Resultados principales: Prevención primaria de la CI en HTA

Transcripción

1 Tratamiento de la hipertensión arterial en la prevención y el manejo de la cardiopatía isquémica: un informe científico del Consejo de Investigación en Hipertensión Arterial y de los Consejos de Cardiología clínica, Epidemiología y Prevención de la Asociación Americana del Corazón. Rosendorff C, Black HR, Cannon CP, Gersh BJ, Gore J, Izzo JL, et al. Treatment of Hypertension in the Prevention and Management of Ischemic Heart Disease: A Scientific Statement From the American Heart Association Council for High Blood Pressure Research and the Councils on Clinical Cardiology and Epidemiology and Prevention. Circulation 2007; 115: Grupo de trabajo en HTA semfyc Objetivo. El propósito de este informe es establecer unas recomendaciones, clasificadas según su nivel de evidencia, sobre el tratamiento de la hipertensión arterial (HTA), tanto en la prevención de la cardiopatía isquémica (CI), como en los pacientes que ya la presentan. Fuentes de datos. El documento resume los datos publicados sobre esta materia y se basa en la mejor evidencia disponible o en las recomendaciones propuestas por consenso de los autores, cuando los datos en la bibliografía son escasos o no existen. Resultados principales: Prevención primaria de la CI en HTA En la prevención primaria de la CI se recomienda conseguir un nivel de presión arterial (PA) <130/80 mmhg en los hipertensos que presentan: diabetes mellitus, enfermedad renal crónica, CI, equivalente coronario (enfermedad carotídea, arteriopatía periférica, aneurisma de la aorta abdominal) o un riesgo 10% en 10 años, según la escala de Framingham. En los demás pacientes la cifra objetivo es <140/90 mmhg (Clase IIa; Nivel de evidencia B). Aunque la elección de los fármacos sigue siendo controvertida, hay un consenso general de que el principal factor determinante de la reducción del riesgo cardiovascular es el descenso de la PA, más que la propia elección de un tipo de fármaco determinado. Sin embargo, los ensayos clínicos comparativos aportan las suficientes pruebas para apoyar el uso de los inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA) o antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARAII), calcioantagonistas (CA) o diuréticos tiazídicos, como los fármacos de primera elección, complementados por un segundo fármaco si el control de la PA no se alcanza con uno solo (Clase I; Nivel de evidencia A). Tratamiento de la HTA en pacientes con CI y angina estable En los pacientes que han sufrido previamente un infarto de miocardio (IAM) el tratamiento debe incluir un β-bloqueante, si el paciente es diabético y/o presenta disfunción sistólica del ventrículo izquierdo (VI), un IECA o ARAII y una tiazida (Clase I; Nivel de evidencia A). La

2 asociación de β-bloqueante, IECA o ARAII y tiazida, debe ser considerada en la ausencia de IAM, diabetes mellitus o disfunción sistólica del VI (Clase IIa; Nivel de evidencia B). Si los β-bloqueantes están contraindicados o no se toleran, podrían sustituirse por un CA no dihidropiridínico, excepto si existe disfunción del VI (Clase IIa; Nivel de evidencia B). Si la angina o la HTA no se controlan adecuadamente, se podría asociar una dihidropiridina de larga acción al tratamiento con β-bloqueante, IECA y tiazida. La asociación de los β- bloqueantes con los CA no dihidropiridínicos debe ser utilizada con precaución porque incrementa el riesgo de bradicardia e insuficiencia cardiaca (Clase IIa; Nivel de evidencia B). Tratamiento de la HTA en pacientes con síndrome coronario agudo El tratamiento inicial debe incluir un β 1 -bloqueante selectivo de acción corta y sin actividad simpática intrínseca, habitualmente por vía intravenosa, asociado a nitratos para el control de los síntomas (Clase IIa; Nivel de evidencia B). Si el paciente está hemodinámicamente inestable, se debe retrasar el tratamiento con β-bloqueantes. Se pueden añadir diuréticos para el control de la PA o el tratamiento de la insuficiencia cardiaca (Clase I; Nivel de evidencia A). En angina inestable o IAM sin elevación del ST Si no se pueden utilizar los β-bloqueantes, se pueden utilizar los CA no dihidropiridínicos, en ausencia de disfunción del VI. Si la angina o la HTA no se controlan con un β-bloqueante, se podría asociar una dihidropiridina de acción larga. Para mejorar el control de la PA se podría asociar una tiazida (Clase I; Nivel de evidencia B). Si el paciente está hemodinámicamente estable se puede añadir un IECA (Clase I; Nivel de evidencia A) o un ARAII (Clase I; Nivel de evidencia B) si el paciente tiene un IAM anterior, HTA persistente, disfunción del VI o insuficiencia cardiaca o diabetes mellitus. En IAM con elevación del ST Debe administrarse un IECA (Clase I; Nivel de evidencia A) o ARAII (Clase I; Nivel de evidencia B) en pacientes hipertensos, especialmente en el IAM anterior, o si la HTA persiste, si hay disfunción del VI, insuficiencia cardiaca o diabetes mellitus. Los IECA son particularmente beneficiosos en pacientes con IAM extenso y/o si existen antecedentes de IAM previo, insuficiencia cardiaca y taquicardia. Los IECA y ARAII no deben asociarse pues incrementan la incidencia de efectos adversos sin mejorar la supervivencia. Los antagonistas de la aldosterona pueden ser útiles en pacientes con disfunción del VI e insuficiencia cardiaca, en ausencia de cifras elevadas de potasio o creatinina séricas (Clase I; Nivel de evidencia A). Los CA no disminuyen la mortalidad y pueden incrementarla si la función del VI está deprimida o hay edema de pulmón. Las dihidropiridinas de acción larga pueden usarse cuando los β- bloqueantes están contraindicados o el control de la PA o de la angina no es adecuado. Los

3 CA no dihidropiridínicos pueden utilizarse en pacientes con taquicardia supraventricular pero deben evitarse en bradiarritmias o disfunción del VI (Clase IIa; Nivel de evidencia B). La HTA mal controlada es una contraindicación para la terapia fibrinolítica (Clase IIa; Nivel de Tratamiento de la HTA en la insuficiencia cardiaca de origen isquémico Se deben recomendar las modificaciones del estilo de vida como la restricción de sodio en la dieta y el ejercicio programado (Clase I; Nivel de Se deben utilizar diuréticos, IECA (o ARAII), β-bloqueantes y antagonistas de la aldosterona (Clase I; Nivel de evidencia A). Para el control de la PA o para disminuir la sobrecarga de volumen, se deben utilizar las tiazidas y en casos graves o en pacientes con insuficiencia renal, los diuréticos de asa. Los diuréticos se deben asociar a IECA o ARAII y β-bloqueantes (Clase I; Nivel de Los estudios han demostrado un beneficio equivalente entre IECA y ARAII (candesartán o valsartán) en pacientes con insuficiencia cardiaca. Ambos fármacos pueden asociarse en pacientes hemodinámicamente estables y tras el periodo postinfarto inmediato (Clase I; Nivel de evidencia A). Se debe evitar la utilización de CA no dihidropiridínicos, clonidina y moxonidina (Clase III; Nivel de evidencia B). En todos los casos En los pacientes con elevación de la PA diastólica (PAD) y CI con evidencia de isquemia miocárdica, debe conseguirse un descenso lento de la PA y se aconseja ser cautos en reducir la PAD <60 mmhg si el paciente es diabético o mayor de 60 años (Clase IIa; Nivel de En los pacientes tratados con antiagregantes plaquetarios o anticoagulantes orales la PA debe controlares sin demora para reducir el riesgo de sufrir un ictus hemorrágico. No hay una especial contraindicación de usar nitratos ni fármacos hipolipemiantes (Clase IIa; Nivel de COMENTARIO La CI es una de las complicaciones más importantes de la HTA, ya que es actualmente la primera causa de muerte en el mundo y las previsiones indican que lo seguirá siendo en los próximos años 1. De ahí el interés de este documento en que los autores centran su atención en el tratamiento de la HTA, tanto desde el punto de vista de la prevención de la CI, como de su manejo en los pacientes que ya la padecen. Con él la Asociación Americana del Corazón amplia su colección de informes publicados en los últimos años sobre diferentes aspectos de las enfermedades cardiovasculares, en este caso sin compartir la tarea con el Colegio Americano de Cardiología.

4 Además de aportar una detallada información sobre múltiples aspectos de la fisiopatología de la CI, este informe recoge una amplia revisión de la bibliografía con la intención de responder a las siguientes cuestiones: cuáles son los niveles de PA sistólica y diastólica aconsejables en pacientes con alto riesgo de desarrollar CI o en aquellos que ya la padecen?, todos los grupos de fármacos antihipertensivos producen los mismos beneficios en la prevención primaria y secundaria de la CI?, qué fármacos deben utilizarse en las diferentes situaciones clínicas de la CI? Con las respuestas establecen unas recomendaciones en las que especifican la fuerza de la recomendación y su nivel de evidencia. A pesar de que el informe presenta algún problema metodológico, como por ejemplo la falta de explicación sobre el método de búsqueda bibliográfica utilizado 2, se trata de un interesante documento que recoge una detallada información sobre el tratamiento de la HTA en las diferentes situaciones en que pueden encontrarse estos pacientes. En coincidencia con otras Guías publicadas en los últimos años 3,4, los β-bloqueantes no son considerados fármacos de primera elección en el tratamiento de la HTA no complicada, aunque ocupan un lugar relevante en aquellos pacientes que presentan CI y/o insuficiencia cardiaca. Aunque el objetivo del tratamiento de la HTA es la prevención de todas las complicaciones cardiovasculares y no exclusivamente de la CI, en esta revisión no se menciona el posible efecto protector, independiente del descenso de la PA, de los IECA sobre la aparición de los eventos coronarios mayores, descrito en un reciente metanálisis 5. Otro aspecto también destacable es la consideración que se hace en el documento sobre la distinción entre prevención primaria y secundaria, que dice que es arbitrario, ya que el objetivo terapéutico fundamental en todo individuo es retrasar o revertir el proceso subyacente de la arteriosclerosis, lo que explica que en el apartado de prevención primaria de la CI, se incluya la presencia de la misma. En conclusión, se trata de un interesante documento que establece múltiples recomendaciones sobre el tratamiento de la HTA en las diferentes situaciones en que puede encontrarse un paciente con CI, incluida su prevención, que puede ser muy útil en la práctica clínica en los diferentes ámbitos de aplicación, tanto en atención primaria como en el hospital. NOTA: Clasificación de las recomendaciones: clase I: hay evidencia y/o acuerdo general sobre su utilidad; clase II: hay evidencia contradictoria y/o divergencia de opinión: IIa: más datos a favor de su utilidad; IIb: utilidad menos establecida; case III: hay evidencia y/o acuerdo general sobre su falta de utilidad. Niveles de evidencia: A: los datos proceden de múltiples ensayos clínicos o metanálisis; B: los datos proceden de un solo ensayo clínico o de estudios no aleatorizados; C: consenso de expertos, estudio de casos o práctica clínica habitual.

5 1 Mathers CD, Loncar D. Projections of Global Mortality and Burden of Disease from 2002 to PLoS Med. 2006; 3: The AGREE Collaboration Development and validation of an international appraisal instrument for assessing the quality of clinical practice guidelines: The AGREE project. Qual Saf Health Care 2003; 12: National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Hypertension: management in adults in primary care: pharmacological update. London: Royal College of Physicians, Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fagard R, Germano G, and the Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension and of the European Society of Cardiology Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. J Hypertens 2007; 25: Blood Pressure Lowering Treatment Trialists Collaboration. Blood pressure-dependent and independent effects of agents that inhibit the renin-angiotensin system. J Hypertens 2007; 25: