MANEJO DE LA DISCREPANCIA PONDERAL EN LA GESTACIÓN GEMELAR BICORIAL

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1 MANEJO DE LA DISCREPANCIA PONDERAL EN LA GESTACIÓN GEMELAR BICORIAL Autores: Moreno-Manzanaro Corrales, Alicia; Malde Conde, Javier; Carrillo Badillo, M. Paz. INTRODUCCIÓN Aproximadamente el 16% de los embarazos gemelares tienen una discrepancia de al menos el 20% 1. En concreto, en el 18% de los casos el peso al nacer se diferencia entre gramos, y la diferencia es >1000 gramos en el 3% 2. Aunque existen múltiples publicaciones sobre el aumento de las tasas de morbilidad y mortalidad en los gemelos con crecimiento discordante, hay una escasez de informes sobre su manejo de forma óptima. Actualmente el debate se centra en la capacidad de identificar el crecimiento anormal, el umbral de la discordancia por encima del cual aumenta significativamente la tasa de complicaciones perinatales, las comorbilidades que alteran la probabilidad de un mal resultado y el manejo obstétrico del crecimiento discordante. DEFINICIÓN La discrepancia de peso es la diferencia encontrada en el peso fetal estimado ecográficamente o en el peso al nacimiento. Se calcula por la siguiente ecuación: (peso estimado o real del feto más grande peso estimado o real del feto más pequeño) / peso estimado o real del feto más grand, multiplicado por 100. A pesar de la falta de consenso sobre el umbral preciso de discordancia vinculado con complicaciones, el Colegio Americano de Ginecólogos y Obstetras (ACOG) considera discordante una diferencia de un 15-25% en el peso real entre los gemelos. El consenso de la Sociedad de Obstetricia y Ginecología de Canadá especifica que la discordancia es una diferencia de la circunferencia abdominal (CA) de 20 mm o una diferencia en el peso fetal estimado (PFE) del 20% 1. Por último, la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) hace referencia al crecimiento discordante

2 cuando la diferencia de pesos estimados es >20% y ambos fetos con PFE >p10, siendo esta discordancia severa cuando la diferencia es >30% 3. Existen múltiples publicaciones que han investigado sobre este tema, sin conseguir definir cuál es el umbral óptimo. Dos estudios multicéntricos sobre embarazos gemelares publicados en 2013 establecen, por un lado, un nivel de umbral del 18% para gestaciones gemelares bicoriales (ESPRIT) 4, mientras que por otro lado el estudio STORK establece un umbral del 25%, independientemente de corionicidad 8, aunque diferencias en el diseño de los dos estudios podrían haber contribuido a esta desigualdad. ETIOLOGÍA La etiología de la discordancia de peso al nacer en gemelos ha sido ampliamente investigada. En el caso de los embarazos gemelares bicorialesbiamnióticos han sido muchos los factores asociados. Estos factores pueden ser divididos en dos categorías: (a) constitución genética (diferencias en el crecimiento potencial de la heterogeneidad genética de gemelos) y (b) factores uteroplacentarios, tales como infartos y hematomas de la placenta, inserción velamentosa de cordón o arteria umbilical única. En el estudio prospectivo multicéntrico ESPRIT, se demostró la asociación entre las anormalidades histológicas placentarias y la discordancia peso al nacer y restricción del crecimiento en gemelares bicoriales, no pudiendo demostrar dicha asociación en monocoriales 4. Por otra parte, hay una gran cantidad de anomalías cromosómicas, génicas y estructurales que pueden tener como una de sus manifestaciones el crecimiento intrauterino retardado (CIR) y que habrá que descartar en función de la ecografía de primer trimestre con la medición del pliegue nucal, la valoración anatómica ecográfica, empleo de técnicas invasivas para el conocimiento del cariotipo, screening de infecciones, etc. Los factores de riesgo prenatales que han demostrado su asociación con la discordancia de peso al nacimiento son: la edad materna avanzada,

3 nuliparidad, uso de técnicas de reproducción asistida, hipertensión gestacional, y la inseción velamentosa de cordón 5. DIAGNÓSTICO El diagnóstico se realiza ecográficamente y para establecer el grado de discordancia se puede realizar calculando o bien el PFE a partir de las mediciones de la circunferencia cefálica, circunferencia abdominal (CA) y la longitud del fémur o bien la relación entre ambas mediciones de la CA. La CA per se constituye un método óptimo para la detección de la discrepancia de crecimiento y para su monitorización a lo largo de la gestación. Waasenburg y cols 6 publicaron un estudio en 2015, cuyo objetivo fue evaluar la exactitud de la predicción ecográfica de la discordancia de peso al nacer comparando la longitud cráneo-caudal (CRL), el PFE y la CA. Ecográficamente, la discrepancia en el PFE y CA fueron significativamente correlacionados con la discordancia de peso al nacer, con valores predictivos negativos del 92% y 87%, respectivamente. La mejor predicción de la discordancia de peso fue dada por el PFE en la última ecografía antes del parto. PREDICCIÓN DE LA DISCORDANCIA EN EL PRIMER TRIMESTRE Existen estudios que afirman que los gemelos bicoriales con discordancia de peso al nacimiento pueden presentar diferencias en el crecimiento incluso en la ecografía de la semana Un estudio retrospectivo publicado en 2014 mostró que en embarazos gemelares bicoriales una discordancia 10% en la medida del CRL aumenta el doble las probabilidades de discordancia de peso 20% al nacimiento, sin embargo no mostraron que fuese un fuerte predictor de resultados perinatales adversos 7. Este mismo hecho se confirmó en un metaanálisis de 17 estudios, cuyo objetivo fue evaluar la relación entre la discordancia de CRL detectada en la semana de gestación y los resultados adversos en el embarazo en gemelares. Se demostró que una discordancia 10%, se asociaba a un riesgo significativamente mayor de muerte perinatal, muerte fetal en 24 semanas,

4 discordancia de peso al nacer y parto prematuro < 34 semanas. Sin embargo, la exactitud de la discordancia de CRL en la predicción de resultados adversos es pobre y por lo tanto limita su uso rutinario en la práctica clínica 7,9. MANEJO OBSTÉTRICO El crecimiento discordante en las gestaciones gemelares presenta un mayor riesgo de morbilidad y muerte perinatal. Se asocia con un incremento de la presencia de anomalías, restricción del crecimiento intrauterino, parto prematuro, infección, muerte fetal, asfixia e ingreso en la unidad de cuidados intensivos neonatales. Por todo ello, el reconocimiento prenatal es importante con el fin de planificar el adecuado manejo de la gestación, el momento y modo de parto y aconsejar a los futuros padres. Además el crecimiento discordante ha sido identificado como un factor de riesgo independiente para la morbilidad de ambos gemelos, ya que puede conducir a un parto prematuro iatrogénico, confiriendo de este modo las secuelas de la prematuridad, no sólo al gemelo de menor peso, sino también al que presenta un crecimiento normal 5. Se reconocen dos tipos de gemelos discordantes. El primer tipo es aquel en el que el gemelo de menor peso es pequeño para edad gestacional y el mayor presenta un crecimiento adecuado. En este grupo se encuentran más del 60% de los casos en los que la discrepancia es >25%. Probablemente la discordancia se debe a la presencia de una verdadera restricción del crecimiento del feto pequeño y no resulta sorprendente que sea en estos casos en los que se observa un aumento de los resultados neonatales adversos. El segundo tipo de discordancia incluye a las gestaciones en las que el feto pequeño también se considera de peso adecuado para la edad gestacional. Este tipo incluiría un primer grupo en que las diferencias se deben principalmente a que el crecimiento del gemelo grande se encuentra en los percentiles más altos de la normalidad, lo que se estima en un 6% de los casos en los que la discrepancia es >25%. El segundo grupo estaría formado por las gestaciones en las que el feto pequeño se encuentra en los percentiles bajos de la normalidad aunque con una ganancia ponderal a lo largo de la gestación adecuada, que incluiría un 34% de los casos en los que la discrepancia es >25%.

5 En términos generales, el manejo se centra en tres puntos principales: el nivel de vigilancia obstétrica, el tratamiento con corticosteroides prenatales y el momento del parto. La mayoría de los datos publicados recientemente están de acuerdo en la realización de una ecografía semanal que debe incluir la estimación del volumen de líquido amniótico (LA) y el estudio Doppler. La estimación del crecimiento fetal debe realizarse cada 2-3 semanas 2,5. Cuando exista una alteración del doppler de la arteria umbilical por encima de la semana 28 de gestación y el PFE es aceptable, la finalización de la gestación será la opción más adecuada 2. Hay datos que sugieren que el parto prematuro iatrógeno por debajo de las 26 semanas, está asociado a un riesgo de muerte del gemelo con crecimiento normal en un 40% de los casos 5. En los casos en que, en función de la semana de gestación y el peso estimado, pueda esperarse un resultado neonatal óptimo, el tiempo de espera vendrá dado por las condiciones del feto pequeño. Si existe una discordancia de crecimiento pero con dos fetos considerados normales (curva de crecimiento con ganancia ponderal adecuada, volumen de LA y estudio Doppler dentro de la normalidad) no parece que la mera discordancia deba ser causa de finalizar la gestación hasta alcanzar al menos la semana 32-34, y en ningún caso si no se trata de una discordancia importante 10. CONCLUSIONES Debido a las potenciales diferencias en el genotipo o en la funcionalidad de la placenta, se reconoce que un cierto grado de discordancia peso al nacer debe preverse en todos los embarazos de gemelos bicoriales. Estudios retrospectivos publicados indican que hasta un 10% de diferencia en el peso entre los dos gemelos debe ser considerado como normal 5. Aunque gran parte de la morbilidad en estos embarazos se atribuye a la restricción del crecimiento fetal y la prematuridad iatrogénica, el crecimiento discordante es reconocido como factor de riesgo independiente para la aparición de resultados perinatales adversos. La evidencia reciente sugiere que una diferencia de peso al nacer del 18% o más entre gemelos debe ser considerada para representar un umbral discordancia. En este punto de corte, el resultado perinatal adverso se

6 encuentra aumentado tanto para el feto más grande como para el más pequeño. La finalización de la gestación vendrá marcada por el gemelo de menor peso, sin embargo la mera discordancia de peso (volumen de LA y estudio Doppler normales) no debe ser considerada causa justificada de finalización. BIBLIOGRAFÍA 1. Miller J, Chauhan SP, Abuhamad AZ. Discordant twins: diagnosis, evaluation and management. Am J Obstet Gynecol. 2012; 206: Kaponis A, Thanatsis N, Papadopoulos V, Decavalas G. Intertwin estimated fetal weight or crown rump length discordance and adverse perinatal outcome. J Perinat Med Guía de práctica de asistencia SEGO: Medicina Perinatal. Embarazo gemelar bicorial. Actualizado en Kent EM, Breathnach FM, Gillan JE, McAuliffe FM, Geary MP, Daly S et al. Placental pathology, birthweight discordance, and growth restriction in twin pregnancy: results of the ESPRiT Study. Am J Obstet Gynecol 2012; 207:220.e Breathnach FM, Malone FD. Fetal Growth Disorders in Twin Gestations. Semin Perinatol. 2012; 36: Van de Waarsenburg MK, Hack A, Rijpma RJ, Mulder JH, Pistorius, Derks JB. Ultrasonographic prediction of birth weight discordance in twin pregnancies. Prenatal Diagnosis 2015; 35: Johansen ML, Oldenburg A, Rosth S, Cohn Maxild J, Rode L, Tabor A. Crown rump length discordance in the first trimester: a predictor of adverse outcome in twin pregnancies? Ultrasound Obstet Gynecol 2014; 43: D Antonio F, Khalil A, Dias T, Thilaganathan B. Weight discordance and perinatal mortality in twins: analysis of the Southwest Thames Obstetric Research Collaborative (STORK) multiple pregnancy cohort. Ultrasound Obstet Gynecol. 2013;41:643-8

7 9. D Antonio F, Khalil A, Pagani G, Papageorghiou T, Bhide A, Thilaganathan B. Crown rump length discordance and adverse perinatal outcome in twin pregnancies: systematic review and meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol. 2014; 44: Appleton C, Pinto L, Centeno M, Clode N, Cardoso C, Graça LM. Near term twin pregnancy: clinical relevance of weight discordance at birth. J Perinat Med. 2007;35(1): 62-6