Ventajas y desventajas del monitoreo ambulatorio de la presión arterial, el monitoreo domiciliario y la presión central

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1 Monitoreo de la presión arterial Módulo 11 Fascículo Nº Ventajas y desventajas del monitoreo ambulatorio de la presión arterial, el monitoreo domiciliario y la presión central Dr. Gabriel Waisman 1, Dra. Paula Cuffaro 2, Dra. Jessica Barochiner 3 y Dr. José Alfie 4 Contenidos Por qué medir la presión arterial ambulatoria y la presión aórtica? Monitoreo ambulatorio de la presión arterial Por qué existen discrepancias entre las mediciones de la presión arterial en el consultorio y ambulatorias? Clasificación según la presión de consultorio y ambulatoria Hipertensión de guardapolvo blanco Hipertensión enmascarada u oculta Cuál es el valor del MAPA en el pronóstico cardiovascular? Qué resulta de mayor utilidad clínica?: evaluar el ritmo circadiano o el promedio de la presión nocturna? Valores de normalidad para el MAPA Utilidad del MAPA en el diagnóstico de hipertensión arterial Indicaciones del MAPA Rol del MAPA en el seguimiento de pacientes hipertensos Rol del MAPA en la hipertensión resistente Análisis adicionales derivados del MAPA Aspectos técnicos y metodológicos Ventajas y limitaciones del MAPA Monitoreo domiciliario de la presión arterial Qué es el MDPA y en qué se diferencia de las automediciones de la presión arterial? Cuál es la evidencia disponible para la utilización del MDPA? Cómo se lleva a cabo el MDPA en la práctica? Proceso de validación de los equipos Elección del brazalete adecuado Protocolo para la realización del MDPA Cuáles son las indicaciones del MDPA? En qué pacientes está contraindicado? Indicaciones del MDPA Cómo se interpreta un informe de MDPA? Valores de normalidad del MDPA Qué diferencias existen con el MAPA? Interrogantes por resolver Continúa 1 Jefe del Servicio de Clínica Médica y Jefe de la Sección Hipertensión Arterial, Hospital Italiano de Buenos Aires Profesor Asociado de Medicina del Instituto Universitario Hospital Italiano de Buenos Aires. Director de la Carrera de Especialistas en Medicina Interna (UBA). Profesor Titular de la Cátedra de Terapéutica de la Maestría de Mecánica Vascular e Hipertensión Arterial de la Universidad Austral 2 Médica de Planta de la Sección Hipertensión Arterial, Servicio de Clínica Médica, Hospital Italiano de Buenos Aires Profesora Asistente de Hipertensión Arterial, Departamento de Medicina, Instituto Universitario del Hospital Italiano de Buenos Aires 3 Médica Adscripta de la Sección Hipertensión Arterial, Servicio de Clínica Médica, Hospital Italiano de Buenos Aires 4 Médico de Planta de la Sección Hipertensión Arterial, Servicio de Clínica Médica, Hospital Italiano de Buenos Aires

2 46 Módulo 11 Fascículo Nº Presión arterial central Qué importancia tiene conocer la presión arterial central? Qué nos dice la onda de presión arterial central sobre la fisiopatología cardiovascular? Medición no invasiva de la presión arterial central Presión arterial central para reclasificar el diagnóstico y el grado de control Presión arterial central como meta terapéutica Referencias Abreviaturas AAMI American Association for the Advancement of Medical Instrumentation AASI Ambulatory arterial stiffness index (índice de rigidez arterial ambulatoria) DOB Daño de órgano blanco EGB Efecto de guardapolvo blanco HGB Hipertensión de guardapolvo blanco HTA Hipertensión arterial HTO Hipertensión oculta HVI IMC MAPA MDPA PA PAC PAS RC Hipertrofia ventricular izquierda Índice de masa corporal Monitoreo ambulatorio de la presión arterial Monitoreo domiciliario de la presión arterial Presión arterial Presión arterial de consultorio Presión arterial sistólica Ritmo circadiano Por qué medir la presión arterial ambulatoria y la presión aórtica? Durante décadas, la presión arterial medida en el consultorio (PAC) ha guiado la toma de decisiones en el diagnóstico y el seguimiento de la hipertensión arterial (HTA). Sin embargo, algunas características de la PAC llevaron a cuestionar su utilidad como única herramienta de evaluación. Dos métodos de medición de la presión arterial (PA) ambulatoria, el monitoreo ambulatorio de la presión arterial (MAPA) y, más recientemente, el monitoreo domiciliario de la presión arterial (MDPA), han extendido su uso en la práctica clínica dadas las ventajas que ofrecen sobre la PAC. La PA ambulatoria, por cualquiera de estos dos métodos, permite obtener múltiples lecturas en diferentes lapsos de tiempo, es más reproducible y evita el sesgo del observador; permite diagnosticar hipertensión, efecto de guardapolvo blanco e hipertensión oculta. (1, 2) Además, muestra mayor correlación que la PAC, con el hallazgo de daño de órgano blanco (DOB), con su regresión por el tratamiento y con la incidencia de eventos cardiovasculares en la población general y en hipertensos tratados y no tratados, (3-5) a la vez que permite una evaluación más precisa de la reducción de la PA inducida por el tratamiento. (1) Más recientemente, nuevas técnicas no invasivas permiten estimar la PA aórtica a través del análisis de la onda de pulso, reclasificando el diagnóstico y el grado de control según este nuevo parámetro. La presión arterial medida por MAPA o MDPA tiene mayor correlación con el daño de órgano blanco y con la incidencia de eventos cardiovasculares en pacientes con o sin hipertensión arterial. Monitoreo ambulatorio de la presión arterial El MAPA permite obtener múltiples mediciones de la PA en el lapso de 24 horas en el contexto de la vida cotidiana del paciente. Brinda información relevante sobre pronóstico cardiovascular más allá de la PAC y los factores de riesgo convencionales. Por este método es posible conocer la PA nocturna. Actualmente se considera que la PAC, el MDPA y el MAPA no son métodos competitivos o alternativos, sino complementarios entre sí. Miden la PA en diferentes situaciones, contextos y lapsos temporales. (6) Por qué existen discrepancias entre las mediciones de la presión arterial en el consultorio y ambulatorias? Existen diversas razones por las cuales la PAC y la PA ambulatoria difieren. En primer lugar, las condiciones en las cuales se realiza la medición:

3 Monitoreo de la presión arterial 47 en el consultorio se mide la PA en posición de sentado y un escaso número de veces; las mediciones ambulatorias, en cambio, se realizan en diferentes posiciones: sentado, de pie y acostado mientras el paciente realiza sus actividades diarias (trabajo, actividad, reposo, siesta, ingestas, sueño nocturno, etc.) y se obtiene un gran número de registros durante las 24 horas. Los equipos de MAPA utilizan la técnica oscilométrica para realizar las mediciones, a diferencia de la técnica auscultatoria, utilizada generalmente en el consultorio. (7) El MAPA, al obtener un gran número de mediciones, se acerca a los valores promedio más reales del paciente (fenómeno de regresión a la media), está libre del sesgo del observador, del efecto de guardapolvo blanco y es más reproducible. El MAPA, al obtener un gran número de mediciones, se acerca a los valores promedio más reales del paciente, está libre del sesgo del observador, del efecto de guardapolvo blanco y es más reproducible. Clasificación según la presión de consultorio y ambulatoria Conocer la PA ambulatoria y su relación con la PAC permite clasificar a los individuos en cuatro subgrupos, dos de los cuales coinciden en su diagnóstico: individuos que se encuentran normotensos o hipertensos por ambos métodos. Pero, a su vez, permite identificar a dos subgrupos en los que el diagnóstico es discordante: los que presentan HTA en el consultorio y normotensión en forma ambulatoria, denominada hipertensión de guardapolvo blanco y los que tienen hipertensión ambulatoria pero están normotensos en el consultorio, situación definida como hipertensión enmascarada u oculta. (8) Hipertensión de guardapolvo blanco: hipertensión en consultorio y normotensión ambulatoria. Hipertensión enmascarada u oculta: normotensión en consultorio e hipertensión ambulatoria. Hipertensión de guardapolvo blanco En primer lugar haremos la distinción entre hipertensión de guardapolvo blanco (HGB) del efecto de guardapolvo blanco (EGB). En el primer caso, el paciente presenta hipertensión exclusivamente en la consulta y normotensión ambulatoria; el EGB, en cambio, se define como un incremento mayor de la PA en la consulta en un paciente hipertenso (diagnóstico ya confirmado y con control ambulatorio adecuado o inadecuado). En el MAPA puede identificarse por una elevación mayor de la PA durante la primera hora del estudio. En base a cuatro estudios poblacionales, la prevalencia de HGB fue estimada en el 13% (rango 9-16%) y asciende al 32% (rango 25-46%) entre los pacientes hipertensos. (9) Se han estudiado los factores relacionados con un aumento de su prevalencia, identificándose a la edad, el sexo, el tabaquismo y el nivel de PA como los principales determinantes. Se observa una prevalencia mayor en mujeres no fumadoras y un 55% de HGB en valores de PA de mm Hg y/o mm Hg; en cambio, disminuye al 10% en hipertensión con valores > 180 mm Hg y/o 110 mm Hg. La HGB fue caracterizada hace ya más de 30 años y constituye la principal indicación de MAPA. Los individuos con HGB presentan un riesgo menor de eventos cardiovasculares que los pacientes con hipertensión en consultorio o ambulatoria, pero un riesgo elevado en comparación con los pacientes normotensos. Algunos estudios mostraron una mayor evolución a hipertensión sostenida con los años o asociación con DOB. La principal sospecha clínica de esta entidad es la discrepancia entre las mediciones en el consultorio y las registradas en el domicilio. Actualmente se recomiendan la confirmación del diagnóstico a los 3-6 meses y el seguimiento anual con MAPA o MDPA para detectar evolución a hipertensión sostenida. (10) En pacientes con hipertensión de guardapolvo blanco se recomiendan confirmación diagnóstica a los 3-6 meses y seguimiento anual para evaluar evolución a hipertensión sostenida.

4 48 Hipertensión enmascarada u oculta Varios estudios epidemiológicos realizados en población general y en hipertensos (con y sin tratamiento) evaluaron el pronóstico cardiovascular de la HTO detectada por MAPA o MDPA. La HTO predispone a daño subclínico de órgano blanco y a eventos cardiovasculares y muestra mayor progresión a la hipertensión sostenida y a la diabetes. Un subanálisis del estudio PAMELA (Pressioni Arteriose Monitorate E Loro Associazioni), realizado en población general de la ciudad de Monza (Italia), evaluó la PA en el consultorio, en domicilio y por MAPA en pacientes. Luego de 10 años de seguimiento, se volvieron hipertensos el 18,2% de los normotensos, el 42,6% de los HGB y el 47,1% de los pacientes con HTO. El OR de HTA sostenida (ajustada por edad y sexo) fue de 2,51 para la HGB y de 1,78 para la HTO (p < 0,001). Los datos fueron similares cuando se basaron en la PA de domicilio. Además de la edad y el nivel de PA, los factores metabólicos contribuyeron al aumento del riesgo de HTA sostenida. En este estudio, los pacientes con HTO presentaron un riesgo mayor de desarrollo de diabetes a los 10 años. (11) Un metaanálisis que incluyó 13 estudios (n = 966) realizados entre los años 2000 y 2011 en adultos y ancianos (rango de edad de años) evaluó la asociación de HTO con hipertrofia ventricular izquierda (HVI) evaluada por ecocardiografía. Si bien existe heterogeneidad en las poblaciones seleccionadas y diferencias en las definiciones y fenotipos de HTO, la prevalencia de HVI fue mayor en pacientes con HTO comparada con los que no presentaban HTO (promedio 29% vs. 9%; p < 0,01). (12) La evidencia científica es consistente en demostrar que los pacientes con HTO presentan mayor riesgo de eventos cardiovasculares cuando son comparados con los pacientes normotensos y Módulo 11 Fascículo Nº su riesgo cardiovascular es similar que el de los pacientes hipertensos. El análisis del registro IDACO (International Database on Ambulatory Blood Pressure Monitoring in Relation to Cardiovascular Outcomes Population), realizado en pacientes con hipertensión sistólica aislada de 11 países con participantes, mostró que la incidencia de eventos fue mayor en HTO e hipertensión sostenida en comparación con los normotensos, y el riesgo cardiovascular fue similar entre HTO e hipertensos sostenidos (tratados y no tratados). (13) En síntesis, el riesgo de desarrollar hipertensión sostenida y diabetes está incrementado en este grupo de pacientes. El DOB y el riesgo cardiovascular son mayores que los de los verdaderos normotensos y comparables a los de los pacientes hipertensos. Por lo señalado anteriormente, la HTO no debe considerarse un fenómeno inocente, sino una entidad clínica que requiere un diagnóstico y un seguimiento adecuados, siendo el MAPA una herramienta útil para su detección en los pacientes en los que se sospecha esta entidad. (14) El riesgo de desarrollar hipertensión sostenida y diabetes está incrementado en el grupo de pacientes con hipertensión oculta. El daño de órgano blanco y el riesgo cardiovascular son mayores que los de los verdaderos normotensos y comparables a los de los pacientes hipertensos. Cuál es el valor del MAPA en el pronóstico cardiovascular? La PA de 24 horas se correlaciona de manera más precisa con DOB que la PAC. Predice eventos cardiovasculares y mortalidad cardiovascular, tanto en población general como en hipertensos tratados. El promedio diurno brinda información importante; sin embargo, diversos estudios epidemiológicos mostraron consistencia en que la presión nocturna tiene mayor valor pronóstico cuando se compara con la presión diurna. Por ello, se recomienda realizar un MAPA completo de 24 horas y se cuestiona el uso de mediciones solo diurnas, propuestas en algunas guías de diagnóstico y manejo de la HTA. (15, 16) Se han propuesto varias explicaciones para el mayor valor pronóstico de la presión nocturna. Si bien no puede descartarse causalidad inversa, la PA nocturna es más estandarizada que la presión diurna, ya que está libre de la influencia de las

5 Monitoreo de la presión arterial 49 actividades físicas y mentales diarias. Algunos mecanismos que explican una mayor elevación nocturna son: alteraciones en la sensibilidad barorrefleja, apnea del sueño o aumento de la sensibilidad al sodio. Sin embargo, se ve influida por la calidad del sueño, la micción nocturna y, en los pacientes tratados, la hora de administración de la medicación antihipertensiva. (17) Qué resulta de mayor utilidad clínica?: evaluar el ritmo circadiano o el promedio de la presión nocturna? La variación circadiana de la PA está determinada por la relación entre la PA diurna y la PA nocturna. Está afectada por factores extrínsecos como el ciclo sueño-vigilia y factores intrínsecos propios de los ritmos biológicos del organismo. Durante el sueño nocturno ocurren cambios hemodinámicos (la PA desciende entre un 10% y un 20%, la frecuencia cardíaca un 10% y el filtrado glomerular alrededor del 5%), electrolíticos (disminución de la excreción de sodio) y hormonales. (18) El ritmo circadiano (RC) se define como el porcentaje de cambio en la PA en la noche con respecto al día. Aunque la variación circadiana de la PA comúnmente se observa en los individuos normotensos e hipertensos esenciales, aproximadamente el 30% de los pacientes con hipertensión esencial pueden presentar desaparición y un pequeño número incluso inversión del RC. La presión arterial desciende entre el 10% y el 20% durante el sueño. La variación circadiana de la presión arterial comúnmente se observa en los individuos normotensos e hipertensos esenciales, aproximadamente un 30% de los pacientes con hipertensión esencial pueden presentar desaparición y un pequeño número incluso inversión del ritmo circadiano. Existen diversas maneras de determinar el período nocturno; la más utilizada en la clínica es hacerlo según el diario del paciente (cuando se duerme y cuando se levanta de la cama), aunque a veces resulta difícil delimitarlo con exactitud. Otra forma de definir el período nocturno, de mayor utilidad en investigación, es por período de tiempo fijo-corto (p. ej., de las 0 a las 6 horas). De esta manera se eliminan los períodos transicionales en los que el paciente se acuesta pero no duerme o se despierta pero no se levanta de la cama. (19) El RC se calcula como porcentaje de descenso nocturno sobre la PA sistólica, diastólica o presión arterial media. Los pacientes se clasifican en dippers cuando el promedio nocturno desciende 10% con respecto al diurno o en non-dippers cuando la reducción es < 10%. Los pacientes que presentan una reducción 20% se conocen como dippers extremos y en los que el promedio nocturno supera el diurno se definen como ritmo circadiano invertido o risers. Esta clasificación es de fácil aplicación en la práctica clínica y para los informes médicos, pero presenta algunas limitaciones. Como ya señalamos, los criterios para definir estos patrones de RC son arbitrarios y muchas veces resulta difícil determinar con exactitud el período nocturno. El tiempo total del sueño y la menor frecuencia de mediciones realizadas para no perturbarlo influyen en la determinación del RC. Otra forma de evaluar el RC, más utilizada actualmente en investigación, es la tasa noche/día (cociente de la PA nocturna / PA diurna) que evalúa el descenso nocturno como una continuidad, donde una tasa de 0,80-0,90 correspondería a un ritmo conservado. El RC presenta baja reproducibilidad, encontrándose un porcentaje de cambio de clasificación en estudios sucesivos de 35-40% en hipertensos esenciales. (20) La baja calidad del sueño durante el día de la realización del MAPA puede aumentar el porcentaje de non-dippers. (21) Dipper: El promedio nocturno desciende 10% con respecto al diurno. Non-dipper: La reducción del promedio de la PA nocturna es < 10%. Dipper extremo: La reducción del promedio de la PA nocturna es 20%. Riser: El promedio nocturno de la PA supera al diurno o tiene ritmo circadiano invertido. Verdecchia y cols. estudiaron una cohorte de pacientes hipertensos no tratados y obser-

6 50 varon que cuando la falta de sueño era 2 horas (n = 399) durante el MAPA, la PA nocturna fue significativamente más elevada (124,6 mm Hg vs. 128,3 mm Hg), pero además perdió su significado pronóstico de mortalidad y eventos combinados en el seguimiento a 7 años. (22) En algunos subgrupos de pacientes la reproducibilidad del RC es mayor, tal como se observa en diabéticos, en la insuficiencia renal crónica, en pacientes trasplantados, en formas secundarias de hipertensión, apneas del sueño, hipertensión maligna y preeclampsia. (21) Por otro lado, la relación noche-día se ve influida por las actividades diarias; así, una actividad física excesiva (desaconsejada el día del estudio) puede sobrestimar el promedio diurno y determinar un falso patrón dipper extremo, o el reposo o siesta pueden subestimar el promedio diurno y determinar un falso patrón non-dipper. Estos períodos deben aislarse para el cálculo de los promedios. Ante un patrón invertido o riser, con una calidad de sueño adecuada, deben sospecharse causas secundarias de HTA. Además, en pacientes ancianos, la presencia de hipotensión arterial sostenida determina valores menores de PA diurna, lo que lleva a un patrón invertido de la PA. (23) Con un patrón invertido o riser en el monitoreo ambulatorio, se debe: 1. Confirmar calidad de sueño durante el estudio. 2. Sospechar hipertensión arterial secundaria. 3. Descartar hipotensión arterial sostenida diurna. Con respecto al valor pronóstico del RC, estudios poblacionales mostraron que el patrón nondipper se asoció con mayor riesgo de DOB (HVI, microalbuminuria, caída del filtrado glomerular) y eventos cerebrovasculares (infartos lacunares y eventos isquémicos), cardiovasculares, mortalidad cardiovascular y total. Sin embargo, un metaanálisis reciente que incluyó pacientes provenientes de 16 estudios poblacionales de Europa, Asia y Sudamérica mostró que el RC evaluado como patrón dipper o como cociente noche/día predice eventos cardiovasculares, pero agrega poca información al pronóstico más allá de la brindada por el nivel de PA de 24 horas. (24) Módulo 11 Fascículo Nº El patrón non-dipper de la presión arterial nocturna se asocia con mayor riesgo de daño de órgano blanco. En el estudio MAPEC, que incluyó hipertensos (edad promedio 53 años y 52% mujeres), con un seguimiento de 5,6 años, se evaluó el efecto de la administración nocturna (antes de acostarse) del tratamiento antihipertensivo versus la administración tradicional a la mañana. La administración de antihipertensivos antes de acostarse disminuyó la PA nocturna y la prevalencia de non-dippers (34% vs. 62%; p < 0,001). Además, disminuyó el riesgo de eventos cardiovasculares [OR 0,39 (IC 95% 0,29-0,51)] con 187 versus 68 eventos (p < 0,001). (25) Es difícil evaluar los cambios del tratamiento sobre el patrón circadiano de la PA, ya que el RC tiene muchas limitaciones, como baja reproducibilidad, estrecha relación con las actividades diurnas e influencia de las perturbaciones del sueño. En cambio, la reducción de los valores absolutos de PA nocturna con el tratamiento podría constituir una forma más objetiva de evaluar la respuesta terapéutica. (26) El ritmo circadiano tiene baja reproducibilidad en el MAPA porque está influido por las actividades diurnas y por las perturbaciones del sueño. Valores de normalidad para el MAPA Existen diversos criterios para definir valores de normalidad: criterios estadísticos de distribución poblacionales (media y 2 desviaciones estándar), percentil 95, criterios de correspondencia o correlación con la PAC y los criterios considerados de mayor calidad como son los referidos a pronóstico cardiovascular. (27) Los criterios actuales para definir HTA por MAPA se basan en los niveles a partir de los cuales aumenta el riesgo de morbimortalidad cardiovascular. No obstante, algunos autores señalan que los valores poblacionales de normalidad y óptimos (basados en pronóstico) podrían ser aún menores que los recomendados por las guías internacionales. (28)

7 Monitoreo de la presión arterial La Guía para el Manejo de la HTA de las Sociedades Europea de Cardiología e Hipertensión Arterial de 2013 propone niveles umbrales para definir hipertensión arterial utilizando diferentes tipos de mediciones (10) (Cuadro 1). Para mejorar la comprensión de la correlación de la PAC con la ambulatoria, Head y cols. (29) mostraron que a medida que aumentan los niveles de PAC (grados 1-3), las diferencias observadas entre ambos métodos de medición son mayores. Así, por ejemplo, una PAC de grado 1, o sea, > 140/90 mm Hg, se correlaciona con una PA de 24 horas de 133/84 mm Hg, con una diferencia entre ambas de 7/6 mm Hg; la PAC de grado 2 (> 160/100 mm Hg) se correlaciona con una PA de 24 horas de 148/93 mm Hg, es decir, una diferencia de 12/7 mm Hg; y la PAC de grado 3 (> 180/110 mm Hg) se correlaciona con una PA de 24 horas de 163/101 mm Hg, o sea, una diferencia de 17/9 mm Hg. Este mismo patrón de diferencia se observa entre la PAC y la PA diurna y nocturna por MAPA. La brecha de diferencias de presión arterial aumenta en la medida en que se incrementa el grado de hipertensión arterial. Aunque las guías proponen niveles umbrales para definir HTA, los grados o niveles de gravedad por MAPA no están bien establecidos. Actualmente no se recomienda la estratificación en grados o niveles de HTA para los promedios ambulatorios. Para pacientes menores de 18 años se dispone de tablas por percentiles de PA ambulatoria definidos según sexo y talla. (30) Categoría PA sistólica PA diastólica (mm Hg) (mm Hg) PA consultorio 140 y/o 90 PA ambulatoria PA 24 horas 130 y/o 80 PA diurna 130 y/o 80 PA nocturna 120 y/o 70 PA domicilio (MDPA) 135 y/o 85 PA: Presión arterial. MDPA: Monitoreo domiciliario de la presión arterial. Cuadro 1. Niveles para definir hipertensión arterial según la presión arterial en el consultorio y ambulatoria 51 Las guías de la Sociedad Europea de Hipertensión Arterial proponen niveles umbrales para definir hipertensión por los métodos ambulatorios de medición. No se recomienda la estratificación en grados o niveles con dicha metodología. No se dispone actualmente de datos poblaciones de magnitud que permitan establecer valores umbrales de hipertensión en mayores de 80 años. Utilidad del MAPA en el diagnóstico de hipertensión arterial Ni la PA en el consultorio ni las mediciones realizadas en el domicilio tienen suficiente sensibilidad y especificidad para ser recomendadas como pruebas diagnósticas únicas de HTA. Comparada con el valor de 135/85 mm Hg del promedio diurno del MAPA, la PAC (140/90 mm Hg) tiene una sensibilidad del 75% (IC 95% 60,7-84,8) y una especificidad del 74,6% (IC 95% 47,9-90,4) y el MDPA (135/85 mm Hg) presenta una sensibilidad del 85,7% (IC 95% 78-91) y una especificidad del 62,4% (IC 48-75). Por lo tanto, antes del inicio del tratamiento farmacológico, el MAPA cobra mayor importancia para el diagnóstico de HTA, pudiendo guiar de manera más apropiada hacia el objetivo terapéutico. En cambio, el MDPA, por su bajo costo y mayor aceptación por parte de los pacientes, permite evaluar la respuesta al tratamiento en el seguimiento a largo plazo. (31) En el Cuadro 2 se muestran las indicaciones actuales del MAPA. Resulta de utilidad para definir un diagnóstico, cuando los valores de la PAC son reiteradamente limítrofes ( /80-89 mm Hg) en consultas sucesivas. Sin embargo, en situaciones en las que la PAC se encuentra en valores 180/100 mm Hg puede realizarse el diagnóstico sin requerimiento del MAPA para su confirmación. (32) El MAPA es el mejor método para el diagnóstico de hipertensión arterial.

8 52 Módulo 11 Fascículo Nº Generales Sospecha de hipertensión de guardapolvo blanco - Hipertensión limítrofe en consultorio (PAS mm Hg y/o PAD mm Hg) - Hipertensión en consultorio sin daño de órgano blanco y bajo riesgo cardiovascular global Sospecha de hipertensión oculta - Hipertensión en consultorio de nivel 1 (PAS y/o PAD mm Hg) - Presión arterial normal en consultorio con daño de órgano blanco o riesgo cardiovascular alto Identificación de efecto de guardapolvo blanco en pacientes hipertensos Considerable variabilidad de la presión arterial de consultorio en la misma o en varias consultas Episodios de hipotensión (especialmente en ancianos o diabéticos) ante cambios posturales, posprandiales, siesta e inducidos por fármacos Disautonomía Hipertensión en el embarazo o sospecha de preeclampsia Identificación de verdaderos y falsos hipertensos resistentes Específicas Discrepancias entre las mediciones del consultorio y el domicilio Evaluar el ritmo circadiano o la variabilidad de la presión arterial Sospecha de hipertensión nocturna (especialmente en apneas del sueño, enfermedad renal, diabetes o trasplantados) Progresión o falta de regresión de daño de órgano blanco a pesar del tratamiento antihipertensivo Cuadro 2. Indicaciones del MAPA PAS: Presión arterial sistólica. PAD: Presión arterial diastólica. Indicaciones del MAPA En el Cuadro 2 se detallan las indicaciones generales y específicas del MAPA. Rol del MAPA en el seguimiento de pacientes hipertensos En el seguimiento clínico de pacientes hipertensos, el MAPA permite identificar a pacientes con hipertensión seudorresistente, es decir, con control inadecuado en consultorio pero adecuado en forma ambulatoria ( EGB ). En un registro español, el 37,5% de los pacientes con presunta hipertensión resistente basada en la PAC presentaban seudorresistencia y entre los diabéticos hipertensos su prevalencia fue del 33%. (33) La identificación de este grupo de pacientes permite evitar incrementos innecesarios de fármacos antihipertensivos que llevarían a un aumento de efectos adversos. Además, en el caso contrario permite identificar a pacientes con efecto de HTO, es decir, pacientes normotensos en la consulta pero con HTA en diversos momentos de la vida cotidiana (despertar, durante horas de trabajo, nocturna). La prevalencia de efecto de HTO es del 33%. (34) Esto permite, desde una perspectiva práctica, realizar ajustes de la medicación, teniendo en cuenta los horarios de administración y las propiedades farmacológicas (duración de acción) de los fármacos antihipertensivos, a fin de individualizar el tratamiento y optimizar la efectividad terapéutica. Esta administración temporalizada de los fármacos se denomina cronoterapia. La cronoterapéutica constituye una estrategia costo-efectiva para optimizar el control de la HTA durante las 24 horas, día, noche, tratando de mantener un patrón circadiano normal. (35) La inclusión del MAPA en los ensayos clínicos contribuye a aumentar la precisión de los resultados (reducir el tamaño de muestra necesario y/o aumentar el poder de las estimaciones), elimina el sesgo del observador e identifica y excluye a los pacientes con HGB. Por otro lado, tiene mayor correlación con la regresión del DOB que la PAC. (36) Varios estudios compararon la PAC y el MAPA para el seguimiento del tratamiento farmacológico. En un metaanálisis que incluyó hipertensos seguidos para evaluar el efecto de los antihipertensivos con ambos métodos de medición

9 Monitoreo de la presión arterial 53 se encontró que la PA de 24 horas por MAPA tuvo un descenso menor que la PAC. La reducción en la PA de 24 horas constituye un 60% de la reducción de la PAC. Además, las reducciones en la presión nocturna son menores que las diurnas. (37) En cuanto a los niveles objetivo de PA ambulatoria que deben alcanzarse con el tratamiento farmacológico, actualmente no se dispone de ensayos clínicos diseñados a tal fin. Por ello, no es posible establecer con certeza valores target de tratamiento para la PA ambulatoria, considerándose adecuado un valor por debajo de los valores que definen HTA. Debido al alto costo y a la baja aceptación por parte de los pacientes, se hace difícil utilizar el MAPA para evaluar cada cambio terapéutico. En este sentido, el MDPA resulta de más fácil aplicación en el seguimiento. Por lo tanto, el médico debe seleccionar en forma individualizada a los pacientes que requerirán MAPA para la evaluación del tratamiento farmacológico (hipertensión nocturna, evaluación de hipertensión resistente, preeclampsia, entre otros) y el seguimiento a largo plazo (véase Cuadro 2). Rol del MAPA en la hipertensión resistente La hipertensión resistente afecta al 10-15% de los pacientes hipertensos tratados. (33, 38) Se define como una situación clínica en la cual la HTA se encuentra no controlada a pesar del tratamiento antihipertensivo óptimo que incluya tres fármacos de diferentes mecanismos de acción, uno de los cuales es un diurético. También incluye a pacientes con hipertensión, pero que requieren cuatro o más drogas para alcanzar un control adecuado. (39) En esta situación, el MAPA resulta de utilidad para evaluar la efectividad del tratamiento. Permite distinguir a los hipertensos resistentes por el EGB (seudorresistencia) de los verdaderos resistentes. En el registro español que incluyó pacientes con HTA resistente por PAC, el 37,5% presentaban valores de PA de 24 horas < 130/80 mm Hg, el 44,1% tenían promedios diurnos < 135/85 mm Hg y el 31,8% presentaban < 120/70 mm Hg en el período nocturno. Dentro de este grupo de seudorresistencia había una proporción mayor de mujeres de mayor edad con respecto a los verdaderos resistentes. (33) En los pacientes que se determinó la presencia de EGB es de buena práctica repetir un MAPA a los 3 meses para confirmar este diagnóstico. Por otro lado, los verdaderos resistentes tienen, en mayor proporción, un patrón nondipper o RC invertido y podrían beneficiarse con la administración nocturna de la medicación antihipertensiva. El seguimiento para evaluar los resultados de ajustes de medicación debe realizarse con MAPA. (40) En los primeros ensayos clínicos de desnervación renal para el tratamiento de la HTA resistente no fueron excluidos los pacientes con EGB. En estudios aleatorizados de HTA resistente, en los pacientes a los que se les había realizado desnervación de las arterias renales se observó que a los 6 meses del procedimiento la PAC sistólica/ diastólica descendió un promedio de 32/12 mm Hg, pero la PA de 24 horas por MAPA mostró un descenso de 11/7 mm Hg. Esta diferencia entre métodos se puede explicar por la probable presencia del EGB en los pacientes incluidos en el ensayo clínico. (41) Una publicación reciente que incluyó 346 pacientes hipertensos no controlados, con edad promedio de 62,7 ± 10,8 años, 64% hombres y 39% diabéticos, a los cuales se les realizó un MAPA, mostró que 303 pacientes presentaban verdadera resistencia [PAC sistólica 172,2 ± 22 mm Hg; PA sistólica (PAS) de 24 horas 154 ± 16,2 mm Hg) y 43 tenían hipertensión seudorresistente (PAS 161,2 ± 20,3 mm de Hg; PAS de 24 horas 121,1 ± 19,6 mm de Hg). A los 3, 6 y 12 meses de seguimiento posprocedimiento de desnervación de las arterias renales, la PAC sistólica se redujo en mayor medida que la PA de las 24 horas. Aunque las reducciones de la PAC fueron comparables entre los pacientes con verdadera HTA resistente y los seudorresistentes, solo en los primeros la PA de 24 horas se redujo en forma significativa después de la desnervación [PAS -10,1/-10,2/-11,7 mm Hg (p < 0,001); PA diastólica -4,8/-4,9/-7,4 mm Hg (p < 0,001)]. (42) En los pacientes candidatos al tratamiento invasivo de desnervación renal es fundamental descartar el EGB o seudorresistencia con MAPA y seleccionar solo a aquellos cuya PA diurna sea

10 54 > 150 mm Hg. Cabe señalar que no se dispone aún de datos del efecto de este procedimiento sobre la PA a largo plazo. El MAPA permite diferenciar a los pacientes con hipertensión arterial resistente verdadera de los seudorresistentes. Análisis adicionales derivados del MAPA Se estudiaron diferentes índices derivados del análisis de las mediciones ambulatorias de PA de las 24 horas. Incluyen variabilidad de la PA, (43) aumento de la PA en las primeras horas del despertar, conocido como morning surge, (44) la carga de PA durante las 24 horas (carga hipertensiva), (45) el doble producto definido como el producto de la PAS y la frecuencia cardíaca. (46) Por otro lado, el AASI, del inglés ambulatory arterial stiffness index (índice de rigidez arterial ambulatoria) se ha propuesto como un marcador de rigidez vascular; se calcula como 1- pendiente de la regresión de la PA diastólica sobre la PAS de las mediciones individuales del paciente. (47) Si bien muchos de estos índices derivados del MAPA mostraron valor en el pronóstico cardiovascular, no demostraron que agreguen información a la estratificación del riesgo ni adicional a la información brindada por la PA de 24 horas. Por lo tanto, estos índices deben considerarse experimentales o de investigación y no de uso clínico de rutina. (10) Aspectos técnicos y metodológicos El MAPA consiste en la colocación de un equipo de medición portátil, por lo general en el brazo no dominante, durante un período de 24 horas. Debe utilizarse un manguito de PA adecuado a la circunferencia braquial. En el momento de la colocación del equipo debe chequearse el equipo y constatar que no existan diferencias de PA > 5 mm Hg con las mediciones realizadas por el operador con tensiómetro de mercurio. Si se encontraran diferencias mayores, se debe quitar el brazalete y volver a colocarlo. Se instruye al paciente para que realice sus actividades habituales, excepto ejercicio intenso o extenuante, Módulo 11 Fascículo Nº y que debe permanecer inmóvil cada vez que se realiza una medición. El paciente llevará un diario donde anotará sus actividades (trabajo, horas de reposo, hora de acostarse y levantarse de la cama, ingestas), horarios de medicación y la calidad de su sueño el día del estudio en relación con un día habitual. En la práctica clínica a menudo se programan mediciones a intervalos de 15 minutos durante el día y cada minutos durante la noche. Se considera que un estudio es técnicamente válido para su análisis si se obtuvo un 70% de lecturas satisfactorias totales en las 24 horas. Los errores gruesos de medición deben ser editados (eliminados) para el cálculo de los promedios. Se deben calcular el promedio de 24 horas y los promedios de los períodos diurno y nocturno. (48) El período de la siesta (especialmente si es 2 horas) debe separarse para el cálculo del promedio diurno. El problema de no excluir la siesta del período diurno es que lleva a subestimar el promedio de PA de día. Actualmente no existe consenso acerca de si deben sumarse las horas de la siesta al período nocturno, ya que podrían constituir períodos de sueño con diferentes características. Otro aspecto para tener en cuenta es el de los casos de ritmos cardíacos muy irregulares; si bien la presencia de arritmias no constituye una contraindicación para el uso del MAPA, el resultado del estudio puede ser técnicamente insatisfactorio, con escaso número de mediciones válidas, por dificultades en la detección del pulso por la técnica oscilométrica. (49) Es de suma importancia emplear equipos validados y aprobados por protocolos internacionales. Actualmente existen varios protocolos disponibles, como los de la AAMI (American Association for the Advancement of Medical Instrumentation) y la BHS (British Hypertension Society), cuyo fin es estandarizar el procedimiento y obtener una evaluación coherente y fiable. Una publicación reciente encuentra que de 40 estudios de validación, de los cuales 28 se realizaron en población general, 24 fueron aprobados, pero en 12 (50%) de estos se encontró una diferencia de al menos 5 mm Hg de PAS entre el dispositivo de prueba y el estándar de referencia para el 30% o más de las lecturas. (50)

11 Monitoreo de la presión arterial Puede consultarse en para obtener información de los resultados de validación de los equipos actualmente disponibles. Ventajas y limitaciones del MAPA Existe consistencia en la evidencia científica del valor del MAPA en el diagnóstico, evaluación del pronóstico cardiovascular y seguimiento de pacientes hipertensos. Su principal ventaja es el gran número de mediciones que pueden obtenerse en 24 horas y la evaluación de la PA nocturna de mayor valor pronóstico. Una de las principales desventajas es el alto costo de los equipos validados y la necesidad de disponer de personal capacitado en la técnica y en el análisis de sus resultados. Por otra parte, las molestias que ocasionan las frecuentes compresiones del manguito (perturbaciones del sueño y las actividades diarias) hacen que la aceptación de los pacientes sea baja. Esto limita su uso frecuente en el seguimiento y en la evaluación de la titulación o cambios de la dosis de antihipertensivos en el seguimiento a largo plazo. Por lo señalado, el rol actual del MAPA se encuentra principalmente en el diagnóstico de la HTA, en la evaluación del 55 pronóstico cardiovascular y en el seguimiento solo de pacientes seleccionados. La PAC es necesaria pero no suficiente para lograr un control adecuado de los pacientes hipertensos. El MAPA se encuentra indicado para hacer diagnóstico de hipertensión arterial, evaluar el pronóstico cardiovascular y realizar el seguimiento en pacientes seleccionados. La PAC es necesaria, pero no es suficiente para monitorizar adecuadamente a los pacientes hipertensos. Monitoreo domiciliario de la presión arterial Qué es el MDPA y en qué se diferencia de las automediciones de la presión arterial? El MDPA es un método simple y económico que permite obtener un gran número de lecturas, representativas de la PA habitual durante períodos prolongados y que no están afectadas por el EGB (Cuadro 3). Es importante hacer una distinción entre automediciones de la PA, que son las mediciones que realiza el paciente fuera del consultorio, en condiciones y con equipos no Cuadro 3. Ventajas y limitaciones del MDPA Ventajas Evita la reacción de alarma en el consultorio y el sesgo del observador Permite la detección de HGB, EGB e HTO Tiene valor pronóstico para DOB y eventos Alta reproducibilidad Útil para el seguimiento a largo plazo Fácil de implementar, aceptado por los pacientes Bajo costo Útil para evaluar eficacia del tratamiento Mejora la adherencia al tratamiento y el grado de control de la PA Mejora la inercia médica Útil para evaluar la variabilidad día a día y el incremento matutino de la PA Posible teletransmisión de los datos Limitaciones Solo realiza mediciones en reposo, en posición sentado Pocos equipos permiten evaluar la PA nocturna Posible uso de equipos no validados Posible sesgo de informe (usar equipos con memoria) Necesidad de entrenar al paciente Niveles objetivo de PA en debate HGB: Hipertensión de guardapolvo blanco. EGB: Efecto de guardapolvo blanco. HTO: Hipertensión oculta. DOB: Daño de órgano blanco. PA: Presión arterial.

12 56 supervisados, y el MDPA, que es una práctica protocolizada, con equipos validados y mediciones estandarizadas que implican el entrenamiento del paciente. Cuál es la evidencia disponible para la utilización del MDPA? Se ha ido acumulando una evidencia creciente acerca de la utilidad del MDPA tanto en fase diagnóstica como de evaluación de la eficacia del tratamiento antihipertensivo, así como de la correlación de la PA domiciliaria con DOB y del valor pronóstico de esta práctica en cuanto a mortalidad total y eventos cardiovasculares. En etapa diagnóstica, el MDPA permite identificar dos fenómenos prevalentes en la población general: la HGB y la HTO. La primera se caracteriza por valores de PA elevados en consultorio y normales fuera de él, alcanzando una prevalencia del 15-20%; la segunda, por valores de PA normales en consultorio y elevados fuera de él, alcanzando una prevalencia en la población general del 10-15%, cifras similares a las obtenidas con MAPA. Desde hace décadas está establecido que tanto la HGB como la HTO conllevan un riesgo cardiovascular y una conducta a seguir frente a su diagnóstico independiente de la PA de consultorio, por lo que las discrepancias en cuanto a valores de PA dentro y fuera del consultorio constituyen un hallazgo no menor. Varios estudios han evaluado posibles factores predictores para ambas entidades, con el objetivo de establecer qué pacientes tendrían mayor indicación de un MDPA. En el caso de la HGB se ha encontrado que son factores predictores tener una PA de consultorio menor (respecto de los pacientes con hipertensión sostenida), no fumar y tener un índice de masa corporal (IMC) menor, (51) mientras que para la HTO se han descripto como predictores la PA normal-alta en consultorio, la edad (con resultados controversiales entre estudios), la diabetes, el mayor IMC, el consumo intenso de alcohol y el tabaquismo. (52) En la etapa de tratamiento de una hipertensión ya establecida, el MDPA permite también diagnosticar HTO, que en esta población alcanza una prevalencia del 20-60% y se asocia con un Módulo 11 Fascículo Nº riesgo cardiovascular similar al de la hipertensión sostenida, como también identificar a pacientes que parecen tener un control inadecuado de su PA en consultorio, pero tienen buen control fuera del EGB. Así, la detección de HTO permite ajustar el tratamiento en un paciente con riesgo cardiovascular aumentado, que de otro modo hubiera pasado inadvertido, y la detección de EGB evita la sobremedicación y sus consecuencias en un paciente que tiene un control adecuado de su PA. También, en pacientes bajo tratamiento antihipertensivo se han establecido factores predictores de EGB, como el sexo femenino, un IMC menor y una PAS en consultorio menor, (53) y de HTO, como la obesidad, una PAS en consultorio mayor, el consumo excesivo de alcohol, el tabaquismo, el sedentarismo (52, 53) y, más recientemente, el hallazgo de hipertensión ortostática en el consultorio. (54) Algunos estudios han establecido que la utilización del MDPA mejora la adherencia al tratamiento y aumenta la probabilidad de alcanzar las metas de PA en comparación con el tratamiento estándar. (55) Numerosos trabajos han demostrado una mayor correlación de la PA domiciliaria (respecto de la PA de consultorio) con distintos indicadores de DOB como la HVI, la microalbuminuria, el espesor íntima-media medido por eco-doppler (1, 56) carotídeo y la velocidad de la onda de pulso. En cuanto a su valor pronóstico, dos estudios paradigmáticos en población general, Ohasama (57) y Finn-Home Study, (58) han demostrado un valor predictivo mayor de la PA domiciliaria por sobre la PA de consultorio para mortalidad y eventos cardiovasculares. El primero incluyó individuos mayores de 40 años pertenecientes a una comunidad rural de Japón, con un seguimiento de 6,6 años, mientras que el segundo evaluó sujetos de entre 45 y 74 años a lo largo de toda Finlandia, con un seguimiento promedio de 6,8 años. En este último estudio, tanto la PA de consultorio como la domiciliaria fueron predictores de mortalidad y de eventos cardiovasculares, pero al incluir ambas en el modelo de riesgo proporcional de Cox, solo la PA domiciliaria mantuvo significación estadística.

13 Monitoreo de la presión arterial La presión arterial domiciliaria tiene un valor predictivo mayor que la presión arterial de consultorio para la predicción de mortalidad y de eventos cardiovasculares. En el caso de pacientes con diagnóstico de hipertensión ya establecido, un estudio francés de grandes dimensiones evaluó el valor pronóstico de la PA domiciliaria versus la de consultorio en hipertensos ancianos bajo tratamiento antihipertensivo (n = 4.932), con un seguimiento a 3,2 años. (52) El riesgo de eventos cardiovasculares mortales y no mortales fue significativo solo para la PA domiciliaria. Estos y otros estudios han realizado aportes que permiten afianzar al MDPA como una herramienta importante en la evaluación del riesgo cardiovascular y avalan su uso creciente en la práctica clínica. Cómo se lleva a cabo el MDPA en la práctica? Existen dos prerrequisitos para la realización adecuada de un MDPA: que el equipo que se utilice esté debidamente validado y que el brazalete sea adecuado para la circunferencia braquial del paciente. 57 Proceso de validación de los equipos En la gran mayoría de los casos, el MDPA se realiza con equipos electrónicos automáticos o semiautomáticos que utilizan el método oscilométrico para obtener las mediciones. Esto es debido a que los esfigmomanómetros de mercurio se están abandonando por cuestiones de cuidado ambiental y a que los equipos aneroides requieren calibración frecuente y los pacientes no suelen dominar la técnica auscultatoria requerida para su utilización. Los equipos electrónicos de uso más extendido en la actualidad son los de muñeca y los de brazo. Los primeros tienen la desventaja de ser muy dependientes de la posición de la muñeca, así como de su grado de flexión o extensión, a la vez que resulta más dificultoso establecer un algoritmo preciso de medición que estime la PA sistólica y diastólica a partir de la media, ya que en este sitio son dos las arterias que contribuyen a la señal oscilométrica. Sin embargo, estos equipos tendrían, con la debida validación, un rol importante en la evaluación de pacientes obesos, en quienes las mediciones en el brazo suelen ser más dificultosas. Los equipos que miden la PA a nivel de la arteria braquial han demostrado que son los más confiables tanto en la práctica clínica como en los trabajos de investigación, y son los que se recomiendan para la realización del MDPA, siempre y cuando se hayan validado debidamente. Varios organismos, como la AAMI (American Association for the Advancement of Medical Instrumentation) y la BHS (British Hypertension Society), se encargan de evaluar los monitores a través de protocolos internacionales de validación. En este sentido, se comparan los registros del equipo que se ha de validar (4 en total) con 5 registros de un equipo de mercurio efectuados por dos observadores capacitados. Se valida el equipo si entre los registros de PA no hay más de 5 mm Hg de diferencia en al menos el 50% de los registros. Puede consultarse una lista actualizada de los equipos que han aprobado dichos protocolos en Elección del brazalete adecuado Otro aspecto fundamental para obtener mediciones confiables es utilizar un brazalete apropiado a la circunferencia braquial del paciente. Si bien en la mayoría de los adultos puede utilizarse el brazalete para adulto estándar, en los muy delgados (circunferencia braquial < 27 cm) o en pacientes obesos (circunferencia braquial > 34 cm) habrá que utilizar el brazalete para adulto pequeño o para adulto grande, respectivamente. En el caso de bebés y niños, también existen dimensiones estandarizadas del brazalete. Siempre se debe utilizar el brazalete apropiado a la circunferencia del brazo de cada paciente. La utilización inadecuada puede llevar a mediciones erróneas. Una vez cumplidos los dos prerrequisitos fundamentales para la realización del MDPA, equipo validado y brazalete adecuado, el paciente es entrenado en la técnica de medición antes de

14 58 retirarse con el equipo. Debe hacer reposo durante 5 minutos previo a la medición, medir la PA en el brazo no dominante sostenido por un apoyo a la altura del corazón, en posición sentado, con la espalda apoyada y las piernas descruzadas, sin hablar ni mover el brazo durante la medición. Las guías de MDPA recomiendan realizar al menos 4 días de monitoreo (idealmente 7) con mediciones por duplicado (con 1-2 minutos de diferencia) matutinas y vespertinas (1, 59) (Cuadro 4). Los resultados obtenidos deben registrarse de inmediato e, idealmente, deben utilizarse equipos con memoria, ya que no es infrecuente encontrar discordancias entre las lecturas que refieren los pacientes y las que quedan almacenadas en la memoria. Cuáles son las indicaciones del MDPA? En qué pacientes está contraindicado? Prácticamente todos los pacientes en los que surge la sospecha de hipertensión arterial o bien aquellos que ya se encuentran recibiendo tratamiento antihipertensivo se beneficiarían con el MDPA. En población general, el MDPA permite la identificación de pacientes con HGB, especialmente en aquellos sin DOB a pesar de presentar registros elevados de PA en consultorio, y de pacientes con HTO, en particular los que presentan riesgo (1, 56) vascular alto con PA limítrofe en consultorio. Módulo 11 Fascículo Nº En hipertensos conocidos y ya bajo tratamiento farmacológico, el MDPA permite monitorizar la respuesta al tratamiento. En esta población es especialmente útil frente a la sospecha de hipertensión resistente (donde se ha encontrado una prevalencia de pacientes falsamente resistentes de alrededor del 30%), (60) de EGB (especialmente en aquellos pacientes con síntomas de hipotensión (1, 56) en su vida cotidiana) y de hipertensión oculta. También permite mejorar la adherencia al tratamiento y el grado de control de la PA (Cuadro 5). (55) Indicaciones del MDPA Las indicaciones para la realización de MDPA se encuentran detalladas en el Cuadro 5. Sin embargo, dado que los equipos empleados en el MDPA utilizan el método oscilométrico, esta técnica no resulta de utilidad en pacientes con fibrilación auricular u otras arritmias con extrasístoles frecuentes, ya que puede no funcionar correctamente, ocasionando errores en la medición. Tampoco se recomienda en pacientes con trastornos obsesivos, en los que podría generarse una ansiedad excesiva con mayores aumentos en la PA y, en algunos casos, terminar en automedicación. Por último, en pacientes con deterioro cognitivo marcado, incapaces de comprender las instrucciones para llevar a cabo el protocolo de monitoreo, tampoco puede indicarse esta práctica. Condiciones de medición Hacer reposo durante 5 minutos antes de la medición. Paciente sentado, con la espalda apoyada y el brazo sostenido a nivel del corazón; las piernas deben estar descruzadas y no se debe hablar durante la medición Equipos Utilizar equipos debidamente validados (puede consultarse una lista actualizada en www. dableducational.org) y brazaletes adecuados a la circunferencia braquial del paciente: < 27 cm: adulto pequeño; cm: adulto estándar; > 34 cm: adulto grande Esquema Realizar las mediciones durante al menos 4 días, idealmente 7 Dos mediciones matutinas (antes del desayuno y la medicación antihipertensiva, y luego de vaciar la vejiga) y dos mediciones vespertinas, con 1-2 minutos de diferencia Registrar inmediatamente los resultados si se trata de un equipo sin memoria Interpretación de los resultados Se considera el promedio de todas las lecturas, descartando el primer día de mediciones Se considera elevado un valor promedio 135 mm Hg para la PA sistólica y/o 85 mm Hg para la diastólica Cuadro 4. Protocolo para la realización del MDPA