MANEJO DE RCIU TARDÍO

Transcripción

1 MANEJO DE RCIU TARDÍO Dr. Douglas Needham Torres Centro de Referencia Perinatal Oriente (CERPO) Departamento de Obstetricia y Ginecología Hospital Dr. Luis Tisné Brousse Campus Oriente, Facultad de Medicina, Universidad de Chile.

2 RCIU v/s PEG RCIU Feto con un peso estimado por debajo del décimo percentil para la edad gestacional Morbimortalidad perinatal aumentan cuando el peso al nacer es inferior a este percentil. Aumenta 8-12x mortalidad perinatal y 7x riesgo de asfixia, outcomes empeorados por la prematurez. Importante causa de óbito fetal. ACOG practice bulletin No. 12. Washington, DC: American College of Obstetricians and Gynecologists; PEG Feto con curva de crecimiento constante inferior a percentil 10 para la edad gestacional, con el mismo pronostico perinatal que la población general.

3 Definición Diferencia dada por Alteración al Doppler!!!

4 RCIU Precoz v/s Tardío RCIU Precoz RCIU diagnósticado antes de las 32 semanas. RCIU Tardío RCIU diagnoticado después de las 32 semanas. 50% subdiagnosticado. RCIU Tardío es responsable del 50% de las muertes fetales espontaneas Figueras F, et all. American Journal Obstet Gynecol. 2011;

5 RCIU Precoz v/s Tardío Update on the Diagnosis and Classification of Fetal Growth Restriction and Proposal of a Stage-Based Management Protocol Francesc Figueras Eduard Gratacós. Fetal Diagn Ther 2014;36:86 98

6 RCIU Precoz v/s Tardío Update on the Diagnosis and Classification of Fetal Growth Restriction and Proposal of a Stage-Based Management Protocol Francesc Figueras Eduard Gratacós. Fetal Diagn Ther 2014;36:86 98

7 RCIU Precoz v/s Tardío Semejanzas: Ambos causados por insuficiencia placentaria. Temprano: Signos histològicos de implantación temprana anómala. Tardío: Daño placentario Durante lña segunda mitad del embarazo.

8 RCIU Precoz v/s Tardío

9 FETOS DEFINIDOS COMO PEG CONSTITUCIONALES NO SIEMPRE LO SON!!!

10 Arteria Umbilical AU como medición aislada ya no es válida para diagnóstico de RCIU: Alta Sensibilidad para casos de RCIU precoces y severos Escasa sensiblilidad para RCIU con insuficiencia placetnaria leve y todas las formas de RCIU tardío. Oros D, et al: Longitudinal changes in uterine, umbilical and fetal cerebral Doppler indices in late-onset small-for-gestational age fetuses. Ultrasound Obstet Gynecol 2011; 37:

11 INDICE CEREBRO PLACENTARIO (CPR)

12 Indice Cerebro Placentario Relación entre flujo cerebral y placentario CPR: IP ACM / IP AU

13 DeVore. Cerebroplacental ratio in fetal wellbeing in SGA and AGA fetuses. Am J Obstet Gynecol Importancia CPR

14 Importancia CPR Mayor sensibilidad para hipoxia que sus componentes por separado. Permite reemplazar el uso de arteria umbilical para detección de RCIU tardío. Predictor de mortalidad pernatal despues de las 37 semanas y admision a UCI neonatal independiente del peso del RN. DeVore. Cerebroplacental ratio in fetal well-being in SGA and AGA fetuses. Am J Obstet Gynecol 2015.

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17 Otros Parámetros Arteria Uterina Alterado en presencia de Doppler de AU normal Valor predictivo independiente es reducido Doppler alterado a pesar de mediciones previas normales RCIU severo (p<3) pronóstico perinatal mucho más adverso (mortalidad perinatal x 40). Update on the Diagnosis and Classification of Fetal Growth Restriction and Proposal of a Stage-Based Management Protocol Francesc Figueras Eduard Gratacós. Fetal Diagn Ther 2014;36:86 98

18 Por lo tanto, cuando CPR, IP aut alterados o RCIU <p3 estan presentes, se incrementa el riesgo de resultados perinatales adversos. En un estudio reciente que incluye 500 fetos pequeños y 500 fetos normalmente, el riesgo de cesárea por sufrimiento fetal o acidosis neonatal fue del 8% en los controles, 11% cuando todos los tres parámetros eran normales en fetos RCIU y 36% cuando alguno de los parámetros era anormal Savchev S, et al: Late-onset fetal growth restriction vs. small-forgestational age: diagnostic criteria and classification.

19 Update on the Diagnosis and Classification of Fetal Growth Restriction and Proposal of a Stage-Based Management Protocol Francesc Figueras Eduard Gratacós. Fetal Diagn Ther 2014;36:86 98 Una gran proporción de Fetos con Doppler de Arteria Umbilical Normal Tendrían peor pronóstico perinatal

20 RCIU Tardío v/s PEG

21 MANEJO

22 Manejo RCIU Tardío Dificultad dada por Diagnóstico. Manejo no supeditado a riesgos derivados de embarazos de pretérmino.

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24 Recomendaciones Embarazadas con un Doppler de arterias uterinas normal no requieren de medidas seriadas del tamaño del feto ni evaluación del bienestar con Doppler de la arteria umbilical a menos que desarrollen una complicación específica del embarazo, por ejemplo, hemorragia preparto o hipertensión. Sin embargo, deben ser ofrecidos una exploración para el tamaño fetal y Doppler de la arteria umbilical durante el 3er trimestre. (recomendación de expertos)

25 Recomendaciones Doppler de arterias uterinas tiene una limitada precición en predicción de resultados pèrinatales adversos en fetos PEG o RCIU diagnosticados durante el tercer trimestre. Severi et al. observó que un IR > 0,5 y notch bilaterales de arterias uterinas se asociaron de forma independiente con cesárea de urgencia en este grupo (OR 5,0, IC 95% 2,0 a 12,4; OR 12,2, 95% CI 2,0-74,3 respectivamente). Severi FM, Bocchi C, Visentin A, Falco P, Cobellis L, Florio P, et al. Uterine and fetal cerebral Doppler predict the outcome of third trimester small for gestational age fetuses with normal umbilical artery Doppler. Ultrasound Obstet Gynecol 2002;19:225 8.

26 Recomendaciones Si el doppler de ACM esta alterado la interrupción no debería sobrepasar las 37 semanas (Evidencia C) Doppler de ACM alterado se asocia a mayores tasas de cesáreas de emergencia y hospitalización en unidades neonatales

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29 Recomendaciones En fetos con RCIU tardio (doppler de AU alterado) se recomienda interrupción a las 37 semanas. (Recomendación de expertos) En fetos mayores de 32 semanas con Doppler de AU normal, la decisión de la fecha y vía de parto debería ser realizada por un obstetra con experiencia. No debería superar las 37 semanas de gestación. (evidencia A)

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31 Manejo RCIU Tardío Estudio multicentrico Randomizado (Nov Nov 2008). Objetivo: Comparar el efecto de la inducción de trabajo de parto versus conducta expectante en RCIU cercano al término. Outcome Primario: Resultados neonatales adversos ( Muerte neonatal previo al alta, apgar menor a 7, admision a UCI neonatal. Outcome Secundarios: Resolucion de embarazo

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33 Resultados

34 Resultados

35 Conclusiones En embarazos de término con RCIU no hay diferencias importantes en los outcomes adversos entre inducción o conducta expectante.

36 Vía de Interrupción

37 GRACIAS