Objetivos Terapéuticos en el Paciente de Alto Riesgo Por qué es tan difícil?

Transcripción

1 Objetivos Terapéuticos en el Paciente de Alto Riesgo Por qué es tan difícil? Antonio Coca Instituto de Medicina y Dermatología Servicio de Medicina Interna General. Unidad de Hipertensin Hospital Clínico (IDIBAPS). Universidad de Barcelona XXIX Congreso Nacional de la SEMI La Coruña, 20 de Noviembre de 2008

2 Factores que Contribuyen al Riesgo Cardiometablico Global Sobrepeso/Obesidad Metabolismo lipídico anormal Genes Edad Resistencia a la Insulina Síndrome Resistencia Insulina Lípidos PA Glucosa Habito tabáquico Sedentarismo Hipertensin Riesgo Cardiometablico Global LDL ApoB HDL Triglicéridos ridos Edad Raza Género Historia familiar Inflamacin Hipercoagulacin ADA. Physician s Weekly 20 Noviembre 2006; 23 (44)

3 Estratificacin del Riesgo Vascular para Establecer el Pronstico Normal PAS PAD Normal alta PAS PAD Grado 1 PAS PAD Grado 2 PAS PAD Grado 3 PAS 180 PAD 110 Sin FRCV adicionales Riesgo de Referencia Riesgo de Referencia Riesgo Bajo Adicional Riesgo Moderado Riesgo Alto 1 2 FRCV adicionales Riesgo Bajo Adicional Riesgo Bajo Adicional Riesgo Moderado Riesgo Moderado Riesgo Muy Alto 3 más s FRCV, SM, LOD Diabetes Riesgo Moderado Riesgo Alto Riesgo Alto Riesgo Alto Riesgo Muy Alto Enfermedad CV o renal establecida Riesgo Alto Riesgo Muy Alto Riesgo Muy Alto Riesgo Muy Alto Riesgo Muy Alto Riesgo absoluto adicional de padecer complicaciones vasculares en 10 años: Framingham < 15% 15-20% 20-30% > 30% SCORE < 4% 4 5% 5-8% > 8% ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2007; 25:

4 Riesgo Cardiovascular en España Estudio DICOPRESS Muestra de pacientes (>18 años) atendidos en España Normal PAS PAD Normal alta PAS PAD Grado 1 PAS PAD Grado 2 PAS PAD Grado 3 PAS 180 PAD 110 Sin FRCV adicionales 0.2% 0.6% 0.7% 0.2% 0.01% 1 2 FRCV adicionales 2.0% 4.9% 10.5% 4.9% 1.1% 3 más s FRCV, SM, LOD Diabetes 3.2% 7.1% 16.8% 10.0% 2.7% Enfermedad CV o renal establecida 3.0% 5.9% 14.3% 8.7% 3.0% Martin Baranera et al. Med Clin (Barc)) 2007; 129:

5 Riesgo Cardiovascular en España Estudio DICOPRESS Muestra de pacientes (>18 años) atendidos en España Sin FRCV adicionales 1 2 FRCV adicionales 3 más s FRCV, SM, LOD Diabetes Normal PAS PAD Normal alta PAS PAD Grado 1 PAS PAD Grado 2 PAS PAD El 72.6% de los pacientes 0.2% hipertensos 0.6% visitados 0.7% 0.2% 2.0% en Atencin Primaria son 4.9% de alto o 10.5% muy alto 4.9% 3.2% riesgo 7.1% cardiovascular 16.8% 10.0% Grado 3 PAS 180 PAD % 1.1% 2.7% 36.6% Enfermedad CV o renal establecida 3.0% 5.9% 14.3% 8.7% 3.0% 34.9% Martin Baranera et al. Med Clin (Barc)) 2007; 129:

6 Descenso de Presin y Reduccin Global del Riesgo Cardiovascular Normal PAS PAD Normal alta PAS PAD Grado 1 PAS PAD Grado 2 PAS PAD Grado 3 PAS 180 PAD 110 Sin FRCV adicionales 1 2 FRCV adicionales 3 más s FRCV, SM, LOD Diabetes Enfermedad CV o renal establecida PA 134/86 PA 186/104 Riesgo absoluto adicional de padecer complicaciones vasculares en 10 años: Framingham < 15% 15-20% 20-30% > 30% SCORE < 4% 4 5% 5-8% > 8% Coca A. Cardiovasc Risk Factors 2004; 13:

7 Descenso de Presin y Reduccin Global del Riesgo Cardiovascular Sin FRCV adicionales 1 2 FRCV adicionales 3 más s FRCV, SM, LOD Diabetes Enfermedad CV o renal establecida Normal PAS PAD PA 128/78 PA 128/78 Normal alta PAS PAD PA 134/86 Grado 1 PAS PAD Objetivo de presin que se debe alcanzar y mantener en el paciente de alto riesgo PA < 130/80 mmhg PA 146/ ESH/ESC Guidelines Grado 2 PAS PAD Grado 3 PAS 180 PAD 110 Riesgo absoluto adicional de padecer complicaciones vasculares en 10 años: Framingham < 15% 15-20% 20-30% > 30% SCORE < 4% 4 5% 5-8% > 8% Coca A. Cardiovasc Risk Factors 2004; 13:

8 Estudio HOT: Pacientes Diabéticos Episodios mayores mortales y no mortales RRR 51% p= PAD final 85,2 ± 5,1(n= 501) PAD final 81,1 ± 5,3 (n= 409) Episodios por 1000 pacientes/ año PAD 4,1 (mmhg) RRR 66% p= PAD Morbilidad cardiovascular PAD Muerte cardiovascular Hansson et al. Lancet 1998; 351:

9 Estudio ADVANCE Reduccin de complicaciones macro y microvasculares por la combinacin fija de IECA y diurético en DM-2 Incidencia ajustada por 1000 personas/año (%) pacientes con DM-2 (normo o hipertensos) tratados durante 4,3 años Complicaciones macrovasculares Complicaciones microvasculares Reduccin media PAS mmhg 9% (p< 0.04) 0 ADV PAS (mmhg) Patel et al. Lancet 2007; 370:

10 Riesgo de Ictus y PAS en Hipertensos con % Cardiopatía Isquémica: estudio INVEST Incidencia de ictus (%) Riesgo relativo de ictus (n = 22576; seguimiento 2,7 años) PAS media durante 2,7 años (mm Hg) RR Coca A et al. Stroke 2008; 22:

11 PA (mmhg) Reduccin Media de Presin Arterial en Estudios de Morbilidad y Mortalidad HOT STOP CAPP INSIGHT NORDIL ANBP ALLHAT INVEST VALUE Coca et al. Med Clin (Barc)) 2000; 115:

14 Control de Presin en Hipertensos Tratados en España Controlpres 95 (n= 6.648) 87,0% 13,0% Evolucin desde 1995 a 2003 Controlpres 98 (n= 6.648) 83,7% 16,3% Controlpres 2001 (n= 2.988) 71,2% 28,8% Controlpres 2003 (n= 3.264) 61,2% 38,8% Control PA <140/90 mmhg Coca A. Hipertensin 2005; 22: 5-145

15 Control de Presin en los Hipertensos Diabéticos en Tratamiento Antihipertensivo Estudio PRESCAP 2002 (PA <130/85) 86,8% n= ,2% Estudio CONTROLPRES 2003 (PA <130/85) 85,7% n= ,3% Estudio DICOPRESS 2007 (PA <130/80) 93,5% n= ,5% Control No control Llisterri et al. Med Clin (Barc)) 2004; 122: Coca A. Hipertensin 2005; 22: Martin Baranera et al. Med Clin (Barc)) 2007; 129:

16 Control de PAS en Terapia Combinada Subgrupos de Hipertensos en el estudio INCLUSIVE 100 PAS: <140 (<130mmHg en DM-2) 80 77% 73% 73% 82% 73% (%) % 20 0 Total (n=736) Ancianos (n=184) Varones (n=366) Mujeres DM-2 Sindrome (n=370) (n=227) Metablico (n=345) Neutel et al. J Clin Hypertens 2005;7: Sowers et al. J Clin Hypertens 2006;8:

17 Posibles Causas del Inadecuado Control de Presin Asociacin de otros múltiples factores de riesgo que dificultan el efecto del tratamiento - Obesidad, sedentarismo, diabetes Objetivos de presin inapropiados - Guías complejas - Inercia clínica Tratamiento subptimo - Dosificacin subptima - Uso insuficiente de terapia combinada Mal cumplimiento terapéutico - Polifarmacia (número diario de comprimidos) - Dosis única frente a repetidas (combinaciones fijas) Coca A. Hipertensin 2005; 22: 5-145

18 % Hipertensin Arterial y Obesidad Unidades Hospitalarias de HTA: Estudio QUALITHA 5 0 Factores de riesgo cardiovascular más frecuentes N = Edad: 61,4 ± 13 15,6 Tabaq 24,9 Abt Fam 41,9 43 Sedent Dislip 44,6 > 65 a Obes Sobrepeso Felip et al. Hipertensin 2007; 24: 4-104

19 Prevalencia de Obesidad Central en la Hipertensin Arterial Estudio DICOPRESS Global A. Primaria U. HTA 39,9% 60,1% 40,1% 59,9% 37,8% 62,2% Varn 102 cm Mujer 88 cm Martin Baranera et al. Med Clin (Barc)) 2007; 129:

20 Prevalencia de Síndrome Metablico en la Hipertensin Arterial Estudio DICOPRESS Criterios ATP III 57,9% (n= ) 42,1% (n= 9.525) Sindrome Metablico Martin Baranera et al. Med Clin (Barc)) 2007; 129:

21 Efecto de la Obesidad y Sedentarismo en el Control de Presin Arterial Estudio PREVENCAT pacientes (64 ± 11,3 años) hipertensos Factores predictores del control estricto de presin (PA < 140/90 < 130/85 en DM-2) Factor Diabetes tipo 2 Obesidad Sedentarismo OR [IC del 95%] 0,29 [0,23 0,37] 0,65 [0,49 0,85] 0,78 [0,64 0,95] p < 0,001 0,002 0,014 Coca et al. Med Clin (Barc)) 2006; 126:

22 Tratamiento Farmacolgico de la Obesidad * Se indica ejercicio en el 40% y dieta en el 35% en la Hipertensin Arterial Estudio DICOPRESS Actitud terapéutica en los hipertensos con sobrepeso u obesidad (82,5%) 1,3% (n= 206) * Con independencia del grado de obesidad y el riesgo global 98,7% (n= ) Tratamiento Farmacolgico Martin Baranera et al. Med Clin (Barc)) 2007; 129:

24 Causas del Inadecuado Control de Presin Arterial: La Opinin de los Médicos Estudio CONTROLPROJECT Bajo cumplimiento estilo de vida Bajo cumplimiento tratamiento farmac Ineficacia del fármaco seleccionado Efecto bata-blanca blanca Interacciones medicamentosas Efectos adversos de los fármacos Hipertensin secundaria Otros (%) Marquez E, Coca A et al. Med Clin (Barc)) 2007; 128: 86-91

25 (%) Tratamiento Actual y Actitudes de los Médicos en Pacientes no Controlados Estudio CONTROLPROJECT Estrategia terapéutica Actitud de los Médicos Sin cambios Nueva visita en 3 semanas Refuerzo cambios del estilo de vida Modificacin del tratamiento farmacolgico >3 nº de fármacos 0 (%) Marquez E, Coca A et al. Med Clin (Barc)) 2007; 128: 86-91

26 Actitud del Médico ante el Inadecuado Control de Presin Arterial Estudio Controlpres 2003 Estudio PRESCAP 2006 (n= 1.850) (n= ) % ,3% Aumento dosis Asociacin 37,0% Sustitucin 44,7% 15,4 Modificacin terapéutica 84,6 No modificacin terapéutica % ,1% Aumento dosis Asociacin 47% Sustitucin 22,8% 30,4 Modificacin terapéutica 69,6 No modificacin terapéutica Coca A. Hipertensin 2005; 22: Alonso et al. Rev Clin Esp 2008; 208:

28 Terapia Combinada en Pacientes de Alto Riesgo Estudio/PAS conseguida INVEST ALLHAT IDNT (136 mmhg) (138 mmhg) (138 mmhg) Media 2,8 fármacos (dosis mod/alta) RENAAL (141 mmhg) UKPDS ABCD MDRD HOT AASK (144 mmhg) (132 mmhg) (132 mmhg) (138 mmhg) (128 mmhg) nº de antihipertensivos Adaptado de Bakris GL et al. Am J Kidney Dis 2000;36:

29 Control de Presin en Hipertensos Tratados en Atencin Primaria en España Uso de Terapia Combinada Controlpres 2003 Controlpres 1995 Controlpres % Controlpres % 28.8% 61.2% 38.8% 13.0% 83.7% 42% Combinacin 87.0% 35% Combinacin 29% Combinacin 28% Combinacin Control PA <140/90 mmhg Coca A. Hipertension 2005; 22: 5-145

30 Control de Presin por Combinaciones de Fármacos Antihipertensivos A B C Fármaco B Fármaco C Combo B+C % Waeber B. Expert Rev Cardiovasc Ther 2003; 1: 43 50

31 Encuesta Close The Gap Hallazgos más Relevantes En qué % de sus pacientes espera alcanzar el objetivo de presin n en monoterapia o en combinacin? n? MONOTERAPIA % medio de pacientes: 42.4 COMBINACION % medio de pacientes: 64.9 Si uno de sus pacientes no se controla en monoterapia,, cuál l sería a su prximo paso? Aumento la dosis Cambio el fármaco Asocio un nuevo fármaco Uso una combinacin fija Espero y recapacito % El 71% de los médicos manifiesta que usaría terapia de combinacin si el paciente no se controla en monoterapia Sin embargo, la monoterapia se mantiene en el 41% de hipertensos Bramlage P, no et controlados al. Curr Med Res!! Opin 2007;23:

33 Cumplimiento Terapéutico en Relacin al Número Diario de Comprimidos Cumplimiento terapéutico (%) (%) Media diaria de comprimidos Mancia G et al. Am J Hypertens 1997; ; 10: 153S-158S 158S

34 Incumplimiento Terapéutico como Causa del Inadecuado Control de Presin Cumplimiento en relacin al uso de combinaciones fijas Studio Antihipertensivos Studio RR (IC 95%) Ponderacin Dezii CM et al,, (0.65, 0.84) 18.4 Dezii CM et al,, (0.62, 0.80) 18.5 Reduccin del 24% (p< ) Del RR de incumplimiento terapéutico NDC Dataset, (0.77, 0.86) 37.8 Taylor AA et al,, (0.67, 0.81) 25.2 Todos 0.76 (0.71, 0.81) Riesgo relativo Mejor combinacin fija Mejor asociacin libre Bangalore et al. Am J Med 2007; 120:

35 Reflexin final El control estricto de PA es esencial en aras a reducir el riesgo cardiovascular del hipertenso de alto riesgo (reduccin de presin per se ) Cuanto mayor es el riesgo del hipertenso, más bajo será el objetivo de presin a alcanzar y mantener, y por tanto más difícil La estrategia terapéutica inicial debe ser optimizada seleccionando las mejores combinaciones de fármacos en base a la evidencia de los estudios clínicos Las enormes dificultades para el control de presin y la inercia clínica deben ser afrontadas por los médicos con la firme conviccin de que se pueden superar