Carlos Calvo. Zaragoza, 20 Abril 2007

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1 Qué hay de nuevo en: HIPERTENSION ARTERIAL Carlos Calvo Zaragoza, 20 Abril 2007

2 Prevalencia de la hipertensión arterial en el mundo % de hipertensos 50 Varón 45 Mujer ,6 26, 29 29,6 972 mill 37,4 37,2 Incremento 60%.560 mill 4,6 42,5 Global Global Países desarrollados Países desarrollados Año 2000 Año 2025 Año 2000 Año 2025 Kearney et al. Lancet 2005; 365:27-23

3 USA: Prevalencia de HTA NHANES Prevalencia, % (DS) (N= Edad 43,8 a) (N= Edad 44,0 a) (N= Edad 44,9 a) * * p < 0,00 para la tendencia Ong et al. Hypertension 2007; 49: 69-75

4 USA: Grado de conocimiento, tratamiento y control de la población con HTA NHANES Porcentaje (%), DS * (N =.530) (N =.500) (N =.64) Conocimiento 68,7 (2,0) 70,7 (,7) 75,7 (2,) Tratamiento 58,2 (2,9) 60, (,6) 65, (2,4) Control global 29,2 (2,3) 32,5 (,6) 36,8 (2,3) Control en tratados 50,2 (2,2) 54,0 (,6) 56,6 (2,4) Control en HTA + DM 24, (3,6) 35,6 (3,9) 37,5 (4,0) *Datos no ajustados a la edad p= 0,02 para la diferencia vs Ong et al. Hypertension 2007; 49: 69-75

5 Control HTA en Hipertensos Tratados Canadá 4.0 Reino Unido 29.2 Turquía 9.8 Alemania 33.6 Japón 55.7 USA 53. México 2.8 Grecia 49.5 España 5.5 Sudáfrica 47.6 Italia 37.5 Egipto 33.5 China 28.8 Taiwan 8.0 Adaptado de Kearney et al. J Hypertens 2004;22: -9

6 Epidemiología HTA en adultos % Año Prevalencia Conocida Tratada Controlada Coca A. Hipertensión 2005; 22: 5-4 Banegas et al. Hypertension 998;32: Banegas JR, et al. J Hypertens 2002;20:257-64

7 Tratamiento antihipertensivo en USA: datos evolutivos NHANES 55 % Gu et al. Circulation 2006; 3: 23-2

8 Guía Europea 2007: Controversias respecto a la Guía 2003 Oportunidad del término Prehipertensión Cuándo iniciar el tratamiento? Son todos los fármacos iguales para el primer escalón terapéutico? Deben ser excluidos los ß-bloqueantes? Adaptada de Zanchetti A. Comunicación oral. Barcelona 27 de enero, 2007

9 Niveles de Presión Arterial: Definición y Clasificación Categoría PA Sistólica (mmhg) PA Diastólica (mmhg) Óptima < 20 < 80 Normal Prehipertensión Normal Alto Grado hipertensión (Ligera) Grado 2 hipertensión (Moderada) Grado 3 hipertensión (Grave) HTA Sistólica Aislada 40 < 90 European Society of Hypertension. Guía sobre HTA J Hypertens 2003; 2: 0-53.

10 Estudio de Framingham : Prevalencia de Morbimortalidad CV según nivel de PA basal Men N= pacientes Edad: años 30-39/85-89 mmhg 20-29/80-84 mmhg < 20/80 mmhg Vasan RS et al. N Engl J Med 200; 345: 29-7

11 PA normal y normal-alta: Progresión a HTA a los 4 años % % Estudio de Framingham PA normal alta 42 % PA normal 37 % 7,6 8 % 25,5 25 % años >= 65 años Vasan RS et al. Lancet 200; 358: 682-6

12 Tratamiento de la Prehipertensión con ARA II Estudio TROPHY N= 772 sujetos, edad media 48 años y PA : 30-39/85 39/ mmhg 63 % P < % 40 % (6 mg/d) P <.00 3 % Julius et al. N Engl J Med 2006;354:685-97

13 Objetivos de control 2003-ESH - ESC En todos los pacientes PA < 40/90 mmhg Con DM, ECV previa, E Renal Crónica o múltiples FRCV PA < 30/80 mmhg La mayoría de pacientes necesitará dos o más fármacos para su control

14 3 ensayos randomizados (n= pacientes) Ictus No hubo diferencias en IAM, ni mortalidad global No hay datos sobre nivel de presión arterial en cada estudio Lancet 2005; 366:

15 Diabetes de nueva aparición tras el tratamiento con fármacos antihipertensivos N = 22 ensayos clínicos N = pacientes Elliot & Meyer. Lancet 2007; 369: 20-07

16 Diabetes de nueva aparición tras el tratamiento con fármacos antihipertensivos Elliot & Meyer. Lancet 2007; 369: 20-07

17 Recomendaciones para el tratamiento de la Hipertensión Arterial Junio 2006

18 Diagnóstico e Intervención precoz en Enfermedad Hipertensiva Prehipertensión Lesión de órgano diana Enfermedad CV o renal asociada Evolución de la enfermedad: 0 50 años Riesgo Cardiovascular Nº de Fármacos Jóvenes 55 años Dislipemia ITG No LOD No ECV Hipertrofia de V. Izdo. Placas ateroscleróticas Microalbuminuria Ligero descenso FG C Isquémica Ictus. Demencia. Insuficiencia Renal Muerte Adaptada de Williams B. Lancet 2006; 368: 6-8

19 Tratamiento en función del Riesgo Vascular Global ESH-ESC-2003 J Hypertens 2003; 2: Normal PAS ó PAD Normal-Alta PAS ó PAD Grado PAS ó PAD Sin otros FR No intervención No intervención Cambios en el estilo de vida -2 FR Cambios en el estilo de vida 3 ó mas FR ó LOD ó Diabetes TCA Cambios en el estilo de vida Tratamiento farmacológico y Cambios en el estilo de vida Cambios en el estilo de vida Tratamiento farmacológico y cambios en el estilo de vida Tratamiento farmacológico inmediato y cambios en el estilo de vida durante varios semanas meses, después tratamiento farmacológico si el paciente lo prefiere Cambios en el estilo de vida durante varios semanas meses, después tratamiento farmacológico Tratamiento farmacológico y cambios en el estilo de vida Tratamiento farmacológico inmediato y cambios en el estilo de vida Grado 2 PAS ó PAD Cambios en el estilo de vida durante varios semanas meses, después tratamiento farmacológico Cambios en el estilo de vida durante varios semanas meses, después tratamiento farmacológico Tratamiento farmacológico y cambios en el estilo de vida Tratamiento farmacológico inmediato y cambios en el estilo de vida Grado 3 PAS 80 ó PAD 0 Tratamiento farmacológico inmediato y cambios en el estilo de vida Tratamiento farmacológico inmediato y cambios en el estilo de vida Tratamiento farmacológico inmediato y cambios en el estilo de vida Tratamiento farmacológico inmediato y cambios en el estilo de vida

20 Recomendaciones para las Guías Las Guías expresan: - Evidencias disponibles - Opiniones de expertos No son infalibles No sustituyen el buen juicio clínico que siempre debe ser individualizado Steinbrook R. N Engl J Med 2007; 356: 33-3

21 Guías: Riesgos de su aplicación en pacientes con patología múltiple Mujer de 74 años Hipertensión arterial Diabetes mellitus Dislipemia IAM previo Osteoporosis Lo que es bueno para cada enfermedad Polifarmacia Inhibidor ECA A del Calcio Diurético Sulfonilurea Metformina Estatina AAS Nitratos considerada de modo aislada puede que no lo sea para el enfermo Depresión Bifosfonato Tinetti et al. N Engl J Med 2004; Calcio Dispepsia Vitamina D Sertralina Insomnio Omeprazol Lorazepam N= 20 comprimidos

22 Inercia Clínica en el Tratamiento de la HTA No modificar la terapéutica cuando la PA sigue elevada Berlowitz et al. N Engl J Med 998: Con PA > 60/90 mmhg sólo 7 % médicos modificaban el tto. Okonofua et at. Hypertension 2006: con PA > 40/90 mmhg sólo el 3 % modificaban el tto.

23 Inercia Clínica en el Tratamiento de la HTA % N=.43, edad media 65 a, 57 % Le citaré en 2-3 semanas Se intensifican las medidas H-D No se modifica la terapéutica Se modifica el tto farmacológico Estudio CONTROL-PROJECT. Márquez-Contreras et al. Med Clin (Barc) 2007; 28: 86-9

24 Estudio Cardiomonitor 2004 N = hipertensos de alto riesgo, de 56 países Cardiólogos: n=29. A Primaria: n=284. España: 50 Cardiólogos, 96 A Primaria y 04 Internistas (p < 0,00) (p < 0,00) Cifra última PAS: 5 0 mmhg más alta en Europa PAD: 2 5 mmhg (p < 0,00) Wang et al. Arch Intern Med 2007;67:4-7

25 Inercia Clínica en el Tratamiento de la HTA Qué será necesario para que los médicos cambien de conducta? Información: Promover adherencia a Guías terapéuticas. Informes regulares sobre el % pacientes controlados Motivación: Pago por rendimiento. Recompensa económica por % pacientes controlados Pickering TG. J Clin Hypertens 2006;8:

26 Niveles de Bloqueo del Sistema Renina-Angiotensina Angiotensinógeno Hígado Renina Riñón Aliskiren Aldosterona Corteza Suprarrenal* Renina IECA Angiotensinógeno Angiotensina I Angiotensina II Aldosterona ARA II Activación otras Neurohormonas Proliferación Fibrosis VASOCONSTRICCIÓN Espironolactona Captación Norepinefrina Variabilidad FC Disfunción Barorreceptor Disfunción Endotelial Depósitos Colágeno Na + H 2 0 K + Mg ++

27 Hypertension 2007; 49: Low dose spironolactone in the management of resistant hypertension: a surveillance study. Lane et al. J Hypertension 2007;25:89-4

28 HTA Resistente: Efecto de la Espironolactona Estudio ASCOT p < 0.00 N =.4. Dosis 25 mg. 4º agente terapéutico a los 3,2 años del comienzo. p < 0.00 Chapman et al. Hypertension 2007; 49:

29 . Cambios en la profundidad en HTA resistente 0 3 fármacos al levantarse Cambio en profundidad P< al levantarse, al acostarse P< P=0.936 P<0.00 Presión arterial sistólica P=0.532 P<0.00 Presión arterial diastólica Hermida R, Calvo C. Hypertension 2005;46:053-59

30 . Cambio en profundidad de la PAS Correlación entre el % de reducción en eliminación urinaria de albúmina y el aumento de profundidad de la PAS después de Cronoterapia en pacientes con hipertensión resistente y = x; R=0.66; P< Reducción en eliminación de albúmina (% del basal) Hermida R., Calvo C, Hypertension2005;46:953-59

31 . Cambio en media nocturna de la PAS Correlación entre el % de reducción en eliminación urinaria de albúmina y el cambio en media nocturna de la PAS después de Cronoterapia en pacientes con hipertensión resistente y = x; R=0.443; P< Reducción en eliminación de albúmina (% del basal) Hermida R, Calvo C. Hypertension 2005;46:953-59

32 . Supervivencia sin evento en hipertensión resistente en función de la hora de tratamiento en la primera MAPA (estudio MAPEC) Al acostarse 0.6 Log-rank = 5.94 P = 0.04 Al levantarse Duración del seguimiento (semanas) R Hermida, C Calvo. ASH 2006

33 . Riesgo de mortalidad cardiovascular en función de PA clínica y PA ambulatoria en estudio Dublín N = Nocturna 2.2 Nocturna Riesgo de Mortalidad CV horas Diurna Cl ínica Horas Diurna Cl ínica PA sistólica s lica i (mm (mm Hg) Hg) Dolan et al. Hypertension. 2005;46:56-6. PA diastólica diast lica (mm (mm Hg) Hg)

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35 PA nocturna e Insuficiencia cardíaca Diversos estudios, evaluando grupos muy reducidos de pacientes y basando los resultados en registros poco reproducibles de MAPA de 24 horas, han sugerido que los pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) presentan una alta prevalencia de un patrón no-dipper en la PA. Un estudio reciente ha demostrado que un patrón no-dipper y una PA diastólica nocturna elevada son predictores de insuficiencia cardiaca (IC) en varones ancianos [JAMA. 2006;295: ].

36 Probabilidad de ausencia de insuficiencia cardiaca en función del patrón circadiano de la PA ambulatoria Ingelsson, E. et al. JAMA 2006;295:

37 Ingelsson, E. et al. JAMA 2006;295:

38 Sujetos y Métodos Se estudiaron 06 pacientes con IC (67 varones y 39 mujeres) de 66,5±2,9 años de edad. La PA y la frecuencia cardiaca se monitorizaron ambulatoriamente cada 20 min entre las 07:00 y las 23:00, y cada 30 min en la noche durante 48 horas consecutivas con un dispositivo SpaceLabs Calvo C, Gonzalez Juanatey JR (SEH-LELHA 2007)

39 . Variación circadiana de la PA en pacientes con insuficiencia cardiaca 35 FASE (360 = 24 HORAS) FASE (360 = 24 HORAS) P RES ÓN I 5 A RT S IT Ó LIC A mm ( H g) MESOR=22.23 P RE S IÓN 58 A RT E RIA L DIA S Ó I CA ( mm H g) MESOR= TIEMPO (HORAS DESDE EL MOMENTO DE LEVANTARSE) TIEMPO (HORAS DESDE EL MOMENTO DE LEVANTARSE) N: 06 pacientes Calvo C, Gonzalez Juanatey JR (SEH-LELHA 2007)

40 Variación circadiana de la PP en pacientes con insuficiencia cardiaca 65 FASE (360 = 24 HORAS) PRESIÓN DE PULSO (mm Hg) MESOR= N: 06 pacientes TIEMPO (HORAS DESDE EL MOMENTO DE LEVANTARSE) Calvo C, Gonzalez Juanatey JR (SEH-LELHA 2007)

41 Profundidad de la PAS y edad en pacientes hipertensos y = x; R=-0.37; P<0.00 Edad (años) Profundidad de la PAS Calvo C, Hermida R. Fukuoka (ISH) 2006

42 Cambios en el ratio PAS diurna/nocturna con la edad en pacientes hipertensos no tratados 4 Ratio Diurna/nocturna PAS < >70 Edad (años) Calvo C, Hermida R, AHS 2005

43 Estudio MAPEC El estudio MAPEC (Monitorización Ambulatoria de la Presión arterial y Eventos Cardiovasculares) fue diseñado para investigar si la normalización del perfil circadiano de la PA hacia un patrón predominantemente dipper mediante la Cronoterapia reduce la morbilidad y mortalidad cardiovascular. R Hermida, C Calvo. ASH 2006

44 Estudio MAPEC En este estudio prospectivo participan 2643 sujetos del área sanitaria de Santiago de Compostela, 328 hombres y 35 mujeres, de 5,9±4, años de edad, enviados para su valoración a la Unidad de Hipertensión y Riesgo Vascular. 50 normotensos (352 con HTA de bata blanca ). 242 hipertensos, en función de criterios de MAPA. 746 no tratados en el momento de inclusión. 396 con hipertensión resistente. R Hermida, C Calvo. ASH 2006

45 . 9 MAPA basal Eventos CV x 00 pacientes-año año 7,5 6 4,5 3,5 MAPA última * 3.23* 8.70* 0.70* Very-Dippers 0.89 Dippers No-Dippers Risers Mediana seguimiento: 3,2 años 70 Eventos CV R Hermida, C Calvo. ASH 2006

46 . Profundidad de la PAS en la primera MAPA (Eventos cardiovasculares en el estudio MAPEC) 2 Profundidad de la PAS 9 6 P< Evento No evento R Hermida, C Calvo. ASH 2006

47 . Cambio en la profundidad de la PAS entre la primera y la última MAPA (estudio MAPEC) 00 Cambio en profundidad (%) P= Evento No evento R Hermida, C Calvo. ASH 2006

48 . Eventos cardiovasculares (por 00 pacientes-año) Eventos cardiovasculares totales en función de la profundidad de la última MAPA (Estudio MAPEC) PA normal PA elevada P<0.00 P<0.00 P=0.003 P< Dipper No-dipper C Calvo, R Hermida. ISH 2006

49 . Eventos cardiovasculares totales en función de la hora de tratamiento en la última MAPA (Estudio MAPEC) 4.3 Eventos cardiovasculares (por 00 pacientes-año) Todos los fármacos al levantarse Todos los fármacos al acostarse C Calvo, R Hermida. ISH 2006

50 Estudio MAPEC: Conclusiones La probabilidad de supervivencia sin evento cardiovascular está marcadamente correlacionada con la profundidad de la PA, lo que corrobora la necesidad de la MAPA para la valoración de riesgo. Los resultados sugieren que aumentar la profundidad hacia un patrón dipper mediante Cronoterapia disminuye el riesgo cardiovascular, mientras que disminuir la profundidad (asociado a la utilización de fármacos en dosis única matutina) aumenta la morbilidad cardiovascular. R Hermida, C Calvo. ASH 2006

51 Lederbelle O. J Hypertens 2007;25:707-72

52 Lederbelle O. J Hypertens 2007;25:707-72

53 Lederbelle O. J Hypertens 2007;25:707-72

54 Lederbelle O. J Hypertens 2007;25:707-72

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56 . Hermida R, Calvo C J Hypertens 2005; 23: PAS y Valsartán en pacientes hipertensos no-dipper Reducción de PAS (mm Hg) Valsartan al levantarse Valsartan al acostarse Tiempo (horas después de tratamiento)

57 . Cambio en la media nocturna Correlación entre el % de reducción en eliminación de albúmina y el descenso en media nocturna de la PAS después de valsartán (60 mg/d) al acostarse y = x; R=-0.326; P= Reducción en eliminación de albúmina (% del basal) Hermida R, Calvo C. Hypertension 2005;46:960-68

58 Cambio en la profundidad de la PAS Correlación entre el % de reducción en eliminación de albúmina y el aumento de profundidad de la PAS después de valsartán (60 mg/d) al acostarse y = x; R=0.395; P= Reducción en eliminación de albúmina (% del basal) Hermida R, Calvo C.Hypertension 2005;46:960-68

59 USA: Objetivos de control relacionados con la HTA en el 200 ) 2) 3) 4) 5) Kotchen TA. Hypertension 2007; 49: 9-20

60 Grado de control HTA en España: Futuro % Control poblacional Control tratados , Banegas et al Coca (Estudio Controlpres) (Hypertension 998 y 2002) (Hipertensión 2005)

61 Estrategias para mejorar el control de la HTA en España Objetivo básico Disminuir PA sistólica Asociaciones de 2 ó más fármacos Población diana > 60 años. Diabéticos. Dificultades Inercia del médico Incumplimiento terapéutico Fármacos poco efectivos Polifarmacia