MÓDULO 4. Manejo clínico, diagnóstico y terapéutico de las complicaciones macroangiopáticas y microangiopáticas Nefropatía

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1 MÓDULO 4 ONLINE Manejo clínico, diagnóstico y terapéutico de las complicaciones macroangiopáticas y microangiopáticas Nefropatía >> Contenido Científico. Teoría

2 NEFROPATÍA DIABÉTICA

3 Presentación del caso clínico Elena es una mujer de 57 años que acude a nuestra consulta por primera vez procedente de otra zona de salud. Es hipertensa desde hace 8 años y fue diagnosticada de diabetes mellitus tipo 2 (DM2) hace 6 años. Exploración física: Peso: 76 kg. IMC: 26,3 kg/m 2. Cintura: 98 cm. PA: 144/84 mmhg (media de dos determinaciones). No soplos carotídeos. ACP: sin alteraciones. Abdomen: cicatriz de laparotomía, globuloso, blando, depresible, no se palpan visceromegalias. Pulsos periféricos conservados, simétricos. No edema. Reflejos osteotendinosos y simétricos, fuerza, tono y sensibilidad conservadas, monofilamento sin apreciar disminución de la sensibilidad en ambos pies, correcta percepción de la vibración con el diapasón calibrado (8/8 en ambos pies). IMC: índice masa corporal, PA: presión arterial, ACP: auscultación cardipulmonar.

4 Presentación del caso clínico Exploraciones complementarias: Glucemia: 168 mg/dl, HbA1c: 8% Colesterol total: 245 mg/dl, LDL: 157 mg/dl, HDL: 35 mg/dl, triglicéridos: 262 mg/dl TSH normal Creatinina: 1 mg/dl Acido úrico: 5,20 mg/dl Sodio: 139 meq/l, potasio: 5 meq/l Filtrado Glomerular Estimado (MDRD): 61 ml/min Índice albúmina/creatinina: 146,4 mg/g creatinina 2ª determinación 98 mg/g creatinina Sedimento y anormales de orina sin alteraciones Fondo de ojo: retinopatía diabética no proliferativa leve HbA1c: hemoglobina glicosilada, LDL: lipoproteínas de baja densidad, HDL: lipoproteínas de alta densidad, TSH: Hormona tiroestimulante.

5 Tabla de PUNs & DENs Identificación de PUNS Desconoce la periodicidad con que debe solicitar el cribado de nefropatía diabética a las personas con diabetes Duda sobre si los valores del índice albumina/creatinina están alterados Incertidumbre ante el valor del filtrado glomerular de la paciente Identificación de DENS Aprender las directrices de los principales consensos de manejo de la nefropatía diabética sobre el cribado de esta complicación Conocer los métodos para cuantificar la excreción urinaria de albumina y su valoración. Mejorar los conocimientos respecto a la estimación del filtrado glomerular 4 5 Ignora los criterios para realizar el diagnostico de enfermedad renal crónica y su importancia pronostica Desconoce los fármacos hipogluceminates que se pueden utilizar en las personas con nefropatía diabética Conocer los criterios diagnósticos de enfermedad renal crónica Manejar las tablas pronosticas en personas con enfermedad renal crónica Mejorar los conocimientos sobre el uso de los fármacos hipoglucemiantes en diabéticos con enfermedad renal crónica

6 Estudio PERCEDIME 2 Prevalencia de la enfermedad renal crónica en la DM2 Estudio epidemiológico transversal. Atención Primaria España N = pacientes con DM2 Enfermedad renal crónica (>3 meses): Filtrado glomerular y/o Albuminuria (CAC) 3% 6% Sin ERC ERC 1 (FG 90 y CAC <30) (FG 90 y CAC 30) 73% 12% ERC2 ERC 3A ERC 3B ERC 4 y 5 (FG y CAC 30) (FG y CAC indif.) (FG y CAC indif.) (FG <30 y CAC indif.) 27,9% 5% 1% ERC: enfermedad renal crónica, FG: filtrado glomerular, CAC: albuminuria. Mundet Tuduri X et al. on behalf of RedGDPS Study Group. XII international Primary Care Diabetes Europe Conference. Barcelona 2012

7 Detección de la nefropatía diabética Se realizará mediante la detección de: Albuminuria (cociente albúmina/creatinina en muestra aislada de orina) (Detección precoz). Estimación del filtrado glomerular: utilizando ecuaciones derivadas de la creatinina (MDRD, CKD EPI o Cockroft Gault).

8 Esquema de detección de la nefropatia diabética Cuándo estimar la excreción urinaria de albumina en la persona con diabetes? En diabetes mellitus tipo 1 (DM1) a los 5 años del diagnóstico y en DM2 en el momento del diagnóstico. Luego determinación anual. Realizar simultáneamente una estimación del filtrado glomerular. Troya M et al. nefroplus 2008; 1(2):7 15

9 La detección de la excreción urinaria de albumina se realizará mediante la realización del cociente albúmina/creatinina en una muestra de orina aislada Orina 24 h (mg/24 h) Muestra orina aislada cociente albúmina/creatinina (mg/g o µg/mg) Normal < 30 < 30 Microalbuminuria (Aumento moderado) Proteinuria (Aumento grave) National Kidney Foundation.. Am J Kidney Dis 2012;60:

10 Fórmulas derivadas de la creatinina para la estimación del filtrado glomerular Cockcroft Gault Aclaramiento de creatinina (ml/min) MDRD 4 (abreviada) = [140 Edad (años)] x Peso (kg) [72 x Cr (mg/dl)] (x 0,85 mujeres) Filtrado glomerular (ml/min/1,73 m 2 ) CKD EPI = 186 x Cr 1,154 x edad 0,203 x (0,742 si mujer y/o 1,210 si afroamericano) Mujeres Si creatinina 0,7 mg/dl: FG estimado = 144 x ([creatinina/88,4/0,7] 0,329 ) x 0,993 edad Si creatinina >0,7 mg/dl: FG estimado = 144 x (creatinina/88,4/0,7] 1,209 ) x 0,993 edad Hombres Si creatinina 0,9 mg/dl: FG estimado = 141 x ([creatinina/88,4/0,9] 0,411 ) x 0,993 edad Si creatinina >0,9 mg/dl: FG estimado = 141 x ([creatinina/88,4/0,7] 1,209 ) x 0,993 edad Se recomienda la obtención de los resultados de forma automática en el informe de laboratorio

11 Definición Enfermedad renal crónica (ERC) National Kidney Foundation (K/DOQI) Daño renal durante al menos 3 meses, definido por anormalidades estructurales o funcionales del riñón con o sin descenso del FG, manifestado por: presencia de albuminuria o alteraciones del sedimento urinario o por la determinación de enfermedad glomerular, vascular o tubulointersticial mediante técnicas de imagen o biopsia renal. Disminución de la función renal con filtrado glomerular (FG) o aclaramiento de creatinina estimado <60 ml/min/1,73 m 2, durante al menos 3 meses con o sin daño renal. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. Kidney inter., Suppl. 2013; 3: National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 2002;39 (suppl1):s1-s256

12 Estadios de Enfermedad renal crónica según filtrado glomerular estimado Estadio Descripción FGe (ml/min/1,73 m 2 ) 1 Daño renal** con FGe normal o elevado 90 2 Daño renal** con FGe ligeramente disminuido a Descenso ligero a moderado del FGe 45 a 59 3b Descenso moderado a severo de FGe Descenso severo del FGe Fallo renal <15 o diálisis # FGe: filtrado glomerular estimado; ** Definición de daño renal según la NKF: «anomalías histopatológicas o marcadores de lesión renal,». El daño renal debe mantenerse al menos durante 3 meses. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. Kidney inter., Suppl. 2013; 3:

13 Evaluación de la función renal. Categorías pronósticas (Mortalidad global, mortalidad cardiovascular, fracaso renal tratado con diálisis o trasplante, fracaso renal agudo y progresión de la enfermedad renal) Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. Kidney inter., Suppl. 2013; 3:

14 Diagnóstico de nefropatía diabética Prerrequisitos Presentar DM1 de más de cinco años de evolución. Presentar DM2. Diagnóstico probable de nefropatía diabética Presencia de microalbuminuria y retinopatía diabética. Presencia de proteinuria y retinopatía diabética. Presencia de filtrado glomerular < 60 ml/min/1,73 m 2 y retinopatía diabética. Diagnóstico definitivo de nefropatía diabética Cambios morfológicos en la biopsia renal: Expansión del mesangio glomerular. Fibrosis intersticial.

15 Tratamiento de la nefropatía diabética Control de la glucemia. Control de la Presión Arterial. Restricción proteica de la dieta. Abordaje y control de otros FR cardiovascular. Cese del hábito de fumar. Evitar los fármacos nefrotóxicos y contrastes yodados. Detección y tratamiento precoz de otras causas de enfermedad renal.

16 Algoritmo terapéutico de tratamiento de la hiperglucemia en personas con DM2 y ERC Gomez Huelgas et al. Med clin 2014; 142:e1 e10

17 Antidiabéticos y enfermedad renal crónica (ERC) Gomez Huelgas et al. Med clin 2014; 142:e1 e10

18 MÓDULO 4 Online Manejo clínico, diagnóstico y terapéutico de las complicaciones macroangiopáticas y microangiopáticas. Nefropatía Objetivos de presión arterial y fármacos de elección según las distintas guías de practica clínica PA: presión arterial; ARA II: antagonistas de los receptores de angiotensina 2; IECAs: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina; ERC: enfermedad renal crónica. JNC: Joint National Committee; ESC: European Society of Cardiology; ESH: European Society of Hypertension; ADA: American Diabetes Association; KDIGO: Kidney Disease: Improving Global Outcome; ASH ISH: American Society of Hypertension the International Society of Hypertension; NICE: National Institute for Health and Clinical Excellence.

19 Fármacos nefrotóxicos y mecanismos fisiopatológicos por los cuales originan nefrotoxicidad Boletín de farmacovigilancia de la región de Murcia 2010; nº 17

20 Conclusiones La ND constituye una de las complicaciones más frecuentes tanto de la DM1 como en la DM2. La ND se asocia a un gran incremento de la morbilidad y mortalidad prematura en pacientes con diabetes mellitus, siendo la principal causa de enfermedad renal terminal en los países desarrollados. La historia natural de la ND se entiende como un camino progresivo en el tiempo, que va desde las alteraciones funcionales hasta la insuficiencia renal. El abordaje y control de los factores de riesgo (en especial de la hiperglucemia y de la hipertensión) y la evitación del uso de fármacos nefrotóxicos es la mejor manera de prevenir o retrasar la aparición de la ND.

21 Bibliografía Mundet-Tuduri X et al., on behalf of RedGDPS Study Group. XII international Primary Care Diabetes Europe Conference. Barcelona 201 Levey AS, Coresh J, Balk E, Kausz AT, Levin A, Steffes MW et al; National Kidney Foundation practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Ann Intern Med Jul 15;139(2): ADA. American Diabetes Association: Clinical Practice Recommendations Diabetes Care. 2007;30:s Troya M, Cañas L, Salinas I, Romero R. Una aproximación terapeutica al enfermo con nefropatia diabética. Nefroplus 2008; 1 (nº 2): Disponible en: National Kidney Foundation. KDOQI clinical practice guideline for diabetes and CKD: 2012 Update. Am J Kidney Dis 2012;60: Levey AS, Bosch JP, Lewis JB, Greene T, Rogers N, Roth D. A more accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine: a new prediction equation. Ann Intern Med Mar 16;130(6): Levey AS, Greene T, Kusek J, Beck JB, Group MS. A simplified equation to predict glomerular filtration rate from serum creatinine (abstract). J Am Soc Nephrol 2000; 11: A0828. Levey AS, Stevens LA, Christopher MS, Schmid H et al. A New Equation to Estimate Glomerular Filtration Rate. Ann Intern Med. 2009;150: Cockcroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron 1976; 16: Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney inter., Suppl. 2013; 3: Gomez Huelgas et al. Documento de consenso sobre tratamiento de DM2 en el paciente con ERC. Med clin 2014; 142:e1-e10. Boletín de farmacovigilancia de la región de Murcia 2010; nº 17.