UTILIDAD DE LA PRESIÓN INTRABDOMINAL EN LA MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE POSTOPERADO POR CIRUGIA DE REPARACION DE DAÑOS

Transcripción

1 UTILIDAD DE LA PRESIÓN INTRABDOMINAL EN LA MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE POSTOPERADO POR CIRUGIA DE REPARACION DE DAÑOS Mg. Patricia Obando Castro Enf. Esp. Cuidados Intensivos Jefa Enfermeras UCIM Centro Médico Naval (Lima-Perú) Profesor asociado UPCH Facultad de enfermería

2 CONTROL DE DAÑOS El termino Control de daños hace referencia al control inicial rápido de la hemorragia y la contaminación, cierre abdominal temporal, reanimación en la UCI, y la re exploración subsecuente con reparación definitiva.

3 IDEA CLAVE SALVAR LA VIDA REPARAR DAÑOS PROTEGER LA MAYOR CANTIDAD DE ÓRGANOS

4 CONTROL DE DAÑOS ETAPA 0: PREHOSPITLARIO ETAPA I: QUIRÓFANO ETAPA II: UCI ETAPA III: QUIRÓFANO Reconocimiento y decisión de inicio abordaje de control de daños. Recalentamiento Transfusión temprana Control de hemorragia Empaquetamiento Control de contaminación Cierre temporal Homeostasis térmica Corrección de la coagulopatía Estabilización hemodinámica Apoyo ventilatorio Identificación de lesiones Retiro de empaquetamiento Reparación definitiva 15 MINUTOS

5 PRESION INTRAABDOMINAL (PIA) PIA es la presión estable dentro de la cavidad abdominal. Determinada por el volumen de las vísceras y carga de volumen intrabdominal. La PIA normal es aproximadamente 5-7 mmhg en pacientes críticamente enfermos. Consenso WSACS, 2013

6 PRESION DE PERFUSION ABDOMINAL PPA PAM PIA PPA debe mantenerse valores > mmhg Consenso WSACS, 2013

7 CURVA PRESIÓN/VOLUMEN PARA LA PRESIÓN ABDOMINAL (compliance) B SEGMENTOS: A: alta distensibilidad B: umbral crítico, isquemia oculta de órganos. C: baja distensibilidad inicio de DOMS.

8 HIPERTENSIÓN INTRABDOMINAL (HIA) Hipertensión Intra-abdominal (HIA) se define como la elevación patológica sostenida o repetida de PIA 12 mmhg Clasificación: Grado I: PIA12-15 mmhg Grado II: PIA mmhg Grado III: PIA mmhg Grado IV: PIA> 25 mmhg Consenso WSACS, 2013

9 SINDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL (SCA) Síndrome resultante del incremento persistente en la presión intraabdominal (PIA). PIA > 20mmHg y puede haber PPA < 60mmHG. Puede ser de dos tipos: primario (causado por lesiones abdominales) y secundario (sin lesiones intraperitoneales) Morken J, West MA. Abdominal compartment syndrome in the intensive care unit. Current Opin Crit Care. 2001;7:268-74

10 Aumento de Presión Intracraneana PPC Incremento de PVC / PCP Disminución del Flujo Venoso Cerebral Disminución del Flujo Venoso Lumbar Incremento de la Presión Peritoneal Presión Torácica PIA Presión Intraabdominal Incremento de la presión de las vías aéreas Falla Respiratoria Disminución de la Complaince Cardiaca RVS Postcarga Disminución del Gasto Cardiaco Isquemia visceral Disminución del retorno venoso Disminución de la precarga Falla Renal y hepática

11 EFECTOS DE LA HIA EN LA HEMODINAMIA

12 Efecto de la HIA en el sistema cardiovascular Presión 10 15mmHg: Contractilidad conservada Aumento de la precarga y retorno venoso, por la movilización de vasos de capacitancia en el abdomen (sistema esplácnico) PA estable, aumento de la FC y del gasto cardiaco. Presión 16 a 25mmHg: Disminuye la precarga, disminuye el retorno venoso por compresión de la vena cava inferior por elevación del diafragma. Disminución del flujo en la vena cava superior por aumento de la presión intratorácica. aumenta la postcarga, disminuye el gasto cardiaco Aumento de la resistencia vascular sistémica por compresión directa del lecho capilar. Presión > 25mmHG Afecta contractilidad y mayor disminución del gasto cardiaco Aumento de la presión intratorácica lleva a compresión cardiaca directa.

13 Efecto de la HIA en el pulmón A partir de los 15 mmhg, la elevación del diafragma, aumento de la presión intratorácica, compresión del parénquima pulmonar, causa atelectasia y alteración de la ventilo/perfusión. (hay disminución del flujo sanguíneo pulmonar). Hipoventilación: hipoxia e hipercapnea. Aumento de la presión de la vía aérea.

14 Efecto de la HIA en el Riñon Presión de 25 20mmHg: oliguria Presión > 30mmHG: anuria Por disminución del flujo en la arteria renal debido a disminución del GC. Compresión de vena renal y venas corticales Disminución de la filtración glomerular (por shunt corticomedular) Aumento de niveles de hormona antidiurética

15 Efecto de la HIA en el sistema gastrointestinal Es el sistema más sensible al aumento de PIA. 10 mmhg. Se afecta el sistema de microcirculación hepática y vena porta 20 mmhg. Disminuye flujo en el tronco celíaco, art. Mesentérica, hepática y mucosa intestinal. Edema intestinal con distensión por compresión de vasos mesentéricos. Translocación bacteriana debido a pérdida de la barrera mucosal por hipoperfusión.

16 Efecto de la HIA en la pared abdominal Aumento de dehiscencias, infección de herida operatoria y fasceítis necrotizante, debido a la hipoperfusión. Edema de pared secundario a resucitación y patología de base, lo cual disminuye la distensibilidad y aumenta la hiperpresión. Presión 10mmHg. El flujo sanguíneo en los rectos cae en 58%.

17 Efecto de la HIA en el SNC Aumento de la PIC Disminución del flujo venoso del plexo lumbar, lleva a aumento de la presión del LCR. Disminución del retorno venoso craneal, lo que aumenta la presión cerebral. Aumento del C02, causa vasodilatación. Disminución de la Perfusión cerebral.

18 PIA, HIA, SCA

19 METODOS PARA MEDICION DE PIA DIRECTO: Catéter intrabdominal (laparoscopía) INDIRECTOS: Medición en la vena cava inferior mediante punción femoral (CVC) Medición de la presión intravesical (usando la sonda urinaria) GOL ESTANDAR * Medición de la presión gástrica: sonda gástrica (casi no se usa porque requiere grandes volúmenes de agua) *buena correlación entre valores obtenidos entre catéteres intraperitoneales y la presión vesical (hasta 70 mmhg) *Consenso WSACS, 2013

20 MEDICIÓN DE PIA: método intravesical Posición supina del paciente (posición semifowler > 20 aumenta más de 2mmHg la PIA). Al final de la espiración Punto cero: intersección de la línea media axilar y cresta iliaca. Aplicación de volumen máximo de 20 25ml de solución salina. (en niños es 1ml/Kg con mínimo de 3ml y máximo de 25ml). La medición puede realizarse intermitente (cada 4 6 horas), en muy críticos cada hora, la tendencia es medir de forma contínua. Consenso WSACS, 2013

21 Sistema de Medición de la PIA intravesical RECOMENDADA continua y en mmhg. TECNICA DE KRON. Medición hidráulica.

22 Técnica según CHEATMAN Técnica de medición indirecta: paciente en decúbito supino, se comprueba inicialmente que la vejiga este vacía, se clampa la sonda vesical y se infunden 100 ml de solución fisiológica estéril; se conecta la sonda a un manómetro de presión anaeroide (extensión rígida) y se obtiene el valor de PIA, Referencia el valor de cero a nivel de la sínfisis pubiana.

23 Técnica según IBERTI

24 Técnica de BALOGH Sonda de tres vías Tansducer de presión colocado en lúmen de irrigación. Punto cero, intersección línea media axilar y cresta iliaca. Solución fisiológica a 4cc/h.

25 Dispositivos modernos, brindan mayor seguridad y menor riesgo de infección.

26 Indicaciones de Monitorización de PIA Todo paciente que presente uno o más de los siguientes factores predisponentes: Sepsis y shock séptico, aumento de la permeabilidad vascular, acidosis, coagulopatía, transfusiones múltiples disfunción hepática con ascitis hipotermia, síndrome post paro cardiorrespiratorio reanimación masiva con volumen, íleo, infección abdominal, hemoperitoneo cirugía abdominal insuficiencia renal aguda, etc.

27 CONCLUSIÓN La monitorización de la PIA es de gran utilidad porque permite detectar de manera temprana y oportuna el aumento de la presión intrabdominal (HIA), para implementar las medidas correctivas para evitar el síndrome compartimental (SCA).

28