 2010-Sevilla ALLHAT INVEST [Adaptado de Coca A, Ruilope LM. Med Clin (Barc) 2000; 115: 178] 87 77

24 Revisión de las Guías Europeas de HTA Objetivos terapéuticos La recomendación de guías previas de reducir las cifras de PAS <130 mmhg en diabéticos y pacientes de muy alto riesgo (con eventos CV previos) puede ser acertada, pero no está sustentada por ensayos clínicos. En ningún ensayo clínico randomizado realizado en diabéticos la PAS se ha reducido por debajo de los 130 mmhg con beneficios demostrados. En pacientes con eventos CV previos en los que la PAS < 130 mmhg los resultados han sido controvertidos. Mancia G, et al. J Hypertens 2009; 27:

25 Revisión de las Guías Europeas de HTA Objetivos terapéuticos Los análisis post-hoc de los ensayos clínicos indican una reducción progresiva de la incidencia de eventos CV con PAS/PAD < 120/75 mmhg. La existencia de un fenómeno de curva J por debajo de estos niveles es poco probable con la excepción, quizás, de los pacientes con enfermedad arterial aterosclerótica avanzada. Mancia G, et al. J Hypertens 2009; 27:

26 Objetivos de PA alcanzados y beneficios en pacientes con eventos previos

27 Fármaco previo a dosis plena Estrategias en Monoterapia o Combinación Elevación leve de PA Riesgo CV bajo/moderado Objetivo de BP < 140/90 Monoterapia a dosis baja Combinación de 2 ó 3 fármacos a dosis plenas Cambiar a otro fármaco en monoterapia a dosis baja Monoterapia a dosis plena Selección entre Si no se consigue el objetivo de PA Si no se consigue el objetivo de PA Combinación de 2 fármacos a dosis bajas Combinación previa a dosis plenas Elevación notable de PA Riesgo CV alto/muy alto Objetivo de PA < 130/80 Combinación de 2 ó 3 fármacos a dosis plenas Asociar un tercer Fármaco a dosis baja

28 Necesidad de la Terapia Combinada ALLHAT 41% ANBP 33% COOPE EWPHE 35% LIFE HOT 90 60% INSIGHT 54% INVEST 82% MAPHY 48% MRC I 34% MRC II 51% NORDIL 52% SHEP 45% STOP-1 66% STOP-2 55% SYST-EUR 41% VA Promedio 60% % 93% 90% % [Adaptado de Coca A. J Cardiovasc Pharmacol 1999; 34(suppl 3): 29-35]

29 Combinaciones farmacológicas Diuréticos Betabloqueantes ARA II 1-bloqueantes Calcioantagonistas IECA

30 Estudio ACCOMPLISH: Incidencia variable primaria Incidencia acumulada de eventos HR (95% CI): 0.80 (0.72, 0.90) IECA / HCTZ BCC / IECA Tiempo del 1 er evento RR 20% p = 0, Jamerson K, et al. N Engl J Med 2008;359:2417

31 Prevención 1ª y 2ª y sus límites Conclusiones Guías Clínicas centradas en eventos Prevención 1ª y 2ª tiene más valor. Permite controlar lo que hacemos Continumm CV Prevención 1ª y 2ª no tiene tanto valor. Permite volar la imaginación y curiosidad

32 Prevención 1ª y 2ª y sus límites Conclusiones Intensidad de las intervenciones Lípidos mantiene valor (LDL <100 / 70) PA pierde valor (PA < 140/90) Fármacos AAS, estatinas, y BB en enfermedad coronaria mantienen valor Hipotensores pierde valor en Monoterapia, no tanto en Terapia Combinada