Paciente con diabetes e insuficiencia renal crónica

Transcripción

1 Paciente con diabetes e insuficiencia renal crónica José Javier Mediavilla Bravo Médico de familia 1

2 Caso clínico Pedro, 65 años, trabajador de banca, diagnosticado hace 7 años de HTA. Dos años más tarde le fue diagnosticada una diabetes mellitus tipo 2. Acude a consulta para recoger analítica realizada con motivo de la reevaluación de su enfermedad. Anteriormente ha acudido a consulta esporádicamente. Nos comenta que ahora que se ha jubilado hará las cosas bien. 2

3 Caso clínico. Antecedentes personales Era Fumador de cigarrillos/día, pero lo dejó hace ahora 5 años. Bebedor de 750 ml de vino al día. Hipertensión arterial y diabetes diagnosticas a raíz de sendos reconocimientos de empresa. Actualmente en tratamiento con metformina (1700 mg/día) e hidroclorotiazida (25 mg) Insomnio en tratamiento con loprazolan 1 mg. 3

4 Caso clínico. Antecedentes Familiares Padre fallecido a los 83 años (Neo de colon) Madre vive 87 años. Diabetes, hipertensión e hipercolesterolemia. Hermanos 3 (dos varones y una mujer) Uno de los varones diagnosticado de diabetes mellitus tipo 2. Resto sanos. 4

5 Exploración física Peso 87,300 Talla 1,74 IMC 29 kg/m 2. Circunferencia cintura 105 cm. PA 154/90 FC 68 lpm Resto de exploración sin alteraciones de interés. 5

6 Pruebas complementarias Hemograma normal Glucemia 182 mg/dl, HbA1c 8,1 %, Colesterol total 256 mg/dl, chdl 39 mg/dl, cldl 167 mg/dl, Trigliceridos 247 mg/dl Ac úrico 7,4 mg/dl, Urea 43 mg/dl, Creatinina 1,3 mg/dl Sistemático y sedimento normales Índice albúmina/creatinina 74 mg/g ECG Ritmo sinusal, eje izquierdo, sin alteraciones. Fondo de ojo: Retinopatía no proliferativa. 6

7 Valoración de la situación actual del paciente Diabetes mellitus tipo 2. Hipertensión arterial. Sobrepeso. Obesidad abdominal Dislipemia. Tabaquismo. Retinopatía diabética. Aumento de la excreción urinaria de albúmina Ligera elevación de la creatinina. Síndrome metabólico. 7

8 Pregunta 1. Solicitaría alguna otra prueba? a) No. Creo que la exploración es lo suficientemente exhaustiva. Ya tengo todos los datos. b) Solicitaría una nueva prueba para confirmar la presencia de microalbuminuria. c) Solicitaría una valoración por parte del nefrólogo. d) Ante el mal control de la glucemia lo enviaría a consulta de endocrinología. 8

9 Microalbuminuria: Concepto Microalbuminuria es la excreción de albúmina por la orina, en cantidades superiores a los limites normales, pero inferiores al límite de detección por métodos semicuantitativos (tiras reactivas convencionales). 9

10 Métodos para cuantificar la EUA Cuantificación de la excreción de albúmina en orina: Tiras reactivas Orina de 24 horas (mg/día) Orina minutada (12 h, 8 h...) µg/min Orina matinal: albúmina/creatinina (µg/mg) Variabilidad: necesarias 2 de 3 determinaciones positivas en un periodo de 3-6 meses, para considerarla patológica 10

11 Causas de elevación de la EUA distintas a la nefropatía diabética o hipertensiva Causas fisiológicas Ejercicio Enfermedad aguda/fiebre Dieta hiperproteica Causas genitourinarias Hematuria Infección urinaria Contaminación de la muestra por flujo vaginal 11

12 Causas de elevación de la EUA distintas a la nefropatía diabética o hipertensiva Enfermedad de base Descompensación aguda grave de la diabetes Mal control de la hipertensión Insuficiencia cardiaca congestiva Otras nefropatías 12

13 CLASIFICACIÓN MICROALBUMINURIA Métodos de cuantificación y situación de nuestro paciente Muestra de orina aislada Muestra de orina ajustada al tiempo Índice albúmina/ mina/creatinina (mg/g o g/ g/mg mg) Concentración de albúmina (mg/l o g/ g/ml ml) Orina de 24 horas (mg) Orina minutada ( g/ g/min min) Normal < 30 < 20 < 30 < 20 Microalbuminuria Proteinuria

14 Importancia de la Microalbuminuria en la Diabetes Tipo 2. La albuminuira y microalbuminuria son manifestaciones de nefropatía e importantes predictores de enfermedad Cardiovascular 1 La microalbuminuria se asocia con un incremento de enfermedad cardiovascular y mortalidad 2 La microalbuminuria se asocia con disfunción endotelial 3 1 Mogensen C. Diabetologia 1999; 42: Jager A, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1999; 19: Bakris GL. J Clin Hypertens 2001; 3:

15 MAU y Mortalidad CV- Población general La relación es continua, y existe incluso en niveles de MAU que hoy son considerados normales. Probablemente los límites diagnósticos se reducirán en el futuro. Hillege H.L. Circulation 2002; 106:

16 Detección de Microalbuminuria Realizar despistaje en la diabetes tipo 1 a partir de los cinco años de evolución de la diabetes y hasta los 75 años y en la diabetes tipo 2 desde el momento del diagnóstico de la diabetes ADA y Documento de Consenso. Endocrinol Nutr 2005; 21 (Supl 1) 16

17 Caso clínico Se solicita una nueva determinación de excreción urinaria de albúmina cuyo resultado es el siguiente: Índice albúmina/creatinina: 84 mg/dl 17

18 Pregunta 2. Considera que el paciente tiene afectación renal? a) Con los datos que tenemos no podemos decir que el paciente presenta afectación renal. b) El paciente presenta afectación renal. c) El paciente presenta un riesgo mayor de presentar afectación renal en el futuro. d) El paciente no va presentar con casi toda seguridad afectación renal en el futuro. 18

19 Definición Enfermedad renal crónica (ERC) National Kidney Foundation (K/DOQI) Daño renal durante al menos 3 meses, definido por anormalidades estructurales o funcionales del riñón con o sin descenso del filtrado glomerular, manifestado por: anormalidades patológicas o marcadores del daño renal, que incluyen alteraciones en la composición de la sangre, u orina y/o alteraciones en los test de imagen Disminución de la función renal con filtrado glomerular (FG) o aclaramiento de creatinina estimado <60 ml/min/1,73 m 2, durante al menos 3 meses con o sin daño renal. National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 2002;39 (suppl1):s1-s256 19

20 Marcadores de lesión renal Albúmina/creatinina Proteinuria Creatinina plasmática Filtrado glomerular calculado Anormalidades del sedimento Técnicas de imagen con alteraciones Alteraciones histológicas en la biopsia renal 20

21 El término Insuficiencia renal crónica (IRC), es una pérdida progresiva (por 3 meses o más) e irreversible de las funciones renales, cuyo grado de afección se determina con un filtrado glomerular (FG) <60 ml/min/1.73 m El término insuficiencia renal crónica terminal, se utiliza para referirse a la situación subsidiaria de iniciar tratamiento renal sustitutivo 21

22 Pregunta 3. Realizaría alguna otra actuación tendente a conocer el estado de la función renal de nuestro paciente? a) Por supuesto, realizaría una flujometria, para determinar el flujo del chorro urinario. b) De ninguna manera, el paciente presenta ya una ligera elevación de la creatinina y por lo tanto no debemos molestar al paciente con nuevas pruebas porque ya hemos realizado el diagnóstico c) Si la excreción urinaria de albúmina está alterada, no seria necesario realizar más exploraciones d) Se debería estimar el filtrado glomerular mediante la formula de Crockcroft-Gault o mediante la formula basada en el estudio de Modification of diet renal disease (MDRD) para conocer el grado de función renal 22

23 Creatinina sérica y deterioro del FG: Importante disminución del FG con leves incrementos de creatinina sérica 1.3 FG: filtrado glomerular Creatinina sérica (mg/dl) JL Gorriz 23

24 El mejor parámetro para medir la función renal es el filtrado glomerular (FG), ya que es una medida directa de la función renal y reflejo de la masa renal funcionante. Métodos Aclaramiento de inulina Aclaramiento de creatinina en orina de 24 horas Estimación del FG a partir de ecuaciones basadas en la creatinina serica 24

25 Calculo del filtrado glomerular Filtrado glomerular (Algoritmo de Levey simplificado) Hombres Mujeres FG (ml/min/1,73 m 2 ) = 186 x (Crs) 1,154 x (Edad) -0,203 x 0,742 Si raza negra (varones y mujeres) x 1,21 Fórmula de Cockroft-Gault Hombres Mujeres (140-Edad) x Peso (kg) 72 x Creatinina sérica (mg/dl) (140-Edad) x Peso (kg) x 0,85 72 x Creatinina sérica (mg/dl) * La formula debe corregirse para 1,73 m de superficie corporal. Para ello se multiplicara el resultado del aclaramiento de creatinina en ml/min por 1,73, y el resultado se dividirá por la superficie corporal del paciente que puede ser calculado según la formula de Dubois y Dubois[:[ Superficie corporal(m 2 )=0,2047xtalla (m) 0,725 x peso (Kg) 0,425 ]. 25

26 26

27 Caso clínico. Estimación del Filtrado Glomerular de nuestro paciente. FORMULA DE LEVEY abreviada. MDRD Filtrado glomerular = 58,88 ml/min/1,73m 2 Estadio 3 de la NKF : FG moderadamente disminuido 27

28 Pregunta 4. Diagnosticaría ud. a este paciente como portador de una nefropatía diabética, sin realizar más estudios? a) Sin dudarlo, la nefropatía en las personas con diabetes no puede tener otro origen. b) No, por tratarse de un paciente con diabetes tipo 2 c) Si, ya que la microalbuminuria se acompaña de lesiones compatibles con retinopatía diabética d) Debiéramos hacer estudios de imagen para descartar otros orígenes 28

29 Factores de riesgo para enfermedad renal crónica De susceptibilidad Edad > 60 años Hª familiar enf. Renal Masa renal disminuida Bajo peso al nacer Raza afroamericana De iniciación Diabetes (DM) Hipertensión arterial Litiasis renal Anomalías vía urinaria Uso agentes nefrotóxicos Detección precoz Sangre: Creatinina. Filtrado glomerular por fórmulas Orina : Sistemático y sedimento. Cociente alb/creat 29

30 Es un paciente con Nefropatía Diabética? Albuminuria persistente ( 2 ocasiones) separadas por un intervalo de varias semanas Ausencia de enfermedad intercurrente o descompensación aguda No producida por otras enfermedades renales o del tracto urinario Presencia de retinopatía diabética 30

31 Circunstancias que pueden justificar la realización de pruebas diagnósticas más complejas Ausencia de retinopatía diabética Rápido incremento de la proteinuria Filtrado glomerular bajo de inicio o rápida disminución del mismo Presencia de alteraciones en el sedimento urinario que sugiera algún tipo de nefritis (hematíes, cilindros, etc) Existencia de hipertensión refractaria Presencia de signos o síntomas de otra enfermedad sistémica Reducción del filtrado glomerular mayor del 30 % valorado a los 2-3 meses de haber iniciado tratamiento con un fármaco antihipertensivo que actúe sobre el sistema reninaangiotensina. American Journal of Kidney Diseases, Vol 49, No 2, Suppl 2 (February), 2007: pp S42-S61 31

32 Historia Natural de la Nefropatía en la Diabetes Tipo 2 32

33 Evolucion natural de la nefropatía en la Diabetes Mellitus tipo % DM tipo 1 33

34 Afectación Renal en la Diabetes mellitus tipo % DM tipo 2* Nefropatía diabética (proteinuria, HTA y progresivo función renal) veces mortalidad CV * El riesgo renal es competitivo con el riesgo CV Remuzzi G. Nefrología

35 Estadios evolutivos de la Nefropatía Diabética Estadio 1 Hipertrofia Renal e Hiperfiltración Estadio 2 Lesión Renal sin expresión Clínica NAU Estadio 3 Nefropatía Incipiente (Microalbuminuria) Estadio 4 Nefropatía Establecida (Proteinuria - Insuficiencia Renal) Estadio 5 Insuficiencia Renal Terminal MicroAU MacroAU I.R.C. 35

36 Pregunta 5. En cuanto a los objetivos a alcanzar en nuestro paciente. Cual de las siguientes afirmaciones es cierta? a) Deberemos intentar controlar las cifras de presión arterial con un objetivo de PA < 120/80 mm/hg. b) El objetivo prioritario de control de la nefropatía diabética debe ser alcanzar los objetivos de control glucémico marcados por las guías de practica clínica. c) Deberemos controlar todos los factores de riesgo cardiovascular. d) No es necesario marcar objetivos de control en cuanto a la dislipemia. 36

37 El Continuum Cardiovascular como base de mecanismos de progresión de la enfermedad renal y cardiovascular 2) Enfermedad Clínica 1) Daño Orgánico Subclínico Aterosclerosis HVI GIM Diabetes incipiente I. Renal leve Disfunción endotelial Angina AIT C. Intermitente I.Renal moderada Diabetes Muerte cardio/ cerebrovascular Microalbuminuria Macroproteinuria IAM Ictus IC I Renal terminal Proteinuria nefrótica 3) Evento Cardiovascular Hipertensión Dislipemia Síndrome metabólico FRCV Cardiopatía terminal/ Lesión cerebral y demencia Muerte Dzau V, Braunwald E 1991 y Adaptado de Zanchetti A,

38 Eventos cardiovasculares cada 100 personas año al cabo de 5 años, ajustados por edad según filtrado glomerular Go AS et al. N Engl J Med 2004;391:

39 Objetivos de protección renal y cardiovascular en la nefropatía diabética Control estricto de la presión arterial (< 130/80). Con proteinuria menor de 1 gr/24 horas (<125/75) Reducir la proteinuria (< 1gr/24 horas) Control de la glucemia (HbA1c < 7 %) Control de la dislipemia (c-ldl < 100mgdl, chdl > 40 mg/dl [V] > 50 mg/dl [M], Triglicéridos < 150 mg/dl ) Cese del hábito tabáquico Antiagregación plaquetaria? Consenso 2002 de Detección,Prevención y Tratamiento de la Nefropatía Diabética en España 39

40 Terapéutica de protección renal y cardiovascular en la nefropatía diabética Medidas no farmacológicas. Dieta adecuada y restricción de sal < 6 gr/día. Control del exceso de peso. Restricción de proteínas en casos de insuficiencia renal moderada y avanzada. Reducción de la ingesta proteica de 0,8-1 g/kg/día Ejercicio físico. Abandono del habito tabáquico 40

41 Abandono del hábito tabáquico 41

42 Tabaco y microalbuminuria Nilsson et al. Diabetees Metabol 2004;30:

43 Control de la presión arterial Control estricto de la presión arterial Cifras de PA a alcanzar y mantener (< 130/80). Con proteinuria mayor de 0,5 gr/24 horas (<125/75) Documento de consenso sobre la enfermedad renal crónica. SEMFYC/SEEN Nefrología 2008; 28 (3)

44 Control de Presión y Progresión de la Insuficiencia Renal en Diabetes tipo 2 PAM (mmhg) r= 0.69; p <0.05 HTA no tratada /80 130/85 140/90 [Bakris et al. Am J Kidney Dis 2000; 36: ] 44

45 Recomendaciones de la ADA 2010 Tratamiento de la HTA: Objetivo de control PA < 130/80 (nivel C para PAS y B para PAD) Personas con cifras de PAS entre y PAD 80-89, 89, si en tres meses con cambios y estilos de vida no alcanzamos objetivo iniciar tratamiento farmacológico. (E) American Diabetes Association. Diabetes Care 2010;33 (suppl 1) s11-s61 45

46 Recomendaciones de la ADA 2010 Tratamiento de la HTA: En diabéticos tipo 1 con microalbuminuria o albuminuria clínica, con hipertensión, los IECA han demostrado retrasar la progresión de la nefropatía. (A) En diabéticos tipo 2, hipertensos, con microalbuminuria IECAS y ARA II han demostrado retrasar la progresión a macroalbuminuria. (A) En diabéticos tipo 2, hipertensos, con macroalbuminuria e insuficiencia renal (Creatinina > 1,5 mg/dl) los ARA II han demostrado retrasar la progresión de la nefropatía. (A) American Diabetes Association. Diabetes Care 2010;33 (suppl 1) s11-s61 46

47 Reevaluación de las directrices europeas sobre el manejo de la hipertensión. ESH 2009 Inicio del tratamiento si PA 140/90 mmhg Los datos para iniciar tratamiento en rango de PA normal-alta alta en diabéticos son limitados. Debería reservarse para pacientes con LOD por ej los que presenten microalbuminuria El objetivo < 130/80 no está avalado por evidencia de ECA y es difícil de alcanzar. Generalmente es necesario un tratamiento combinado con 2 ó más F. Un ARA-II o IECA es siempre recomendable por su efecto renal. Mancia G. et al. Journal of Hypertension 2009, 27:

48 Control de la glucemia Estricto control glucémico (HbA 1c <7%) 48

49 Papel de la hiperglucemia en la fisiopatologia de la nefropatía diabética 49

50 Conclusiones sobre el control glucémico HbA1c 0,9 %, a los 10 años consigue reducir: 12 % cualquier indicador diabetes p= % indicadores microvasculares p= % infarto de miocardio p= % extracción de catarata p= % la retinopatía a 12 años p= % la albuminuria a 12 años p<0.001 UKPDS 38. BMJ 1998;317:

51 Complicaciones Renales Número de eventos Intensivo Estándar (n=5,571) (n=5,569) A favor Intensivo A favor Estándar Reducción riesgo relativo (95% CI) Complicaciones renales 26.9% 30.0% 11% (5 to 17) Microalbuminuria 23.7% 25.7% 9% (2 to 15) Macroalbuminuria 2.9% 4.1% 30% (15 to 43) Nefropatía 4.1% 5.2% 21% (7 to 34)*** Hazard ratio P=<0.001 P=0.02 *** P=0.006 ADVANCE Collaborative Group. The New England Journal of Medicine 2008;358:

52 Uso de antidiabéticos orales y enfermedad renal. (Adaptada de Am J Kidney Dis 2007;49:s1-s180) Cavanaugh KL.Clinical Diabetes 2007;

53 Metformina y enfermedad renal crónica RxFiles. Octubre Saskatoon Health Region. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 4. Art. No.: CD DOI: / CD pub4 53

54 Consideraciones de la terapéutica hipoglucemiante en pacientes con nefropatía diabética. La insulina es el fármaco indicado en la mayoria de los pacientes con insuficiencia renal. Conveniente con filtrado glomerular < 50 ml/min/1,73 m 2 Obligado con filtrado glomerular < 30 ml/min/1,73 m 2 No se precisa ajuste de dosis si el filtrado glomerular renal (FGR) es superior a 50 ml/min. La dosis de insulina se debe reducir un 25% cuando el FGR se encuentra entre 10 y 50 ml/min. La dosis se debe reducir un 50% cuando el FGR es inferior a 10 ml/min. 54

55 Control de la dislipemia c-ldl < 100mgdl, chdl > 40 mg/dl [V] > 50 mg/dl [M] Triglicéridos < 150 mg/dl 55

56 2.5 Asociación entre Niveles de Colesterol e Incremento de Creatinina (Cr>1.5 mg/dl) RR ajustado para la edad (n= a 1996) 2.0 Odds Ratio < a a a a más Colesterol Total (mg/dl) Schaeffner ES. J Am Soc Nephrol 2003;14:

57 Consideraciones de la terapéutica hipolipemiante en pacientes con nefropatía diabética. Dado el alto riesgo cardiovascular de los pacientes con enfermedad renal crónica, es obligado tratar y controlar la dislipemia independientemente de su estadio, incluso como prevención primaria. Las estatinas son los fármacos de elección para tratar la dislipemia renal con aumento de c-ldl y en casos de hipertrigliceridemia moderada y aumento de c- no-hdl 57

58 Consideraciones de la terapéutica hipolipemiante en pacientes con nefropatía diabética. La asociación de estatinas con fibratos no es aconsejable por el riesgo de rabdiomioliis. Solo en caso de hipertrigliceridemia > 500 mg/dl pueden utilizarse fibratos ajustando la dosis al filtrado glomerular 58

59 Antiagregación 59

60 En el momento actual no hay ninguna evidencia que justifique la prescripción de aspirina en el paciente con diabetes sin enfermedad cardiovascular conocida. Las intervenciones que deben ser priorizadas en pacientes con diabetes son sobre control de la presión arterial, de los niveles de colesterol, control glucémico y hábito tabáquico. Consultado 15 de abril

61 ASPIRINA EN LA DIABETES Y EN LA HTA Recomendaciones ADA 2010 Utilizar AAS ( mg/d) en diabéticos con enfermedad cardiovascular. (A) Utilizar AAS ( mg/d) en prevención primaria en aquellos pacientes con diabetes con alto RCV (riesgo a los 10 años > 10%). Este grupo incluye a la mayoría de los hombres > 50 años o a las mujeres > 60 años que presentan al menos un factor de riesgo principal adicional (antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular, hipertensión, tabaquismo, dislipemia, o albuminuria). (C) Considerar su uso en diabéticos y riesgo intermedio (jovenes con uno o más factores de riesgo, o mayores sin factores de riesgo, riesgo a los 10 años entre 5 y 10 %) (E) ADA/ACCF/AHA) Diabetes Care 2010;33: Recomendaciones ESC/ESH 2009 Debe prescribirse tratamiento antiplaquetario, en particular la aspirina a dosis bajas, a pacientes hipertensos con eventos previos, y también puede ser considerado en pacientes hipertensos sin antecedentes de enfermedades cardiovasculares con función renal reducida o con un riesgo cardiovascular elevado En los pacientes que recibieron aspirina, merece una atención especial siempre tener en cuenta la mayor posibilidad de hemorragia, especialmente las gastrointestinales American Diabetes Association. Diabetes Care 2010;33 (suppl 1) s11-s61 ESH / ESC. JHypertens 2009;

62 INTERVENCIÓN MULTIFACTORIAL Dislipemia Estatinas Fibratos Hiperglicemia Insulinorresistencia Insulina Secretagogos Metformina Glitazonas Estilo de Vida Aterosclerosis Hipertensión IECA ARA -bloqueantes Calcioantagonistas Diuréticos Agregación y Activación Plaquetaria Aspirina Clopidogrel 62

63 Intervención multifactorial en diabetes tipo 2: Estudio STENO-2 Tto. intensivo multifactorial Cambios estilos de vida PA: < 130 y < 80 mm Hg HbA 1 c: < 6,5 % Colesterol Total: < 175 mg/dl Triglicéridos: < 150 mg/dl IECA/ARA II: Siempre AAS: Siempre Gæde P. et al. N Engl J Med 2003: 348:

64 Manejo de los pacientes en estadios precoces de la Enfermedad renal crónica James MT et al. Lancet 2010; 375:

65 Caso clínico. Plan terapéutico Dieta hipocalórica e hiposódica. Programa de ejercicio físico Refuerzo mantenimiento del abandono del hábito tabaquico. IECA 20 mg (1) Hidroclorotiazida 25 mg (1-0-0) AAS 100 mg (0-1-0) Simvastatina 40 mg (0-0-1) Metformina 850 mg (1-0-1) Repaglinida 1 mg (1-1-1) Control riguroso de la PA, glucemia, función renal y otros FRCV. 65

66 Criterios remisión nefrología Edad > 70 años, ERC estadios 1-3 estable (FG > 30 ml/min) y albuminuria < 500 mg/g, pueden seguirse en Atención Primaria sin necesidad de derivación, siempre que se mantenga un adecuado control de la PA y del resto de factores de riesgo vascular. Edad < 70 años, si FG > 45 ml/min: Remitir si albuminuria creciente o > 500 mg/g, o complicaciones (anemia: Hb < 11 g/dl tras corregir ferropenia, o imposibilidad de controlar factores de riesgo vascular como HTA refractaria).seguimiento por atención primaria o seguimiento conjunto, según los casos. FG < 45 ml/min: Remisión a nefrología. Seguimiento conjunto o, en casos seleccionados, en atención primaria. Documento de consenso SEN-semFYC sobre la enfermedad renal crónica. Nefrología 2008; 28 (3)

67 Criterios remisión nefrología Estadios 4-5: Remitir a nefrología en todos los casos. Signos de Alarma: Hematuria no urológica asociada a proteinuria, incremento de la creatininina sérica > 1 mg/dl en menos de 1 mes. Documento de consenso SEN-semFYC sobre la enfermedad renal crónica. Nefrología 2008; 28 (3)

68 MUCHAS GRACIAS. 68