Cierre percutáneo del conducto arterioso

Transcripción

1 Cierre percutáneo del conducto arterioso Hot Topics en Neonatología. Madrid 2018

2 Catheter-based closure of the PDA Carl Backes, M.D Nationwide Children s Hospital Department of Pediatrics Section of Cardiology and Neonatology Columbia (Ohio)

3 Pediatrics 2017;139:e Población: RN prematuros con PN < g. (n=28.025) Tasa de diagnóstico de DAP OR: 0,57 (0,52-0,63) % de grandes inmaduros con DAP Año de nacimiento No tratados Farmacológico Farmacológico ligadura Ligadura Año de nacimiento

4 Pediatrics 2017;140:e Población: Intervención: RN prematuros con PN < g. (n=297) Tratamiento conservador (94,3 %) Semanas de gestación Cierre (días) Md (IC 95%) Abiertos al alta (%) < (51-91) (0-34) (7-9) 10 Prevalencia de DAP < 26 sg. (n=48) sg. (n=57) 50% de ductus cerrados 30 6 (4-8) sg. (n=98) > 30 sg. (n=75) Días de vida

5 Complicaciones asociadas a DAP - V. mecánica prolongada (Sellmer, Arch Dis FN Ed. 2016) Aorta Conducto arterioso Arteria pulmonar izquierda - Hemorragia pulmonar - Displasia broncopulmonar - Enterocolitis necrotizante - Insuficiencia renal - Hemorragia intraventricular y LPV - Parálisis cerebral - Fallecimiento (Rozé, JAMA 2015) (Schena, J Pediatr 2015) (Dollberg, JPGN 2005) (Benitz, Pediatrics 2016) (Noori, Pediatrics 2009) (Benitz, Pediatrics 2016) - Endocarditis e hipertensión pulmonar (Backes, AHA 2016) Criterios para decidir el cierre Examen físico Evolución respiratoria (clínica - radiológica) Ecocardiografía (Benitz, Pediatrics 2016) Ecocardiografía precoz (Sehgal, Eur J Pediatr 2009) (Kluckow, Arch Dis FN Ed. 2014) Biomarcadores: BNP, NT-pro-BNP y troponina T (Benitz, Pediatrics 2016) (El-Khuffash, Arch Dis FN Ed. 2011)

6 Manejo conservador Cierre percutáneo Tratamiento farmacológico - Indometacina profiláctica - Indometacina/ibuprofeno - Compromiso función renal - Perforación intestinal - Sangrado - Afectación del neurodesarrollo - Pérdida de efectividad Paracetamol Ligadura quirúrgica - Deterioro respiratorio y hemodinámico - Parálisis diafragmática o de cuerda vocal izquierda - Quilotórax y neumotórax - Sangrado - Deformidades esqueléticas - Displasia broncopulmonar - Retraso psicomotor, retinopatía

7 Procedimiento Cierre percutáneo del conducto arterioso

8 Eventos adversos (Backes, J Am Heart Assoc 2016) (Backes, JACC 2017) - Embolización del dispositivo - Daño arterial secundario a cateterización - Estenosis de la arteria pulmonar izquierda o istmo aórtico - Arritmia - Cirugía de urgencias no planificada - Trombosis venosa - Hemólisis por shunt persistente - Perdida sanguínea subsidiaria de transfusión - Problemas de manejo de la vía aérea - Relacionados con la anestesia - Infección

9 Tratamiento de elección en adultos y pacientes de > 1 año (Schneider, Circulation 2006) Tratamiento de elección en lactantes de > 6 Kg. (Abadir, Arch Cardiovasc Dis 2009)

10 Dispositivos Amplatzer Vascular Plug Amplatzer Vascular Plug II Coil occluder Amplatzer Duct Occluder Amplatzer Duct Occluder II (additional sizes) Occlutech PDA Occluder

11 Pediatrics 2017;139:e Población: Pacientes de < 12 meses Intervención: Cierre percutáneo del conducto arterioso 38 estudios retrospectivos observacionales 635 pacientes < 3 Kg n (%) 3-6 Kg n (%) > 6 Kg n (%) 103 (20) 255 (48) 171 (32) Peso en el momento de realizar el procedimiento

12 Pediatrics 2017;139:e Tasa de éxito (IC 95%) Tasa de eventos adversos (IC 95%) 23,3% (IC 95%: 16,5-30,8%) 92,2% (IC 95%: 88,8-95,0%) Clínicamente no significativos Clínicamente significativos Problemas técnicos, malposición del extremo, hematoma inguinal 13,2 % Dispositivo mal colocado o embolizado, compromiso vascular, cirugía, infarto, muerte 10,1 %

13 JACC Cardiovascular interventions 2017;10: Población: Pacientes de peso < 6 Kg (en el procedimiento) Intervención: Cierre percutáneo del conducto arterioso n = 747 pacientes (73 centros) < 2 Kg. N (%) 2-4 Kg. N (%) 4-6 Kg. N (%) 19 (2,5) 245 (32,7) 484 (64,8) Tasa de éxito (%) 94,3% Eventos adversos mayores (%) 12,6% Estancia más prolongada (13 vs. 20 días; p = 0,01) Mayor mortalidad (7,4 vs. 2,9%; p = 0,024)

14 JACC Cardiovascular interventions 2017;10: Riesgo de fracaso del procedimiento o de evento adverso mayor Variable RR (IC 95%) Edad en el procedimiento (< 30 días vs. 30 días) 3,3 (1,5-7,6) Peso el el procedimiento < 2 Kg 2-4 Kg 4-6 Kg 1,2 (0,3-4,7) 1,5 (0,4-6,1) 1,3 (0,8-2,1) Tipo de ductus Tipo C vs. otros tipos 1,3 (0,8-2,0) Tipo de procedimiento Electivo vs. urgente 0,8 (0,5-1,4) Compromiso hemodinámico 1,42 (0,87-2,33) Volumen del centro p25 vs. p 75 0,9 (0,3-2,4)

15 JACC Cardiovascular interventions 2016;9: Población: RN prematuros < 32 sg. (N = 24) Intervención: Cierre percutáneo del conducto arterioso En el procedimiento: Peso: g ( ); < g: 20 (83%) Días de vida: 30 (5-80) Tasa de éxito (%) 88% Eventos adversos (%) 12,5% Cierre exclusivamente transvenoso: 22 casos (91,7%) Lugar de realización del procedimiento: UCI neonatal: 5 (20,8%). Últimos 5 casos

16 Catheterización & Cardiovascular interventions 2013;82: Población: Intervención: Pacientes < 4 Kg con soporte respiratorio. Cierre percutáneo Vs. ligadura quirúrgica Estudio de casos (n =8) y controles (n = 8) Horas en recuperar la situación respiratoria basal h p < 0,05 17 h 0 Ligadura Tipo de técnica Percutáneo

17 Mensajes para llevar a casa - El manejo conservador conduce a un aumento del número de prematuros con ductus persistente en edades posteriores al periodo neonatal. - El cierre percutáneo se considera el tratamiento de elección en pacientes > 1 año (> 6 Kg). Gracias a los avances técnicos es una alternativa factible y atractiva para los de menor peso. - Las series publicadas en pacientes < 6 kg refieren un éxito del procedimiento > 90% con una tasa de eventos adversos mayores del 10-13%. Estos resultados proceden de estudios retrospectivos y hay que interpretarlos con cautela. - Son necesarios estudios controlados que comparen esta estrategia con las ya existentes antes de establecer recomendaciones sobre su uso generalizado.

18 Muchas gracias!