PROCEDIMIENTO OPERACIONAL TÉCNICO MEDICIÓN DE PRESIÓN INTRA-ABDOMINAL CONTENIDO 1. OBJETIVOS 2. ALCANCE 3. DEFINICIONES

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1 Responsable: Médicos Profesionales de Enfermería Elaboró: María Moraima Arias Restrepo Cargo: Enfermera Unidad de cuidados Intensivos MACROPROCESO: Atención al Cliente Asistencial PROCEDIMIENTO OPERACIONAL TÉCNICO MEDICIÓN DE PRESIÓN INTRA-ABDOMINAL PROCESO: Urgencias, Hospitalización, Unidades y Cirugía Fecha de creación: Marzo de 2011 Fecha de última actualización: Octubre de 2014 Revisó: Alvaro Emilio Velásquez Quintero Claudia Yaneth Pulgarin Ortiz Cargo: Coordinador Enfermeria UCI-UCE sede occidente Coordinador Enfermeria UCI-UCE sede centro Aprobó: Gloria Paulina Sánchez Cárdenas Cargo: Jefe Departamento de Enfermería Firma: Firma: Firma: CONTENIDO 1. OBJETIVOS 2. ALCANCE 3. DEFINICIONES 4. INSTRUCCIONES PARA LA 4.1 Introducción 4.2 Indicaciones 4.3 Procedimiento para la medición de la presión intra abdominal Tareas 5. MATERIAL NECESARIO 6. RESULTADOS ESPERADOS 7. CUIDADOS A TENER EN CUENTA 8. ACCIONES EN CASO DE EVENTUALIDAD 9. BIBLIOGRAFÍA 10. ANEXOS 11. CONTROL DE CAMBIOS 1 de 10

2 1. OBJETIVOS - Describir el procedimiento de medición de presión intra-abdominal (PIA) - Monitorizar la PIA - Protocolizar el cuidado de enfermería en pacientes con medición de PIA - Disminuir el riesgo de infección asociada a medición invasiva de PIA - Determinar de manera oportuna el incremento patológico de la presión intra abdominal - Identificar el nivel de la hipertensión Intra abdominal como leve, moderada y severa 2. ALCANCE: Aplica en la Clínica Medellín sede centro, poblado y occidente a todos los servicios en donde se realice la medición de PIA (Unidades de Cuidados intensivos y especiales, hospitalización, cirugía, urgencias). 3. DEFINICIONES: 3.1 Presión intra-abdominal (PIA): es la presión dentro de la cavidad abdominal y está determinada por el índice de masa corporal del paciente, la posición de éste y la resistencia ejercida por la pared abdominal, la cual varía con los movimientos respiratorios. 3.2 Hipertensión Intra abdominal (HIA): incremento de la presión dentro de la cavidad abdominal por encima de 10 mmhg. 3.3 Síndrome compartimental del abdomen (SCA): es la consecuencia final de un proceso continuo que se inicia con el aumento persistente de la presión intrabdominal en una magnitud tal que es capaz de alterar el flujo sanguíneo regional, pudiendo culminar en falla orgánica múltiple. 3.4 Cateterismo vesical: inserción de catéter a través de la uretra con fines terapéuticos o diagnósticos (en este caso medición de PIA). 3.5 Dispositivo para monitoreo de la presión intra-abdominal con transductor: es dispositivo que contiene un tubo cistométrico, tubo de infusión, válvulas y transductores de presión, para medir la presión vesical entra-abdominal. Se compone de material biomédico y sistemas de protección, por sus características de esterilidad, no invasivo, no reutilizable, utilización y estructura estándar que se adapta a todas las medidas de sonda,; eficiente, con precisión y reproducibilidad clínica demostrada, convirtiéndolo en un sistema de medición práctico y seguro. Se utiliza para la infusión de líquido a través de una sonda vesical para la medición de la presión hidrostática dentro de la vejiga urinaria sin la necesidad de utilizar dispositivos adicionales ni obliga a conexiones y reconexiones que aumentan el riesgo de infección urinaria 4. INSTRUCCIONES PARA LA 4.1 Introducción: El aumento de la presión intra-abdominal es una condición frecuente en muchos pacientes en estado crítico y se define como el aumento de la presión dentro de la cavidad abdominal por encima de 10 2 de 10

3 mmhg. Se clasifica en cuatro grados de acuerdo a su severidad y está asociada a una serie de consecuencias fisiológicas adversas sobre las funciones circulatoria, respiratoria, renal, gastrointestinal, hepática y sistema nervioso central. En condiciones normales el valor de la presión intra-abdominal es equivalente al de la presión atmosférica, pero cuando el volumen del contenido peritoneal se incrementa la presión también lo hace en forma proporcionalmente directa. La consecuencia de esta elevación es una caída en las perfusiones hepática, esplácnica y renal, por compresión de los lechos vasculares de estos órganos. La hipertensión intra abdominal es transmitida a los espacios pleurales y pericárdico elevándose la presión yuxtacardíaca, impidiendo de esta forma el llenado ventricular. La presión intra-abdominal aumentada eleva también la post-carga del ventrículo izquierdo y redistribuye el flujo sanguíneo lejos del abdomen. Las consecuencias hemodinámicas de este efecto son una caída en el gasto cardíaco, con presiones elevadas de la aurícula derecha y de la presión capilar pulmonar. El perfil hemodinámico en estos pacientes mimetiza los hallazgos observados en taponamiento cardíaco, excepto por la ausencia de derrame pericárdico en el ecocardiograma. Finalmente la distensión abdominal y el desplazamiento del diafragma restringen la pared del tórax, incrementando el trabajo de respiración y en el paciente ventilado mecánicamente se eleva la presión en la vía aérea a niveles críticos. Los efectos de la hipertensión intra-abdominal no se limitan a los órganos intra abdominales, sino a otros órganos corporales que resultan también afectados. Todos estos motivos justifican el conocimiento de la técnica de medición de la presión intra-abdominal y el saber interpretar sus resultados. La contraindicación para la medición de la presión intra-abdominal de manera directa con el dispositivo para monitoreo de presión intra-abdominal vía intravesical, es la rotura de vejiga y/o reparación de la pared vesical en los últimos tres meses. 4.2 Indicaciones: Se debe monitorizar la PIA en todo paciente que presente uno o más de los siguientes factores predisponentes: sepsis y shock séptico, aumento de la permeabilidad vascular, acidosis, coagulopatía, transfusiones múltiples, disfunción hepática con ascitis, hipotermia, síndrome post paro cardiorrespiratorio, reanimación masiva con volumen, íleo, infección abdominal, hemoperitoneo, cirugía abdominal, insuficiencia renal aguda, entre otros. Es de tener en cuenta que el síndrome compartimental del abdomen (SCA) se puede presentar en diversos escenarios clínicos, muchos de ellos de origen extra-abdominal. Hay que considerar en forma especial aquellos pacientes que permanecen en UCI luego de una cirugía abdominal, más aún si están ventilados mecánicamente, presentan insuficiencia renal aguda o cursan con una o más fallas orgánicas. 4.3 Procedimiento para la medición de la presión intra abdominal: La presión intra-abdominal puede ser medida por métodos directos o indirectos: Medición de forma directa; consiste en la introducción de un catéter o sonda atravesando la piel y tejidos hasta llegar a la vejiga para ser adaptado a un transductor de presión. Este método tiene poca 3 de 10

4 aceptación en la práctica clínica dado que es invasivo y se ha asociado a hemorragia, infección, perforación de víscera o a malas lecturas por colapso o acodadura del catéter. Medición de forma indirecta; se emplean tres técnicas diferentes - Medición a través de un catéter en la vena cava inferior mediante punción femoral. Aunque la lectura de la presión es fidedigna, se dejó de usar por ser una técnica invasiva, asociada a trombosis venosa, hematoma retroperitoneal e infección. - Medición de la presión gástrica: se realiza a través de una sonda gástrica. Aunque no invasiva y carente de efectos colaterales, es poco práctica pues se requieren grandes volúmenes de agua, dado que ésta se fuga a través del píloro; por lo tanto ésta técnica no se emplea en la práctica clínica. - Medición de la presión intravesical: se realiza a través de una sonda vesical. Es la técnica más empleada, en la unidades de cuidado intensivo, ya que la mayoría de los pacientes graves ingresados en estas unidades son portadores de sonda vesical para monitoreo de diuresis y control del balance hidro-electrolítico. Es la técnica de elección dado que es poco invasiva, carece de efectos indeseables y puede monitorizar la presión intra-abdominal de manera continua o intermitente, por lo que es fundamental contar con un dispositivo de monitoreo de presión intra-abdominal con transductor que garantice la permanencia de un sistema cerrado como medida para la prevención de infecciones y que a su vez sea de fácil manejo generando confianza en los resultados arrojados Tareas 1. Explicar el procedimiento al paciente si este se encuentra consciente. 2. Lavado de manos conservando los 5 momentos y la técnica indicada por la OMS. 3. Colocarse la mascarilla. 4. Si el paciente no tiene sonda vesical, iniciar con el proceso de inserción de sonda vesical según POT Alistar set de medición: dispositivo para monitoreo de la presión entra abdominal con transductor 6. Iniciar instalación del dispositivo, conservando las siguientes recomendaciones: - Colgar una bolsa de solución salina estéril de un soporte para infusión intravenosa (atril) - Abra el envase del dispositivo - Retirar la tapa protectora correspondiente a la cánula del tubo de solución salina e introduzca la cánula en la bolsa de solución salina - Realizar la purga del sistema aspirando la solución salina y presione la jeringa para purgar el tubo de infusión hasta que el líquido visiblemente salga a través de la válvula del dispositivo para eliminar todo el aire (punto 2) - Conectar el dispositivo para monitoreo de presión entra-abdominal a la sonda vesical del paciente, mediante una técnica aséptica, colocando un paño estéril debajo de la conexión entre la sonda vesical y la tubería del sistema colector de orina. - Pinzar la sonda vesical. Mediante una técnica aséptica, desconecte la sonda vesical del colector de orina. - Limpie previamente los puertos de la sonda y el conector con solución antiséptica (clorhexidina al 4%); tome la válvula del dispositivo para monitoreo de presión entra-abdominal y rompa la bolsa plástica en la línea de perforación corta para exponer el conector. - Empuje la sonda vesical sobre la válvula y deslice la bolsa plástica a lo largo del tubo para exponer el conector para el cistoflo. 4 de 10

5 - Conecte el cistoflo a la válvula. Rompa la bolsa plástica en la segunda (larga) línea de perforación y deséchela. Abra la pinza de la sonda vesical y asegúrese que la conexión de la sonda vesical a la válvula esté seca. - Enrollar una tira de esparadrapo (incluido en el empaque) alrededor del extremo de la sonda para mantenerla bien fija y ajustada a la válvula del dispositivo de medición. - Deje la jeringa en un lugar seguro y aséptico, protegiendo de manera estéril el puerto. - Montar el transductor del dispositivo de monitoreo de presión entra-abdominal y fijarlo o ubicarlo en un soporte, a la altura de la cresta ilíaca, en la línea axilar media. - Realizar registro del valor de la PIA e informar al médico ante las variaciones encontradas. - Establecer la medición de la PIA y los parámetros límite en el plan asistencial de enfermería. DISPOSITIVO PARA MONITOREO DE PRESIÓN INTRA ABDOMINAL CON TRANSDUCTOR Equipo de infusión para la solución Jeringa con funda para conservar el sistema cerrado Transducto r de presión Conector para la sonda vesical Conector para Colector de orina 5. MATERIAL NECESARIO - Tapabocas - Guantes estériles - Apósitos con clorhexidina o gasas estériles y clorhexidina solución al 4% - Sonda vesical y sistema recolector de orina (cistoflo) - Dispositivo para monitoreo de la presión intra-abdominal con transductor - Monitor de signos vitales con puerto para monitoreo de presión invasiva - Interfase - Solución salina normal al 0.9% 5 de 10

6 6. RESULTADOS ESPERADOS - Aplicar un procedimiento técnico, aséptico y seguro. - Monitorizar la presión intra-abdominal de manera precisa y facilitar el reconocimiento precoz de hipertensión Intra-abdominal. Los datos obtenidos permiten a los clínicos unas PIA promedio para intervenir tempranamente las etapas finales de la disfunción orgánica vista con el síndrome compartimental abdominal. - Optimizar de manera productiva al trabajo de enfermería, ya que el dispositivo para monitoreo de presión entra-abdominal con transductor es fácil de configurar y usar. La válvula automática con liberación controlada, simplifica el monitoreo a un paso sencillo, eliminando el clampeo y el giro de llaves que se debe establecer con el método convencional y artesanal. - Evitar infecciones urinarias debido a la manipulación de los dispositivos, ya que el sistema cerrado con funda para la jeringa, ayuda a reducir el riesgo de infecciones del tracto urinario asociada a catéter, mejorando el sistema de sellado. Este criterio aplica favorablemente a las normas de seguridad clínica en cuanto a la prevención de infecciones asociadas al cuidado. - Estandarizar los datos, eliminando la variabilidad de los mismos, pues el sistema disminuye los errores operador dependiente y tiene la ventaja de ser reproducible en varias mediciones. - Racionalizar los recursos durante el procedimiento, evitando el exceso de costos en insumos no facturables y tiempo propio para el cuidado del paciente. 7. CUIDADOS A TENER EN CUENTA - Antes de iniciar el proceso técnico, asegurarse de conocer completamente el sistema y su manipulación. - El material debe estar completamente dispuesto en la mesa antes del inicio del procedimiento y manejarlo bajo técnica estéril. - El procedimiento debe realizarlo el profesional de enfermería en colaboración con un auxiliar de enfermería, el cual cumple el rol de apoyo o circulante, con el fin de garantizar la técnica estéril. - Ser racional en la utilización de los recursos. - Manipular mínimamente el dispositivo y retirarlo de manera oportuna, según criterios clínicos, para disminuir el riesgo de infección. - Realizar una valoración sistémica e integral en los pacientes con medición de PIA, para identificar efectos clínicos de recuperación o por el contrario muestren deterioro progresivo en su estado de salud, con el fin de realizar una intervención oportuna (leer síndrome compartimental abdominal). 7. ACCIONES EN CASO DE EVENTUALIDAD - Todo material que se contamine debe ser cambiado por uno estéril. - Si hay evidencia de trauma vesical relacionada con sangrado o dolor, informar de inmediato al médico para determinar conducta y requerimiento de evaluación por especialista (urología, cirugía, intensivista). - Si la PIA esta entre 16 y 25 mmhg, se debe valorar ausencia de oliguria, hipoxemia o elevaciones severas en la presión de la vía aérea, para determinar su manejo, los paciente con este grado de PIA requieren una estrecha observación. 6 de 10

7 - Los pacientes con PIA mayor a 26 mmhg, requieren descompresión abdominal, por lo tanto se debe informar al médico para determinar la conducta pertinente. 9. BIBLIOGRAFÍA - Sosa Hernández Roberto, Sánchez Portela Carlos A, Hernández Iglesias Sergio Santiago. Presión intra abdominal y síndrome compartimental en cirugía. Artículo de revisión. Rev Ciencias Médicas [revista en la Internet] Mar [citado 2013 Jun 06] ; 11(1): Disponible en: Tomicic F Vinko, Cruces R Pablo, Donoso F Alejandro. Síndrome compartimental del abdomen en el paciente crítico. Rev. chil. pediatr. [revista en la Internet] Dic [citado 2013 Jun 06] ; 77(6): Disponible en: Chiumello D, Carlesso E, Cadringgher P, Caironi P, Valenza F, Polli F, et al. Lung stress and strain during mechanical ventilation for acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 2008; 178: Olofsson PH, Berg S, Henrik CA, Brudin LH, Vikstrom T, Johansson KJM. Gastrointestinal microcirculation and cardiopulmonary function during experimentally increased intra-abdominal pressure. Crit Care Med. 2009; 37: Ruiz Ferrón F., Tejero Pedregosa A., Ruiz García M., Ferrezuelo Mata A., Pérez Valenzuela J., Quirós Barrera R. et al. Presión intra abdominal y torácica en pacientes críticos con sospecha de hipertensión intra abdominal. Med. Intensiva [revista en la Internet] Jul [citado 2013 Jun 06] ; 35(5): Disponible en: ANEXOS Clasificación de la Hipertension Intra-Abdominal Según categorías: Leve: mmhg. Moderada: mmhg Severa: más de 40 mmhg 7 de 10

8 Según Grados: Burch clasificó en cuatro grados la medición de la presión intra-abdominal según los valores obtenidos y las alteraciones fisiopatologías que ésta conlleva. GRADO PRESION VESICAL EN CM ALTERACIONES FISIOPATOLOGICAS DE H 2 O I No existen cambios significativos salvo periodos cortos de ph ácido en la mucosa del intestino II Aumento en el pico de presión inspiratoria máximo III Hipercapnia Disminución de la compliance pulmonar Oliguria IV >35 Hipercapnia Disminución de la compliance pulmonar Oliguria 8 de 10

9 11. CONTROL DE CAMBIOS VERSIÓN FECHA NATURALEZA DEL CAMBIO RESPONSABLE Elaboró: Yohana Giraldo Osoario (Enfermera UCI-UCE) 1 Marzo de 2011 Creación del documento POT Revisó: Claudia Yaneth Pulgarín Ortiz (Enfermera Coordinadora UCI UCE) Aprobó: Allen Guillermo Londoño Parra (Jefe Departamento de Enfermería) 2 Noviembre de 2013 Se anexa y se completan nuevas definiciones. En las instrucciones para la medición intraabdominal, se incluye una introducción, se cambian indicaciones según bibliografía consultada y se organiza gramaticalmente aspectos relaciones con la medición de la PIA y sus tareas respectivas. En el numeral 7, se anexa un nuevo cuidado a tener en cuenta. En el numeral 8, se mencionan dos acciones más en caso de eventualidad. Se actualiza bibliografía. En los anexos se deja la tabla de clasificación de la hipertensión intraabdominal. Se cambia código del documento, teniendo en cuenta que aplica a todos los procesos asistenciales, antes POT Elaboró: Jose Manuel Florez Ramos (Profesional de Enfermería UCI) Revisó: Claudia Yaneth Pulgarín Ortiz (Coordinadora DE enfermería UCI UCE) Aprobó: Allen Guillermo Londoño Parra (Jefe Departamento de Enfermería) 9 de 10

10 11. CONTROL DE CAMBIOS VERSIÓN FECHA NATURALEZA DEL CAMBIO RESPONSABLE Actualizó: María Moraima Arias Restrepo (Enfermera Unidad de Cuidados Intensivos) Revisó: Alvaro Emilio Velasquez Quintero ( Coordinador Unidades de Cuidados Intensivos, Unidad de Cuidados Especiales sede occidente) 4 Octubre de 2014 Se formula el procedimiento operacional con sistema de Monitoreo de la Presión Intra Abdominal Claudia Yaneth Pulgarín (Coordinadora Unidades de Cuidados Intensivos, Unidad de Cuidados Especiales, sede centro) Aprobó: Gloria Paulina Sánchez Cárdenas (Jefe departamento de enfermería) 10 de 10