Criterios de selección y evaluación de los fármacos para la prevención del riesgo cardiovascular. Antihipertensivos

Transcripción

1 FARMACOLOGÍA CLINICA 6º CURSO Criterios de selección y evaluación de los fármacos para la prevención del riesgo cardiovascular. Antihipertensivos Dr. Antonio J. Carcas Sansuán Dpto de Farmacología. Facultad de Medicina. UAM

2 Enfermedad cardiovascular: Un desafío mundial Principal causa de muerte en países desarrollados y en muchos países en vías de desarrollo Entre 1970 y 1992 la ECV disminuye lentamente en algunas zonas, sobre todo en Norteamérica, Europa occidental, Australia y Nueva Zelanda La mortalidad por ECV aumentó recientemente en Europa oriental y central Sans y cols.: Eur Heart J 1997;18: ; American Heart Association: International CVD Statistics, 1998 Brown y cols.: Science 1996;272:629; Reckless: Curr Opin Lipidol 1996;7:

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5 Enfermedad CV: un trastorno A M B I E N T A L E S Tabaquismo Dieta multifactorial Obesidad Tipo de vida sedentario Factores trombóticos Lípidos Hipertensión Diabetes Edad Sexo Antecedentes familiares Enfermedad vascular G E N E T I C O S

6 Pirámide de los factores de riesgo cardiovasculares Edad Carga de placa ateroesclerótica Tabaco HTA Colesterol total (LDL-Col) DM Otros Placa Factores aterogénicos Marcadores de daño orgánico: HVI. Creatinina elevada. Microalbuminuria. Retinopatía. Engrosamiento pared de art. carótida o presencia de placa. Nutrición/Obesidad Historia familiar Sexo Otros Factores subyacentes

7 Como evaluamos el riesgo CV Prevención primaria Prevención secundaria VS Evaluación del riesgo CV global Importante para la toma de decisiones terapéuticas

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9 Características de las tablas calibradas del estudio REGICOR: 1) Permite utilizarlas hasta los 74 años de edad 2) Se proporciona el riesgo exacto en cada casilla 3) Si el HDL está disponible puede corregirse la lectura del riesgo 4) Se usa la clasificación de la HTA y no sólo la TAS 5) Código de colores igual que los vigentes hasta ) Distingue diabéticos de no diabéticos Wilson P et al. Circulation 1998; 97: Marrugat J et al. Rev Esp Cardiol 2002; 56:

10 Accuracy of risk stratification (according to European Society of Hypertension-European Society of Cardiology [ESH/ESC] guidelines) in hypertensive patients treated in primary care or specialist practice in the CONTROLRISK study.

11 Physician awareness of CVD prevention guidelines (left panel) and incorporation of guidelines into clinical practice among physicians who stated they were aware of them (right panel).

12 Objetivos del tratamiento Disminución de la morbimortalidad asociada a enfermedad coronaria. Disminución de la morbimortalidad cerebrovascular: Disminución de la incapacidad funcional: Actividades de la vida diaria y autocuidado Disminución de enfermedad arterial periférica Aumento de la supervivencia Mejorar la calidad de vida

13 Variables de evaluación Enfermedad coronaria (CI) : incidencia de angina o infarto necesidad de revascularización Enfermedad cerebrovascular Incidencia de ACVA. Grado de dependencia/incapacidad: Enfermedad arterial periférica. Calidad de vida. Supervivencia o mortalidad. Variables compuestas: IAM, ACVA y muerte vascular

14 Fármacos disponibles para la profilaxis/tratamiento Antihipertensivos Antiagregantes Anticoagulantes Hipolipemiantes. Beta-bloqueantes Antiarrítmicos

15 Bases del tratamiento de la hipertensión arterial como factor de riesgo CV

16 Hypertensive Patients Are at Increased Risk for Cardiovascular Events Framingham Heart Study - Risk of Cardiovascular Events by Hypertensive Status in Patients Aged Years; 36-Year Follow-Up Biennial Age-A Adjusted Rate per ,4 Normotensive Hypertensive 22,7 21,3 12,4 13,9 9,5 9,9 6,2 7,3 5 6,3 3,3 2,4 3,5 2 2,1 Men Women Men Women Men Women Men Women Coronary Disease Stroke Peripheral Artery Disease Cardiac Failure Kannel WB JAMA 1996;275(24):

17 Como definimos la hipertensión arterial? Fuente: ESH

18 Cuando tratamos? Criterios para la toma de decisiones sobre cuándo tratar la HTA No considerar la HTA aisladamente sino dentro del perfil total de riesgo cardiovascular. Decidir qué nivel de TA y de riesgo CV global indica el tratamiento.

19 Evaluación del riesgo CV en hipertensos CVD* Fatal CVD* Low: 15% < 4% Moderate: 15-20% 4-5% High: 20-30% 5-8% Very High: >30% >8% *Riesgo a 10 años Fuente: ESH

20 Hypertension Treatment Significantly Reduced Mortality and Morbidity VA Cooperative Study Group Estimated Cumulative Incidence of All Morbid Events Over 5 Years 60 E s tim a te d C u m u la tiv e In c id e n c e o f A ll M o rb id E v e n ts (% ) Years Control - Placebo Active Treatment Groups - Diuretic-based regimen and hydralazine Veterans Administration Cooperative Study Group on antihypertensive agents JAMA 1970;213(7):

21 Fuente: ESH Asumiendo un beneficio del 20%, el beneficio a 10 años será proporcional al riesgo basal inicial: Riesgo basal RAR NNT 2% 0, % 0, % 1,2 84 8% 1, % 2,0 50

22 Diferencias entre hombres y mujeres Puesto que el riesgo basal parece diferente en hombres y mujeres el beneficio podría ser también diferente: INDANA: La reducción proporcional en el riesgo es similar en ambos sexos. Por tanto el beneficio final dependerá del riesgo basal.

23 HTA sistólica Evento CV grave/mortal NNT (5 años) Hombre 18 Mujer 38 =>70 a a. 39 ECV previa 16 No ECV 37 Staessen et al. Lancet 2000; 355:

24 Original Article Treatment of Hypertension in Patients 80 Years of Age or Older HYVET Study Group Study Overview In this study, patients 80 years of age or older with sustained systolic hypertension were randomly assigned to receive either the diuretic indapamide, with or without the angiotensin-converting-enzyme inhibitor perindopril, or matching placebos, for a target blood pressure of 150/80 mm Hg N Engl J Med Volume 358(18): May 1, 2008

25 Mean Blood Pressure, Measured while Patients Were Seated, in the Intention-to-Treat Population, According to Study Group Beckett NS et al. N Engl J Med 2008;358:

26 Main Fatal and Nonfatal End Points in the Intention-to-Treat Population Beckett NS et al. N Engl J Med 2008;358: Beckett NS et al. N Engl J Med 2008;358:

27 Anti-hypertensive treatment is twice as effective in preventing complications in diabetics as non-diabetics Tuomilethto J, N Eng J Med 1999;340: (redrawn). Event/1000 Pat tient Years Diabetic non Diabetic Overall Cardiovascular All CV Stroke Cardiac Placebo Treated a b a b a b a b a b Fatal events Non-Fatal events

28 Cual es la tensión arterial a alcanzar? La evidencia disponible es fundamentalmente para TAD. La mayoría en diabéticos (excepto HOT). Estudios disponibles: HOT 81 mm Hg UKPDS 82 ABCD-HT 78 (beneficio solo en mortalidad total) ABCD-NT 75 (beneficio en ACVA) Progress 79 vs 83

29 El beneficio depende de la TA conseguida a largo plazo 16 Odds ratio fo or stroke Non- Hypertensive < Achieved diastolic blood pressure (mm Hg) > 95 Untreated hypertension Du X, et al. BMJ 1997;314:

30 Sabemos que a menor TA, menor riesgo CV hasta un límite no claramente establecido. Dudosa curva en J. Major ca ardiovascular events/ patient-years Diastolic blood pressure Minimum = 82.6mm Hg Systolic blood pressure Minimum = 138.5mm Hg Cardiovascular mortality/ 1000 patient-years Minimum = 86.5mm Hg Minimum = 138.8mm Hg Mean diastolic blood pressure Mean systolic blood pressure

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33 Over a median follow-up of 2 0 years (IQR ), systolic and diastolic blood pressure were reduced by a mean of: /8 9 mm Hg (SD 10 6/7 0) in the usual-control group -27 3/10 4 mm Hg (11 0/7 5) in the tight-control group - between-group difference: 3 8 mm Hg systolic [95% CI ], p<0 0001; and 1 5 mm Hg diastolic [ ]; p=0 041).

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35 Pacientes con HTA y sin DM

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37 Existen diferencias entre los diferentes antihipertensivos? Blood Pressure Lowering Treatment Trialists' Collaboration Lancet 2003 Nov 8;362(9395):

38 Blood Pressure Lowering Treatment Trialists' Collaboration Lancet 2003 Nov 8;362(9395):

39 Blood Pressure Lowering Treatment Trialists' Collaboration Lancet 2003 Nov 8;362(9395):

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47 CHD ACVA Rbasal RRR ARR NNT Rbasal RRR ARR NNT Hombres 10% 46% 4,6% 22 5% 58% 2,9% 34 Mujeres 5% 46% 2,3% 40 4% 58% 2,3% años -TA 150/90-3 fármacos ½ d

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49 TA (mmhg) RR-EC RR-ECV NNT-EC* NNT-ECV* a) 1 fármaco a dosis estándar b) 1 fármaco x2 dosis c) 2 fármacos de clase diferente *Riesgo basal: 10% 5 25% 35% % 40% % 54% NNT dosis doble vs Asociación: 4

50 Limitaciones de los ensayos clínicos en HTA En la mayoría de los estudios se seleccionan pacientes de riesgo CV elevado y la extrapolación a poblaciones con otro riesgo es dudosa. La mayoría de los estudios tienen poco poder para evaluar las variables secundarias. Los programas terapéuticos frecuentemente no son iguales a los utilizados en la práctica clínica. El cumplimiento en los ECs es mucho mayor que en la práctica. Los ECs duran 4-5 años en el mejor de los casos, mientras que la esperanza de vida puede ser de en edad adulta. Es difícil extraer conclusiones sobre riesgos individuales.

51 Más importante que el fármaco utilizado es el conseguir el tratamiento y control de todos los pacientes Fuente: JNC

52 Fuente: ESH

53 NICE Clinical Guideline 18 (partial update,2006

54 Guía de 2007 para el manejo de la hipertensión arterial ESH/ESC

55 Guía de 2007 para el manejo de la hipertensión arterial ESH/ESC

56 Posibles combinaciones de antihipertensivos. Las combinaciones de elección en la población hipertensa general se representan con líneas gruesas. Guía de 2007 para el manejo de la hipertensión arterial ESH/ESC