GUIA DE MANEJO MEDICO: EMBARAZO GEMELAR

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1 Página: 1 de 5 1. DEFINICION Es el embarazo caracterizado por la presencia de dos fetos. 2. EPIDEMIOLOGIA Representan el 1 2% de todos los embarazos y contribuyen con el 12% de la mortalidad perinatal. La morbimortalidad perinatal en el embarazo gemelar aumenta 10 veces en relación con el embarazo único. 3. CLASIFICACIÓN 3.1 Monocigóticos Corresponden aproximadamente a 1/3 de los embarazos gemelares. La frecuencia de gemelos monocigóticos es relativamente constante en todo el mundo, por 1000, y es prácticamente independiente de la raza, la herencia, la edad y la paridad. Ocurre por la fecundación de un solo óvulo por un espermatozoide, con una división celular precoz en dos masas celulares idénticas dando como resultado dos fetos con igual genotipo. Si la división ocurre a los 4 8 días, será monocoriónico biamniótico. Corresponde al 65% de los monocigóticos. Si la división ocurre después del día 8 hasta el 12, será un embarazo monocoriónico monoamniótico y esto sucede en el 5% de los casos. Si la división ocurre hasta el día 13, el resultado serán siameses. Los embarazos monocoriónicos corresponden al 20% de todos los embarazos gemelares y presentan una mortalidad perinatal del 26%. 3.2 Dicigóticos Corresponden a las 2/3 partes de todos los embarazos gemelares. Su incidencia es influida por ciertos factores de riesgo. Ocurren por la fecundación de dos óvulos por dos espermatozoides, dando como resultado dos fetos con diferente genotipo, dos placentas y dos sacos amnióticos. 4. FACTORES DE RIESGO Raza: es mas frecuente en la raza negra presentándose en 1 de cada 80 embarazos, en contraste con los asiáticos en los que se presenta en 1 de cada 155 embarazos. Edad Materna: La frecuencia de gemelos aumenta por encima de los 40 años de edad. Multiparidad Herencia: El genotipo materno es mucho más importante que el paterno como determinante de la gemelaridad. Si la madre es gemela tiene una probabilidad de 1 en 25 o el 4% de tener gemelos. Uso de anticonceptivos orales durante más de 6 meses con concepción un mes después de suspenderlos. Inducción de la ovulación en parejas estériles.

2 Página: 2 de 5 5. DIAGNÓSTICO Sospecha frente a factores de riesgo Altura uterina mayor que la esperada para la edad gestacional. BHCG anormalmente alta Auscultación de dos fetocardias y palpación de tres polos fetales. Exageración de los síntomas simpáticos de embarazo. Confirmatorio: Ecografía obstétrica entre las 7 a 14 semanas para confirmar la sospecha clínica y para realizar diagnóstico de corionicidad. La corionicidad se determina identificando el grosor de la membrana divisoria. También se identifica el signo lambda, que es una proyección triangular de la placenta entre las capas de la membrana divisoria, la cual tiende a desaparecer a mayor edad gestacional. Es muy importante confirmar la corionicidad por que esta determina el tipo de manejo y los riesgos asociados. Toda mujer con embarazo monocorionico debe ser remitada a una Unidad de Alto Riesgo. 6. COMPLICACIONES DEL 6.1 Maternas La morbilidad materna aumenta tres a siete veces con relación al embarazo único. Se asocia con las siguientes entidades. 1. Trastornos hipertensivos del embarazo que aumentan 2,5 veces en el embarazo gemelar. 2. Abruptio de placenta, su riesgo aumenta 3 veces con relación al embarazo único. 3. Anemia cuyo riesgo aumenta 2,5 veces 4. Rupura prematura de membranas y sepsis secundaria 5. Amenaza de parto pretérmino o trabajo de parto prétermino 6. Hemorragia postparto 6.2 Fetales y Neonatales 1. En embarazos gemelares la mortalidad perinatal está en un rango de 47 a 120 por 1000 nacidos vivos. Los embarazos monoamnióticos tienen una mortalidad del 50%, los monocoriónicos del 26% y los dicoriónicos diamnióticos del 9%. 2. Parto pretérmino que se puede presentar hasta en un 40% de los casos y es la principal complicación del embarazo gemelar. 3. Sepsis neonatal secundaria a ruptura prematura de membranas. 4. Aborto de uno o de los dos gemelos 5. Restricción del crecimiento intrauterino que se presenta en 12 a 34% de los fetos. 6. Trauma del parto 7. Problemas del cordón 8. Discordancia del crecimiento intergemelar que se presenta en 15 30% de los embarazos gemelares. Si es mayor o igual al 25% se asocia con alta morbimortalidad perinatal. 9. Síndrome de transfusión fetofetal: se presenta en 15% de los embarazos monocoriónicos. Mortalidad sin tratamiento es del 80 al 100% 10. Muerte de uno de los gemelos 11. Malformaciones congénitas 12. Presentaciones anómalas en el momento del parto. 13. Acardia o síndrome de perfusión arterial reversa, que ocurre en 1% de los monocoriónicos.

3 Página: 3 de 5 7. MANEJO 7.1 ANTEPARTO Control prenatal en nivel III de atención. Ecografía obstétrica entre las 10 a 14 semanas para realizar sonoluscencia nucal, determinar corionicidad, determinar número de fetos y anatomía fetal básica. Todas las pacientes con embarazo gemelar monocoríonicos debe ser seguidas con ecografia seriada cada 4 semanas para detectar signos tempranos de transfusión feto fetal. Suplementación con Calcio 1200 mg/día, hierro elemental 60 mg/día a partir de la semana 12 y acido fólico 1 mg/día desde etapa preconcepcional. A partir de la segunda mitad del embarazo, realizar control prenatal cada 2 a 3 semanas, haciendo énfasis en la detección y el tratamiento de infecciones maternas (vaginosis, infección urinaria, etc.) control de la presión sanguínea y crecimiento fetal. Ecografía de detalle anátomico (nivel III) alrededor de las 20 a 24 semanas. Cervicometría por vía transvaginal a las 22 a 24 semanas para valorar riesgo de parto pretermino. Cervicometrías por debajo de 30 mm, son predictivas de parto pretermino. A partir de la semana 28 en todos los embarazos gemelares independiente de la corionicidad se debe realizar ecografía obstétrica cada tres a cuatro semanas. Se aconseja prueba de no estrés semanal en embarazos monoamnióticos, a partir de la semana 28 de gestación. En caso de embarazos monoamnióticos se aconseja cesárea electiva a las 34 semanas de gestación, después de dar inductores de madurez pulmonar. MANEJO EN CASO DE MUERTE DE UN FETO En caso de muerte intrauterina de uno de los fetos, se sugiere manejo especializado con evaluación semanal mediante ecografia doppler; la decisión de continuar la gestación depende de las condiciones materno fetales, edad gestacional y corionicidad. MANEJO DEL SÍNDROME DE TRANSFUSIÓN FETO - FETAL En caso de síndrome de transfusión feto - fetal se realizara vigilancia intrahospitalaria, mediante flujometria Doppler semanal y amniocentesis decompresiva periodica cada 1 2 semanas si la paciente presenta actividad uterina de pretermino y/o discomfort materno por sobredistensión secundaria al polihidramnios. Clasificación según estado del sindrome de transfusión fetal (Ruben Quintero) Estado I: Vejiga en el feto donador es aún visible Estado II: Vejiga del feto donador no es visible en 60 minutos de observación. Este feto esta en falla renal Estado III: Flujometria Doppler anormal con flujo diastolico de arteria umbilical ausente o reverso o flujo pulsatil en la vena umbilical o flujo reverso en el ductus venoso. Estado IV: Hidrops fetal en uno u ambos gemelos Estado V: Muerte de uno de los fetos. Siendo esta una patología con una alta morbimortalidad perinatal requiere de un manejo y vigilancia muy estrecho e individualizado. MANEJO DEL SÍNDROME PERFUSIÓN REVERSA Si el embarazo monocorionico cursa con sindrome de perfusion arterial reversa se debe considerara una intervencion agresiva y temprana a traves de la oclusión del cordon umbilical del feto acárdico amorfo por diferentes técnicas: laser, diatermia, alcohol absoluto.

4 Página: 4 de Técnica de Amniocentesis Manejo intrahospitalario Se iniciará amniocentesis cuando se alcance una ventana mayor de 9 10 cm. Morfina 5 10 mg EV Diazepan 10 mg vía oral Espinocan #18 Cateter R-33 Aspiración con vacum central con presión hasta 200 mmhg Remover líquido hasta obtener una ventana maxima de 6 7 cm Se repetirá dependiendo de la acumulación de líquido en el receptor. La paciente permanecerá hospitalizada en Unidad de Alto Riesgo Obstétrico al menos 24 horas post procedimiento con uteroinhibición, por el riesgo de abruptio y parto pretermino. 7.2 MANEJO INTRAPARTO Si la presencia es vertice vertice: parto vaginal. Si la presentación es vertice no vértice la pauta debe ser parto vaginal, bajo monitorización permanente de frecuencia cardiaca fetal y visualización ecográfica exacta del segundo gemelo, bajo la premisa de la posibilidad de realizar una cesarea de forma inmediata. Sé dara parto a un segundo feto en presentación podalica si su peso esta valorado entre gr, presenta una flexion adecuada de la cabeza, dorso anterior y tenga un peso calculado igual o menor que el primero. Se debe practicar cesarea a todas las pacientes cuyo primer gemelo no sea presentación de vertice y a todos los embarazos monoamnióticos. 7.3 POSTPARTO Evitar la hemorragia postparto administrando 10 U EV, directas de oxitocina posterior al desprendimiento del hombro anterior del segundo gemelo. Una vez ocurre el nacimiento de este se debe administrar un goteo de oxitocina a 40 mu/min. durante las horas iniciales del puerperio. 8. BIBLIOGRAFÍA Benirschke K. Kim CK. Multiple pregnancy. NEJM 1973; 288:1276 Benirschk: Intrauterine death of a twin: Mechanism, implications for surviving twin, and placental pathology. Semin Diagn Pathol 1993; 10:222. Crowther CA: Hospitalization and bed rest for multiple pregnancy (Cochrane review) The Cochrane library 3, Creasy RK. Resnik R. maternal Fetal Medicine. W.B. Saunders Company, Chervenak FA. Johnson RE, Berkowitz RL. Hobbins JC. Intrapartum external version of the second twin. Obstet Gynecol 1983; 62:160. D alton ME. Simpson LL. Syndromes in twins. Semin Perinat 1995; 19:375. D alton ME. Dudley DK. The ultrasonographic prediction of chorionicity in twin gestation. Am J Obstet Gynecol 1989; 160:557.

5 Página: 5 de 5 9. CONTROL DE CAMBIOS VERSION No. DESCRIPCION DEL CAMBIO 01 Documento original 02 Actualización de documento Elaborado por: Darío Santacruz MD Cargo: Coordinador de Ginecobstetricia Revisado por: Fernando Andrés Muñoz MD Cargo: Director Medico de Calidad Aprobado por: Antonio José Tascón MD Cargo: Gerente Medico Firma: Firma: Firma: ESTA GUIA DE MANEJO ES SOLO UNA PAUTA PARA EL ENFOQUE DEL PACIENTE. EL MEDICO TRATANTE PODRA INDIVIDUALIZAR CADA CASO CLINICO DE ACUERDO A SU CRITERIO Y A LOS REQUERIMIENTOS DE CADA PACIENTE.

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