MONITORIZACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL PA de consultorio, MAPA y AMPA en el diagnóstico y el manejo de la hipertensión.

Transcripción

1 MONITORIZACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL PA de consultorio, MAPA y AMPA en el diagnóstico y el manejo de la hipertensión. Escuela de Verano - Salta 2012 José Boggia, MD PhD. Unidad de Hipertensión Centro de Nefrología Hospital Manuel Quintela Universidad de la República, Uruguay Kearney et al. J Hypertens 2004; 22:

2 Kearney et al. J Hypertens 2004; 22:

3 CDC - Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR) September 7, 2012 / 61(35); Ezzati et al. PLoS Med 2005; 2(5): e133. 3

4 Monitorización de la PA Monitorización de la PA Umbrales de Diagnóstico 4

5 PA Convencional: umbrales arbitrarios Modo Densidad de Frecuencias Punto de corte arbitrario PA (mmhg) NORMOTENSIÓN HIPERTENSIÓN MAPA: umbrales basados en PA convencional Schettini C. et al. Hypertension

6 MAPA: umbrales basados en PA convencional Thijs L, Arch Intern Med, International Database of Ambulatory blood pressure in relation to Cardiovascular Outcome (IDACO) 1. Copenhagen monitoring of trend and determinants in cardiovascular diseases (MONICA) health survey. 2. Ohasama study. 3. Flemish project on environment, genes and health outcomes. 4. Uppsala longitudinal study of adult men. 5. Montevideo study. 6. JingNing population study. 7. Allied Irish Bank study. 8. Leogra study. 9. European project on genes in hypertension (EPOGH). Blood Press. Monit. 2007, 12:

7 IDACO a 2012 Población N Muestras poblacionales : 11 Mediana de seguimiento: 10,2 años Eventos CV fatales y no fatales: Copenhage, DNK Ohasama, JPN N-Kempen, BEL Uppsala, SWE Montevideo, URY JingNing, CHN 360 Dublin, IRL 981 Novosibirsk, RUS 250 Pilsen, CZE 174 Padua, ITA 310 Cracovia, POL 321 TODOS MAPA: umbrales basados en riesgo CV equivalente. Riesgo CV a 10 años (%) Optima PA 24 hs PA Diurna PA Nocturna Normal PA 24 hs PA Diurna PA Nocturna <115/75 <120/80 <100/65 <125/75 <130/85 <110/ PAS en Ambulatoria Consultorio 24-hs (mmhg) (mmhg) n = 5682 sujetos Hipertensión PA 24 hs PA Diurna PA Nocturna 130/80 140/85 120/70 Kikuya M et al. Circulation 2007, IDACO 7

8 En que pacientes solicitar MAPA? Sospecha de HTA de guardapolvo blanco. Sospecha de HTA enmascarada (oculta). Diagnóstico de HTA en pacientes con valores de PA limítrofes. Variabilidad de PA en el consultorio en diferentes consultas. Discrepancias de PA en el consultorio y en el domicilio. Síntomas de hipotensión arterial (ancianos y diabéticos). Disfunción autonómica. HTA paroxística Evaluación de la PA nocturna. Progresión o no regresión del DOB a pesar de un aparente control de la PA. Estudio de HTA refractaria. En embarazadas con sospecha de HTA gestacional SAHA 2010 AMPA en relación a PA de consultorio y MAPA Omvik P et al. Blood Pressure,

9 AMPA en relación a PA de consultorio y MAPA Omvik P et al. Blood Pressure, AMPA en relación a PA de consultorio y MAPA Verberk WJ et al. JACC,

10 AMPA: umbrales para diagnóstico. Estudio: seguimiento de cohorte poblacional: 1913 participantes. Aumentar en 10% el riesgo de muerte = 137 / mmhg Tsuji I. et al. American Journal of Hypertension, AMPA: umbrales para diagnóstico. En normotensos sin tratamiento anti-ht P95 = 137/ 85 mmhg Thijs L. et al. Blood Pressure Monitoring,

11 AMPA: umbrales para diagnóstico. 135/ 85 Verberk WJ et al. JACC, International Database of HOme blood pressure in relation to Cardiovascular Outcome (IDHOCO) Cohorte Participantes Ohasama, JPN 2520 Finn-Home, FIN 2075 Tsurugaya, JPN 811 Didima, GRC 665 Montevideo, URY 399 TODOS 6470 Característica TODOS Mujeres, % 56.9 Edad, a 59.3 IMC, kg/m Colesterol, mg/dl Diabetes, % 8.4 Tabaquismo, % 20.9 AP de ECV, % 8.6 Tratamiento, % 22.4 Niiranen TJ et al. Hypertension 2012 (in press) 11

12 AMPA: umbrales basados en riesgo CV equivalente PA-consultorio AMPA Riesgo CV a 10 años (%) PA Sistólica AMPA (mmhg) Pre-hipertensión 1 Sistólica Diastólica Pre-hipertensión 2 Sistólica Diastólica Hipertensión 1 Sistólica Diastólica Hipertensión 2 Sistólica Diastólica 120 mmhg 80 mmhg 130 mmhg 85 mmhg 140 mmhg 90 mmhg 160 mmhg 100 mmhg 120 mmhg 75 mmhg 125 mmhg 80 mmhg 130 mmhg 85 mmhg 145 mmhg 90 mmhg En que pacientes solicitar AMPA Sospecha de HTA seudo-resistente: Insuficiente respuesta al tratamiento sin evidencia de DOB. Sospecha de HTA enmascarada (oculta): PA limítrofe con DOB, elevado riesgo CV, o antecedente de ECV; No regresión o progresión del DOB, o ECV, con aparente buena respuesta al tratamiento antihipertensivo. SAHA

13 Monitorización de la PA Riesgo Cardiovascular PA sistólica en consultorio Infarto Agudo de Miocardio Stroke Prospective Studies Collaboration Lancet 2002; 360:

14 MAPA - PA sistólica 24-hs Boggia J, et al. Hypertension AMPA PA sistólica promedio Eventos CV Stroke Niiranen TJ, et al. Hypertension Asayama K, et al. Stroke

15 Técnicas Ambulatorias: además de... ó en lugar de la PA de Consultorio? Son necesarias varias técnicas de medición y control de la presión arterial? 15

16 Característica Consultorio AMPA MAPA Efecto de túnica blanca Si No No Número de medidas > 60 Período de tiempo de evaluación Minutos 3-7 días 24 hs Imprecisión por movimiento No Si Si Preferencia de dígito Si No No Errores en velocidad de insuflación-deflación. Si No No Utilidad en Arritmias (FA) Si, con dificultades No?? No?? Calibración de equipos Mercurio No Aneroides Si Costos (U$S) Si Si Característica Consultorio AMPA MAPA Efecto de túnica blanca Si No No Número de medidas > 60 Período de tiempo de evaluación Minutos 3-7 días 24 hs Imprecisión por movimiento No Si Si Preferencia de dígito Si No No Errores en velocidad de insuflación-deflación. Si No No Utilidad en Arritmias (FA) Si, con dificultades No?? No?? Calibración de equipos Mercurio No Aneroides Si Costos (U$S) Si Si 16

17 la presión arterial casual (de consultorio) está consistentemente elevada a pesar de que no se encuentran complicaciones hipertensivas,... Estas discrepancias... se deben a la falla de la medida casual (de consultorio) en representar fielmente la presión del paciente? Kain - Hinman - Sokolow et al. Circulation 1964; Sokolow et al. Circulation 1966; AMPA ó MAPA en vigilia PA de Consultorio 17

18 International Database of Ambulatory blood pressure in relation to Cardiovascular Outcome (IDACO) PA Consultorio (mmhg) PA Ambulatoria Diurna (mmhg) Prevalencia (%) Normotensión <140/90 <135/ HTA túnica blanca 140/90 <135/ HTA enmascarada <140/90 135/ HTA sostenida 140/90 135/ Hansen et al. J Hypertens 2007; 25: International Database of Ambulatory blood pressure in relation to Cardiovascular Outcome (IDACO) Eventos-CV fatales y no fatales Hansen et al. J Hypertens 2007; 25:

19 Consultorio vs. MAPA en el tratamiento Clement DL et al. N Engl J Med OHASAMA Hypertension SYST-EUR JAMA PAMELA Circulation

20 Monitorización de la PA Guía de tratamiento Treatment of hypertension based on Home or Office blood Pressure (THOP) Estudio: multicéntrico, prospectivo, randomizado, doble ciego. Objetivo: comparar AMPA vs. PA de Consultorio como guías para iniciar y titular el tratamiento anti-hipertensivo. Participantes: 400 sujetos con PA Diastólica > 89 mmhg PA objetivo: diastólica mmhg Mediana de seguimiento: aprox. 1 año. Staessen J. et al. JAMA,

21 Treatment of hypertension based on Home or Office blood Pressure (THOP) Staessen J. et al. JAMA, Treatment of hypertension based on Home or Office blood Pressure (THOP) 21

22 Home vs. Office MEasurement, Reduction of Unnecessary treatment Study (HOMERUS) Estudio: multicéntrico, prospectivo, randomizado, doble ciego. Objetivo: determinar si el AMPA vs. PA de consultorio permite reducir la medicación sin empeorar el control de la PA y las LOD. Participantes: 430 sujetos con PA > 139 / 89 mmhg PA objetivo: / mmhg Mediana de seguimiento: aprox. 1 año. Verberk W et al. Hypertension, Home vs. Office MEasurement, Reduction of Unnecessary treatment Study (HOMERUS) Verberk W et al. Hypertension,

23 Home vs. Office MEasurement, Reduction of Unnecessary treatment Study (HOMERUS) PA en consultorio: 50% < 140/90 mmhg PA domiciliaria: 52% < 135/85 mmhg La reducción de las LOD fueron similares en ambos grupos Verberk W et al. Hypertension, Consultorio vs. AMPA en el tratamiento Verberk W et al. JACC,

24 Consultorio vs. MAPA en el tratamiento White WB et al. Am Heart J Latinoamérica 24

25 PA de Consultorio, MAPA y AMPA en el diagnóstico y el manejo de la hipertensión. Principales Conclusiones En combinación con la medida de PA convencional las técnicas ambulatorias contribuyen a refinar el diagnóstico y la estratificación de riesgo cardiovascular. Los umbrales diagnósticos aparecen más claros y contamos con umbrales basados en el riesgo CV a 10 años. 25

26 En el control persisten algunas dudas del beneficio de la utilización de AMPA No hay dudas en cuanto al beneficio del MAPA en el seguimiento de los sujetos hipertensos. 26