Prevención Secundaria Cardiovascular: Objetivos de Presión a Alcanzar

Transcripción

1 Prevencin Secundaria Cardiovascular: Objetivos de Presin a Alcanzar Antonio Coca Instituto de Medicina y Dermatología Servicio de Medicina Interna General. Unidad de Hipertensin Hospital Clínico (IDIBAPS). Universidad de Barcelona SEC 211 Maspalomas, 22 de Octubre de 211

2 Riesgo Residual en el Continuo HVI > Grosor IM Infartos lacunares Microalbuminuria Cardiovascular 3% 4% IAM, Angina Ictus Insuficiencia cardiaca Insuficiencia Renal Arteriopatía Periférica HTA Episodios reincidentes no mortales 1% 5% 2% Arteriosclerosis Remodelado vascular Hipertensin Obesidad Dislipemia Diabetes HTA HTA HTA HTA IR terminal Dialisis Demencia Muerte 5% % Riesgo CV a 1 años Zanchetti A. Nat Rev Cardiol 21; 7: 66-67

3 Estratificacin del Riesgo Vascular para Establecer el Pronstico Normal PAS PAD 8-84 Normal alta PAS PAD Grado 1 PAS PAD 9-99 Grado 2 PAS PAD 1-19 Grado 3 PAS 18 PAD 11 Sin FRCV adicionales Riesgo de Referencia Riesgo de Referencia Riesgo Bajo Adicional Riesgo Moderado Riesgo Alto 1 2 FRCV adicionales Riesgo Bajo Adicional Riesgo Bajo Adicional Riesgo Moderado Riesgo Moderado Riesgo Muy Alto 3 más FRCV, SM, LOD Diabetes Riesgo Moderado Riesgo Alto Riesgo Alto Riesgo Alto Riesgo Muy Alto Enfermedad CV o renal establecida Riesgo Alto Riesgo Muy Alto Riesgo Muy Alto Riesgo Muy Alto Riesgo Muy Alto Riesgo absoluto adicional de padecer complicaciones vasculares en 1 años: Framingham SCORE < 15% 15-2% 2-3% > 3% < 4% 4 5% 5-8% > 8% Reappraisal ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 29; 27:

4 Riesgo Cardiovascular en España Estudio DICOPRESS Muestra de pacientes (>18 años) atendidos en España Sin FRCV adicionales 1 2 FRCV adicionales 3 más FRCV, SM, LOD Diabetes Normal PAS PAD 8-84 Normal alta PAS PAD Grado 1 PAS PAD 9-99 Grado 2 PAS PAD % Más.6% del 6%.7% de los.2% HTA visitados en Atencin 2.% Primaria 4.9% son de alto 1.5% o muy alto 4.9% riesgo CV por lesin silente 3.2% o enfermedad 7.1% 16.8% clínica 1.% Grado 3 PAS 18 PAD 11.1% 1.1% 2.7% Enfermedad CV o renal establecida 3.% 5.9% 14.3% 8.7% 3.% Martin Baranera, Coca et al. Med Clin (Barc) 27; 129:

5 Descenso de Presin y Reduccin Global del Riesgo Cardiovascular Normal PAS PAD 8-84 Normal alta PAS PAD Grado 1 PAS PAD 9-99 Grado 2 PAS PAD 1-19 Grado 3 PAS 18 PAD 11 Sin FRCV adicionales 1 2 FRCV adicionales 3 más FRCV, SM, LOD Diabetes Enfermedad CV o renal establecida PA 134/86 PA 186/14 Riesgo absoluto adicional de padecer complicaciones vasculares en 1 años: Framingham SCORE < 15% 15-2% 2-3% > 3% < 4% 4 5% 5-8% > 8% Coca A. Cardiovasc Risk Factors 24; 13:

6 Descenso de Presin y Reduccin Global del Riesgo Cardiovascular Normal PAS PAD 8-84 Normal alta PAS PAD Grado 1 PAS PAD 9-99 Grado 2 PAS PAD 1-19 Grado 3 PAS 18 PAD 11 Sin FRCV adicionales 1 2 FRCV adicionales 3 más FRCV, SM, LOD Diabetes Enfermedad CV o renal establecida Cuanto más baja mejor PA 128/78 PA 134/86 PA 146/96 Riesgo absoluto adicional de padecer complicaciones vasculares en 1 años: Framingham SCORE < 15% 15-2% 2-3% > 3% < 4% 4 5% 5-8% > 8% Coca A. Cardiovasc Risk Factors 24; 13:

7 Estudio HOT: Pacientes Diabéticos Episodios mayores mortales y no mortales 3 25 RRR 51% p=.5 PAD final 85,2 ± 5,1(n= 51) PAD final 81,1 ± 5,3 (n= 49) Episodios por 1 pacientes/ año PAD 4,1 (mmhg) RRR 66% p=.1 PAD Morbilidad cardiovascular PAD Muerte cardiovascular Hansson et al. Lancet 1998; 351:

8 Riesgo de Ictus y PAS en Hipertensos con % Cardiopatía Isquémica: estudio INVEST Incidencia de ictus (%) Riesgo relativo de ictus (n = 22576; seguimiento 2,7 años) PAS media durante 2,7 años (mm Hg) RR Coca A et al. Stroke 28; 22:

9 Riesgo ajustado a los 4,5 años Riesgo de Ictus y PAS en Hipertensos de Alto Riesgo: estudio ONTARGET Hazard Ratio, Intervalo Confianza 95% Ajustado para 2 variables basales Deciles de PAS durante el tratamiento (mmhg) Sleight et al. J Hypertens 29; 27:

10 Presin Arterial Alcanzada en el Estudio ADVANCE pacientes con DM-2 (normo o hipertensos) tratados durante 4,3 años Incidencia ajustada por 1 personas/año (%) Complicaciones macrovasculares Complicaciones microvasculares Reduccin media PAS mmhg 9% (p<.4) ADV Mortalidad 14% (p<.3) PAS (mmhg) Patel et al. Lancet 27; 37:

11 Reduccin de PA y Prevencin Cardiovascular en Pacientes Diabéticos PAS inicial y alcanzada (mmhg) % Reduccin Eventos CV S. Eur DM SHEP DM UK PDS HOT DM HOPE ADV ABCD HT ABCD NT Zanchetti et al. J Hypertens 29; 27:

12 Presin Arterial Alcanzada en el estudio ACCORD pacientes con DM-2 tratados 8 años Incidencia ajustada por 1 sujetos/año (%) 3 2 Complicaciones macrovasculares (IAM, Ictus, muerte CV) 1 Stand PAS (mmhg) N Eng J Med 21; 362:

13 Presin Arterial Alcanzada en el estudio ACCORD pacientes con DM-2 tratados 8 años Incidencia ajustada por 1 sujetos/año (%) 3 2 Complicaciones macrovasculares (IAM, Ictus, muerte CV) Δ PAS mmhg 1 Intensive Stand PAS (mmhg) HR.89 [IC 95% ] N Eng J Med 21; 362:

14 Pacientes con Eventos (%) Pacientes con Eventos (%) 2 15 Presin Arterial Alcanzada y Prevencin Cardiovascular en el estudio ACCORD Objetivo Primario IAM, Ictus o Muerte CV HR =.89 IC 95% ( ) 11% 2 15 Objetivo Secundario Ictus mortal y no mortal HR =.59 IC 95% ( ) NNT en 5 años = 89 Estándar Intensivo Años Post-Randomizacin Estándar Intensivo Años Post-Randomizacin 41% N Eng J Med 21; 362:

15 Reduccin de Presin y Prevencin Secundaria de AVC Estudio PROGRESS Subtipos de AVC Tto Placebo (n= 391) (n= 354) Mejor Tto Mejor Placebo Reduccin RR (IC 95%) Fatal % (15-46) No fatal % (9-37) Isquémico % (1-35) Hemorrágico % (26-67) No filiado % (-24-45) Total % (17-38) PROGRESS. Lancet 21; 358:

16 Reduccin de Presin y Prevencin Prevencin Ictus Secundaria de Ictus Estudio PROGRESS Trat Placebo (n= 251) (n= 354) Mejor trat Mejor placebo RR (IC 95%) reduccin Combinacin Monoterapia Hipertensos No-Hipertensos Total % (3-54) 5% (-19-23) 32% (17-44) 27% (8-42) 28% (17-38) Reduccin PA vs placebo: Monoterapia: 4.9/2.8 mmhg Combinacin: 12.3/5. mmhg PROGRESS. Lancet 21; 358:

17 Reduccin de PA y Prevencin Cardiovascular en Pacientes con AVC % 4 PAS inicial y alcanzada (mmhg) % % % Reduccin Ictus 12 PATS All Comb 5% Mono 5% PROF PROGRESS Zanchetti et al. J Hypertens 29; 27:

18 Cuál es la Presin Optima en Pacientes con Enfermedad Coronaria? The PRavastatin Or atorvastatin Evaluation and Infection Therapy-Thrombolysis In Myocardial Infarction (PROVE IT-TIMI) 22 trial 4162 pacientes incluidos tras un IAM Aleatorizados a Pravastatina 4 o Atorvastatina 8 mg/d Seguimiento entre meses PAS y PAD promedio durante el seguimiento categorizados en intervalos de 1 mmhg Objetivo primario: compuesto de mortalidad total, IAM, hospitalizacin por angina inestable, revascularizacin a 3 días, y AVC Objetivo secundario: compuesto de mortalidad coronaria, IAM no mortal, o revascularizacin Bangalore et al. Circulation 211; 122:

19 Incidencia del Objetivo Primario (%) Cuál es la PAS Optima en Pacientes con Enfermedad Coronaria? Incidencia y riesgo ajustado para el Objetivo Primario en funcin de la PAS promedio durante el seguimiento en el estudio PROVE IT-TIMI 22 Riesgo Relativo ajustado (variables basales, efecto del tratamiento, PCR-hs, LDL-C) Nadir 136 mmhg Objetivo Primario: 1 (24%) Riesgo Relativo ajustado <1 >1-11 >11-12 >12-13 >13-14 >14-15 >15-16 > 16 Presin Sistlica, mmhg Bangalore et al. Circulation 211; 122:

20 Riesgo relativo ajustado Cuál es la PAS Optima en Pacientes con Enfermedad Coronaria? Riesgo Relativo ajustado para el Objetivo Primario en funcin de la PAS basal o del promedio durante el seguimiento en el estudio PROVE IT-TIMI PAS promedio en seguimiento PAS basal <1 >1-11 >11-12 >12-13 >13-14 >14-15 >15-16 > 16 Presin Sistlica, mmhg Bangalore et al. Circulation 211; 122:

21 Incidencia del Objetivo Primario (%) Cuál es la PAD Optima en Pacientes con Enfermedad Coronaria? Incidencia y riesgo ajustado para el Objetivo Primario en funcin de la PAD promedio durante el seguimiento en el estudio PROVE IT-TIMI 22 Riesgo Relativo ajustado (variables basales, efecto del tratamiento, PCR-hs, LDL-C) Nadir 85 mmhg Objetivo Primario: 1 (24%) Riesgo Relativo ajustado 6 >6-7 >7-8 >8-9 >9-1 >1 Presin Diastlica, mmhg Bangalore et al. Circulation 211; 122:

22 Riesgo relativo ajustado Cuál es la PAD Optima en Pacientes con Enfermedad Coronaria? Riesgo Relativo ajustado para el Objetivo Primario en funcin de la PAD basal o del promedio durante el seguimiento en el estudio PROVE IT-TIMI PAD promedio en seguimiento PAD basal >6-7 >7-8 >8-9 >9-1 >1 Presin Diastlica, mmhg Bangalore et al. Circulation 211; 122:

23 Incidencia de IAM no mortal (%) Cuál es la PAS Optima en Pacientes con Enfermedad Coronaria? Incidencia y riesgo ajustado para IAM no mortal en funcin de la PAS promedio durante el seguimiento en el estudio PROVE IT-TIMI 22 Riesgo Relativo ajustado (variables basales, efecto del tratamiento, PCR-hs, LDL-C) Nadir 134 mmhg IAM no mortal: 26 (6.2%) <1 >1-11 >11-12 >12-13 >13-14 >14-15 >15-16 > 16 Presin Sistlica, mmhg Bangalore et al. Circulation 211; 122: Riesgo Relativo ajustado

24 Riesgo relativo ajustado Cuál es la PAS Optima en Pacientes con Enfermedad Coronaria? Riesgo Relativo ajustado para IAM no mortal en funcin de la PAS basal o del promedio durante el seguimiento en el estudio PROVE IT-TIMI 22 8 PAS promedio en seguimiento PAS basal <1 >1-11 >11-12 >12-13 >13-14 >14-15 >15-16 > 16 Presin Sistlica, mmhg Bangalore et al. Circulation 211; 122:

25 Incidencia de IAM no mortal (%) Cuál es la PAD Optima en Pacientes con Enfermedad Coronaria? Incidencia y riesgo ajustado para IAM no mortal en funcin de la PAD promedio durante el seguimiento en el estudio PROVE IT-TIMI Riesgo Relativo ajustado (variables basales, efecto del tratamiento, PCR-hs, LDL-C) Nadir 84 mmhg IAM no mortal: 26 (6.2%) Riesgo Relativo ajustado 6 >6-7 >7-8 >8-9 >9-1 >1 Presin Diastlica, mmhg Bangalore et al. Circulation 211; 122:

26 Riesgo relativo ajustado Cuál es la PAD Optima en Pacientes con Enfermedad Coronaria? Riesgo Relativo ajustado para IAM no mortal en funcin de la PAD basal o del promedio durante el seguimiento en el estudio PROVE IT-TIMI PAS promedio en seguimiento PAS basal >6-7 >7-8 >8-9 >9-1 >1 Presin Diastlica, mmhg Bangalore et al. Circulation 211; 122:

27 Limitaciones de los Análisis Post-Hoc de la Curva en J Se pierde el efecto de la aleatorizacin En el grupo en el que la PA con el tratamiento es más baja el número de individuos y de eventos son muy escasos En los sujetos del mismo grupo podía haber habido un riesgo cardiovascular inicial mayor que causara tanto la reduccin excesiva de la PA como el aumento de la incidencia de eventos cardiovasculares El nadir (el punto más bajo) de la curva en J ha sido muy variable en diferentes ensayos clínicos Zanchetti A. Eur Heart J 21; 31:

28 Estudio VALUE: Morbilidad y Mortalidad en Respondedores Precoces Todos los Grupos de Tratamiento Episodios cardiacos mortales y no mortales Ictus mortal y no mortal Mortalidad total P <.5 P <.5 P <.5 Infarto de miocardio Hospitalizacin por Insuficiencia cardiaca OR [ IC 95% ] Respondedores precoces* (n = 9336) *No tratados: Reduccin de PAS > 1 mmhg al primer mes Tratados: Reduccin de PAS al primer mes No Respondedores Precoces (n = 5663) Weber MA et al. Lancet 24; 363:

29 Prevencin de Demencia en el Estudio Syst-Eur 1 Tasa acumulada de Demencia Casos por 1 pacientes Placebo (n= 1417) Tratamiento activo (n= 1485) Diferencia de PA = 4.2/2.9 (n = 43) RRR = 55% P <.1 (n = 21) 8.5 % de los pacientes del grupo placebo fueron tratados en la fase de extensin del estudio Seguimiento medio 3.9 años Tiempo desde la randomizacin (años) Forette et al. Arch Intern Med 22; 162:

30 Volumen de las Lesiones de Sustancia Blanca y Tratamiento Antihipertensivo Volumen basal LSB Cambio en el volumen a los 4 años LSB volumen (cm 3 ) p=,1 para la tendencia p=,1 para la tendencia Edad media: 72 años 4,72 n= 42 5,25 5,38 n= 364 n= 187 6,6 n= 366 Progresin del volumen (cm 3 ) de las LSB en pacientes con PAS basal 16 mmhg 2 1,79 1,3 1, 1,29 - No tratados 1,6 - Tratados,24 (P =,8) PA Normal No tratados PA elevada No tratados PA Normal Tratados PA elevada Tratados Godin et al. Circulation 211; 123:

31 Beneficios del Tratamiento y Riesgo Residual en el Continuo Cardiovascular 3% 4% HVI > Grosor IM Infartos lacunares Microalbuminuria IAM, Angina Ictus Insuficiencia cardiaca Insuficiencia Renal Arteriopatía Periférica Episodios reincidentes no mortales 1% 5% 2% Arteriosclerosis Remodelado vascular Hipertensin Obesidad Dislipemia Diabetes % Riesgo CV a 1 años 15% 7.5% 22% 37% 5% Beneficios del Tratamiento -25% IR terminal Dialisis Demencia Muerte 5% Zanchetti A. Nat Rev Cardiol 21; 7: 66-67

32 Revisin de la Guía 27 ESH/ESC Objetivos del Tratamiento Antihipertensivo Poblacin General Hipertensa PA < 14/9 mmhg Pacientes de Alto Riesgo PA < 14/9 prxima a 13/8 mmhg...cuanto antes mejor... sustituye al paradigma...cuanto antes mejor... Reappraisal ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 29; 27: