Causa Parálisis Cerebral

Transcripción

1 Asfixia Perinatal Dr. Jorge A. Carvajal Cabrera, Ph.D. Jefe Unidad de Medicina Materno Fetal Departamento de Obstetricia y Ginecología. Pontificia Universidad Católica de Chile

2 Parálisis Cerebral Se define como una alteración del movimiento y la postura que resulta por un daño (o lesión) no progresivo y permanente en un encéfalo inmaduro.

3 Causa Parálisis Cerebral Daño cerebral adquirido durante el nacimiento Little WJ. On the influence of abnormal parturition, difficult labours, premature birth, and asphyxia neonatorum on the mental and physical condition of the child especially in relation to deformities. Trans Obstet Soc London 1861; 3: A este daño cerebral se le llamó Asfixia Perinatal

4 Prevención Parálisis Cerebral Sistemas de monitorización fetal con la esperanza de reducir la incidencia de parálisis cerebral Detección precoz de la asfixia Permitir intervenciones obstétricas precoces

5 Resultado Sobrestimación de la asfixia perinatal como causa de discapacidad permanente en los niños Expectativas desmesuradas acerca de la capacidad de monitorización fetal durante el parto para prevenir la parálisis cerebral Incremento del porcentaje de partos por cesárea Exceso de intervenciones obstétricas con sus costos y riesgos inherentes. Aumento progresivo del costo de los seguros de responsabilidad médica

6 Caso Clínico Primigesta de 25 años, con control prenatal adecuado, sin patología materna. Ingresa en trabajo de parto a las 38 semanas de edad gestacional, con 4 cm de dilatación.

7 Caso Clínico Cuatro horas después presenta una dilatación de 6 cm y el monitoreo fetal intraparto es el siguiente.

8 Caso Clínico Se efectuó una cesárea por sospecha de sufrimiento fetal agudo. RN de gramos APGAR: 3-6 Presentó convulsiones en el período neonatal Desarrolló alteraciones neurológicas en el seguimiento posterior, con el diagnóstico de parálisis cerebral.

9 Preguntas Se puede afirmar con seguridad que este niño tuvo una Asfixia Perinatal? Se puede afirmar con seguridad que el daño neurológico de este niño es secundario a un evento intraparto? Si usted fuera el juez, y la familia demanda al obstetra por este problema. Usted condenaría al médico?

10 Hechos Claves Asfixia perinatal y parálisis cerebral 1. la mayoría de los casos de parálisis cerebral no tienen su origen en la asfixia intraparto 2. la monitorización fetal no resulta en una reducción significativa en la incidencia de parálisis cerebral 3. La parálisis cerebral puede desarrollarse a pesar de un control y manejo obstétrico adecuados 4. La cesárea electiva no asegura la ausencia de parálisis cerebral 5. la asfixia perinatal es una condición compleja y mal definida.

11 Asfixia Perinatal Corresponde a una condición de alteración del intercambio gaseoso materno fetal, que lleva a hipoxemia e hipercarbia progresiva, produciendo una acidosis metabólica significativa

12 Diagnóstico Asfixia Test de apgar Presencia de Meconio ph de Arteria Umbilical Indicadores Bioquímicos Registro Fetal Intraparto Evolución Neonatal

13 Test de apgar Desarrollado en 1952 Puede ser reflejo de asfixia intraparto, pero también de otros eventos Prematurez; enfermedades neuromusculares, del SNC, infecciones, etc. Es efectivo en predecir el riesgo de muerte, pero no el riesgo de asfixia perinatal La mayoría de los pacientes con apgar bajo (< 3 a los 5 minutos) no tiene alteraciones neurológicas. Pacientes con apgar normal pueden tener acidosis e incluso encefalopatía hipóxico isquémica

14 Meconio Su presencia es indicadora de estrés fetal, severo o repetido En el 15-18% de los partos de término presentan meconio en el líquido amniótico Es un mal predictor de acidosis (sensibilidad 12 % y VPP 19%) y un pésimo predictor de pronóstico neurológico

15 Gases de Cordón Umbilical Esencial en el análisis del RN con sospecha de Asfixia Perinatal Gases de Cordón ph PaO2 (mm Hg) PaCO2 (mm Hg) HCO3 (meq/l) Arteria Umbilical Vena Umbilical 7.27 ± ± ± ± ± ± ± 6 23 ± 2.2

16 ph Arteria Umbilical Sólo el 11% de los RN con acidosis tienen apgar < 7 a los 5 minutos Sólo el 25-40% de los RN con apgar < 7 a los 5 minutos tienen acidosis Sensibilidad para predecir mal pronóstico perinatal es de 21% y con un 8% de VPP (predicción de daño neurológico al año de vida) Si se combina acidemia con apgar bajo a los 5 minutos, el VPP es 27%

17 Criterios Diagnósticos Asfixia Hipoxia intraparto suficiente como para causar daño neurológico ph de arteria umbilical < 7.0 test de Apgar < 3 a los 5 minutos, encefalopatía neonatal moderada o severa evidencia de disfunción multiorgánica (ejemplo afectando los sistemas cardiovascular, renal y/o pulmonar).

18 Clasificación Asfixia Encefalopatía Daño Órganos Asfixia Acidosis Leve Moderada Severa Leve Moderada o Severa Leve Moderada Severa + + +

19 Encefalopatía Leve Agitación o Irritabilidad Moderada Letargia o hipotonía Severa Coma o convulsiones

20 Daño Orgánico Órgano Daño Corazón Pulmón Riñón Leve Bradicardia o Taquicardia Aumento FiO 2 Hematuria Moderado Hipertensión o Hipotensión CPAP o VM <24 horas Aumento creatinina Severo Alteración ECG o ECO VM > 24 horas Oliguria

21 Conclusiones Se requiere de criterios estrictos para definir Asfixia Perinatal. Sólo un 10% de los casos de parálisis cerebral se pueden atribuir a asfixia perinatal No existe evidencia de que las prácticas obstétricas actuales puedan reducir la incidencia de parálisis cerebral El 90% de los niños que desarrollan parálisis cerebral no cumplen criterios de asfixia y, aun cuando estén presentes, éstos no prueban la existencia de un origen intraparto de la lesión cerebral.

22 O. Guayasamín Maternidad