Displasia Broncopulmonar e Hipertensión Pulmonar

Transcripción

1 Displasia Broncopulmonar e Hipertensión Pulmonar Dr Alejandro P. Muñuzuri Hospital Clínico Universitario de Santiago Universidad de Santiago de Compostela 16/02/2018 Hot Topics en Neonatología Madrid

2 Displasia broncopulmonar Definición (Grupo GEIDIS) Más de 28 días de oxígeno y/ o soporte respiratorio (>2 lpm en gafas de alto flujo o presión positiva). Se clasificarán a las 36 semanas de edad postmenstrual en: Leve: sin soporte. Moderada: FiO2 < 30%. Grave: FiO2 > 30% o soporte respiratorio (GAF > 2 lpm o presión positiva). 16/02/2018 Hot Topics en Neonatología Madrid

3 New vs Old BPD 16/02/2018 Hot Topics en Neonatología Madrid

4 Alteración de la vascularización y alveolización en etapas precoces del desarrollo pulmonar. Menos inflamación y menos fibrosis. 16/02/2018 Hot Topics en Neonatología Madrid

5 El nacimiento prematuro puede interrumpir el normal desarrollo vascular pulmonar, condicionando la aparición de hipertensión pulmonar u otras alteraciones vasculares, e incrementando la morbimortalidad. 16/02/2018 Hot Topics en Neonatología Madrid

6 Enfermedad vascular pulmonar El nacimiento prematuro provoca la interrupción del desarrollo normal vascular provocando la denominada enfermedad vascular pulmonar. Esta enfermedad vascular pulmonar está ligada al empeoramiento de la evolución de la displasia broncopulmonar y a un aumento de la morbi-mortalidad. Diversas maneras de manifestarse la enfermedad vascular pulmonar: hipertensión pulmonar (HTP), presencia de colaterales, estenosis venosa pulmonar, etc. Interés creciente por la detección precoz de hipertensión pulmonar en prematuros. 16/02/2018 Hot Topics en Neonatología Madrid

7 Cómo diagnosticar la HTP? Cateterismo. Ecocardiograma: V máx IT >3 m/sg, Pr pulmonar estimada >50% Pr sistémica (mejor correlación con las halladas por cateterismo), hipertrofia VD, dilatación de AD, dilatación de arteria pulmonar, rectificación del TIV (alta sensibilidad pero muy observador dependiente), tiempo de hemipresión pulmonar. 16/02/2018 Hot Topics en Neonatología Madrid

8 Factores ligados a enfermedad vascular pulmonar: 1.- Antenatales: Preeclampsia. Corioamnionitis. Infecciones. Restricción del crecimiento fetal. 2.- Postnatales: Ductus arterioso persistente. Hiperoxia / hipoxia. Ventilación mecánica. 3.- Genética / epigenética. Alteración en la estructura, función y crecimiento vascular pulmonar. Disminución de la superficie alveolo-capilar para el intercambio de gases. Soporte respiratorio prolongado Oxigenoterapia prolongada Intolerancia al ejercicio 16/02/2018 Hot Topics en Neonatología Madrid

9 Importancia de la restricción del crecimiento intrauterino en el desarrollo de HTP Pacientes (n = 138) con BPD distribuidos en función de la existencia de HTP y de su peso al nacimiento. 16/02/2018 Hot Topics en Neonatología Madrid

10 An H et al Corea del Sur 116 prematuros de <32s con BPD. Valorar la presencia de HTP en pacientes con BPD y factores de riesgo asociados. Ecocardiograma por encima de los 2 meses de edad. Criterios de HTP: V máx IT >3 m/sg, rectificación del TIV. 25% de los pacientes con BPD tenían HTP. 16/02/2018 Hot Topics en Neonatología Madrid

11 Bhat et al Alabama. 145 prematuros menores de 1000 gr. Valorar la prevalencia de HTP y su relación con BPD y otros factores. Ecocardiograma siempre en las primeras 4-6 semanas de vida (dx precoz) o posterior según evolución (dx tardío). Criterio de HTP: hipertrofia de VD, rectificación del TIV, IT en ausencia de estenosis pulmonar, Pr de VD elevada determinada por IT. 26 pacientes desarrollaron HTP (de ellos, 25 tenían BPD): 9 (6.2%) precoz y 17 (11.7%) tardía. Factores de riesgo: Restricción de crecimiento. Bajo peso al nacimiento. Necesidad de oxígeno y/o ventilación mecánica a los 28 días de vida. 16/02/2018 Hot Topics en Neonatología Madrid

12 Mourani et al EE.UU (Colorado, Indiana). 277 prematuros <34s. Peso gr. Valorar cambios precoces en la vascularización pulmonar con el desarrollo de BPD e HTP tardía. Ecocardiograma a los 7 días (dx precoz) y 36s de edad postmenstrual (dx tardío). Criterios liberales de HTP (cualquiera de los siguientes): Pr pulmonar estimada >40 mmhg, Pr pulmonar superior al 50% de la sistémica, shunt bidireccional o der-izq, TIV flapeante. Criterios estrictos de HTP: IT o shunt; IT o shunt o rectificación del TIV moderada-grave. HTP: precoz en el 42%, tardía en el 14% (29% en BPD grave). Con criterios más estrictos, incidencia de 3.3%-4.7% de HTP tardía. HTP precoz relacionada con severidad de BPD (RR 1.12) e HTP tardía (RR 2.85). 16/02/2018 Hot Topics en Neonatología Madrid

13 Mirza et al Rhode Island. 120 prematuros <28s. Valorar datos de HTP precoz y su asociación con BPD e HTP tardía. Ecocardiograma: días (dx precoz) y a las 36s de edad postmenstrual (dx tardío). Criterios de HTP (estrictos): Pr pulmonar superior al 50% de la sistémica o rectificación moderada-grave del TIV. HTP precoz 8% (n=10), tardía 4% (n=5) a las 36s. HTP precoz se asoció a BPD moderada-grave con un RR de 1.9. No encontraron asociación entre HTP precoz y tardía. 16/02/2018 Hot Topics en Neonatología Madrid

14 Cuándo realizar un ecocardiograma? BPD grave a las 36 semanas de edad postmenstrual. Requerimiento prolongado de soporte respiratorio y/o oxígeno. Episodios de cianosis. Hipercapnia. Edema pulmonar persistente, dependencia de diurético. Crecimiento postnatal pobre, restricción de crecimiento intrauterino, oligoamnios. 16/02/2018 Hot Topics en Neonatología Madrid

15 La enfermedad vascular pulmonar y en concreto la hipertensión pulmonar contribuyen a la fisiopatología de la BPD e influyen significativamente en la evolución de estos pacientes. La evidencia persistente por ecocardiografía de HTP más allá de los primeros meses de vida, se asocia con alta mortalidad, en especial si hay enfermedad grave y necesidad prolongada de soporte respiratorio. 16/02/2018 Hot Topics en Neonatología Madrid

16 Recomendaciones terapéuticas: Suplementación de O2 para evitar crisis de hipoxemia y mantener un rango de sat O2 entre 92-95% en pacientes con BPD establecida e HTP. NOi: útil en crisis de HTP y retirado tras la estabilización. La adición de sildenafilo puede ser útil en la retirada de NOi. La terapia para HTP en pacientes con BPD se debe de iniciar después de optimizar el tratamiento respiratorio o cardíaco de base y es obligada en casos de disfunción ventricular derecha sin relación con enfermedad cardíaca izquierda o estenosis venosa pulmonar. 16/02/2018 Hot Topics en Neonatología Madrid

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18 Estenosis venosa pulmonar 26 pacientes con el diagnóstico de estenosis venosa pulmonar. Dx tardío: media de 7 meses. 61% prematuros (OR 10.2). 42% fueron tratados como BPD antes de realizar el diagnóstico de estenosis venosa pulmonar. Factores de riesgo: Prematuridad extrema. Restricción de crecimiento. Enfermedades inflamatorias: NEC. 16/02/2018 Hot Topics en Neonatología Madrid

19 Conclusiones El desarrollo de BPD en el paciente prematuro, entendido según el concepto actual de interrupción del desarrollo normal de la anatomía y función pulmonar puede conllevar de manera paralela la alteración vascular pulmonar y provocar hipertensión pulmonar. La mala evolución respiratoria, la necesidad de oxígeno de manera prolongada o el establecimiento del diagnóstico de BPD obliga al cribado ecocardiográfico para descartar HTP asociada. El establecimiento diagnóstico de HTP requiere de un tratamiento específico para intentar mejorar el pronóstico de estos pacientes. 16/02/2018 Hot Topics en Neonatología Madrid