DUCTUS VENOSO. Juan Guillermo Rodríguez Arís. Centro de Referencia Perinatal Oriente

Transcripción

1 DUCTUS VENOSO Juan Guillermo Rodríguez Arís Centro de Referencia Perinatal Oriente Servicio y Departamento de Obstetricia y Ginecología Hospital Santiago Oriente Dr. Luís Tisné Brousse - CRS Cordillera Oriente Campus Oriente, Facultad de Medicina, Universidad de Chile

2 Consideraciones generales: Circulación Fetal Placenta Intercambio respiratorio y nutrientes Pulmones y Sistema GI No juegan rol en este proceso Distribucion diferencial de sangre rica en O2 y nutrientes a órganos vitales Recirculacion de sangre pobre en O2 y nutrientes a la placenta Baschat et al, Ultrasound Obstet Gynecol 2006 Kiserud et al, Prenat Diagn 2004

3 Circulación Fetal: Distribución Diferencial Ductus Venoso Foramen Oval Istmo Aórtico Orígen Arterias Umbilicales Baschat, Ultrasound Obstet Gynecol 2006 Kiserud et al, Prenat Diagn 2004

4 Distribución gasto cardíaco Ventrículo Izquierdo Miocardio Cerebro Tronco superior Ventrículo Derecho DA Tronco inferior AU: 21% (3 er trimestre) Kiserud et al, Am J Obstet Gynecol 2000

5 Distribución gasto cardíaco: Ductus Venoso Proporción de sangre rica en O2 y nutrientes que se distribuye al hígado y corazón %: Hígado 30 %: Agujero oval Corazón Hipoxemia crónica se invierte relación Separación intra-atrial de los flujos Venas cavas AD VD AP DA Ductus venoso AI VI Ao Kiserud et al, Am J Obstet Gynecol 2000

6 Doppler Arterial vs Venoso Arterial Postcarga Flujo regional Perfusión de órganos específicos Circulación fetal Normal y Patológica Venoso Precarga Función cardíaca Llene ventricular en el feto (normal y enfermo) FitzGerald et al, Br Med J 1977 Eik-Ness et al, J Biomed Eng 1982 Wladimiroff et al, Br J Obstet Gynecol 1986 Kiriken et al, Lancet 1981 Gill et al, Am J Obstet Gynecol 1981 Griffin et al, Clin Obstet Gynaecol 1983

7 Flujo diferencial: Ductus Venoso Aumento velocidad aceleración Velocidad VU: cm/seg Velocidad Ductus: cm/seg Diametro VU 2 A 6 mm. Diametro Ductus: 0,7 a 2 mm. Forma Trompeta Istmo (entrada) Longitud 2 cm Dirección hacia FO AI VI Control Adrenergico, PG, Oxido Nitrico Hipoxemia, Presion, Viscocidad Kiserud T, Semin Perinatol 2001

8 Sagital Transverso oblicuo

9 Doppler Color Seguimiento VU Dirección Velocidad Mayor magnitud de flujo Vestíbulo Venoso Subdiafragmático VCI VSHI VSHM VSHD DV Londrey et al, J Vasc Surg 1991 Londrey et al, J Vasc Surg 1991

10 Técnica Magnificación Angulo de isonación < 30 Velocidades cm/seg Volumen de muestra < 2 mm Londrey et al, J Vasc Surg 1991 Londrey et al, J Vasc Surg 1991

11 Istmo Porcion mas pequeña del vaso Forma de trompeta Porción mas próximal a la salida de la Vena Umbilical Mayor velocidad (PRF) aliasing Londrey et al, J Vasc Surg 1991 Maiz et al, Ultrasound Obstet Gynecol 2008

12 Tecnica Al menos 3 ondas de similares características Ausencia Movimientos respiratorios (apnea fetal) Errores Contaminación Angulo isonación inadecuado Mala selección de velocidad (PRF) Londrey et al, J Vasc Surg 1991 Maiz et al, Ultrasound Obstet Gynecol 2008

13 Venas Suprahepaticas, Cava Inferior, Umbilical

14 Contaminación: Venas Adyacentes Maiz et al, Fetal Diagn Ther 2010 Borrel et al, Prenat Diagn 2009

15 Análisis Cualitativo Flujo anterógrado en todo el ciclo Flujo ausente o retrogrado en sístole auricular es anormal Aumento signficativo PVC Alteracion función cardiaca (preload handling) Barbera et al, Am J Obstet Gynecol 1999 Kiresud et al, Semin Perinatol 2001 Doppler in Obstetrics, The Fetal Medicine Foundation 2002

16 Análisis Semicuantitativo: IP DUCTUS VENOSO EG IP DV (p95) 20 0, , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,88 Hecher et al, UOG 1994 Barbera et al, Am J Obstet Gynecol 1999 Kiresud et al, Semin Perinatol 2001 Doppler in Obstetrics, The Fetal Medicine Foundation 2002

17 RCF: cambios tempranos Aumento bypass de sangre en el hígado Disminución del volumen del flujo en VU y/o alteración en nutrición fetal Precede disminución de crecimiento de la CA Aumento postcarga en VD (resistencia placentaria) Redistribución de sangre hacia el VI Aumenta gasto cardíaco en VI Baschat et al, BJOG 2004 Arduini et al, Obstet Gynecol 1992 Hecher et al, Ultrasound Obstet Gynecol 1996

18 RCF: Doppler Cerebroplacentario Disminuye razón entre índice cerebral y AU Marcador temprano y sensible de redistribución del gasto cardíaco Precede aparición clínica del RCF en 2 semanas Baschat et al, BJOG 2004 Baschat et al, Ultrasound Obstet Gynecol 2003 Arduini et al, Obstet Gynecol 1992 Hecher et al, Ultrasound Obstet Gynecol 1996

19 RCF: cambios tardíos Alteración función cardíaca, Compromiso metabolico y autorregulación Falla cardíaca Flujo reverso en AU Doppler venoso alterado Oligohidroamnios Shunting persistente: compromiso función hepática y metabolico Aumento transaminasas Vasodilatación de la arteria hepática Hecher et al, Ultrasound Obstet Gynecol 1996 Hecher et al, Circulattion 1995 Baschat et al, Ultrasound Obstet Gynecol 1997 Rizzo et al, Ultrasound Obstet Gynecol 1994

20 RCF: Mecanismos Autorregulación Vasodilatación Coronaria insuficiente Disfunción cardíaca crítica Dilatación cardíaca Regurgitación tricuspídea holositólica Perdida autoregulación cerebral (normalización índices cerebrales) Desaceleraciones tardías Mortinato Hecher et al, Ultrasound Obstet Gynecol 1996 Hecher et al, Circulattion 1995 Baschat et al, Ultrasound Obstet Gynecol 1997 Rizzo et al, Ultrasound Obstet Gynecol 1994

21 Deterioro y Monitorización Fetal: RCF precoz Figueras et al, Fetal Diagn Ther 2014

22 Ductus Venoso alterado Etapas tardías del compromiso fetal IP > p 95: no tiene la consistencia del flujo ausente o reverso Precede 50% la perdida de variabilidad a corto plazo en el cctg 90 % alteración del PBF Buena correlación con acidosis Hecher et al, Ultrasound Obstet Gynecol 2001 Figueras et al, Fetal Diagn Ther 2014 Baschat et al, Ultrasound Obstet Gynecol 2001 Ferrazi et al, Ultrasound Obstet Gynecol 2002 Schw arze et al, Ultrasound Obstet Gynecol 2005

23 Ductus Venoso alterado Mejor parámetro aislado para predecir muerte fetal en el corto plazo en fetos con RCF precoz Flujo ausente o reverso en onda a Se asocia a mortalidad perinatal independiente de la EG % en RCF precoz Hecher et al, Ultrasound Obstet Gynecol 2001 Figueras et al, Fetal Diagn Ther 2014 Baschat et al, Ultrasound Obstet Gynecol 2001 Ferrazi et al, Ultrasound Obstet Gynecol 2002 Schw arze et al, Ultrasound Obstet Gynecol 2005

24 Ductus Venoso alterado: Interrupción una mejor ventana de oportunidad para interrumpir fetos en situación crítica en EG muy tempranas IP elevada Repetir cada horas Interrumpir desde las 30 semanas Ausente o Reverso (persistente por 12 horas) Repetir cada horas Interrumpir desde las 26 semanas Hecher et al, Ultrasound Obstet Gynecol 2001 Figueras et al, Fetal Diagn Ther 2014 Baschat et al, Ultrasound Obstet Gynecol 2001 Ferrazi et al, Ultrasound Obstet Gynecol 2002 Schw arze et al, Ultrasound Obstet Gynecol 2005

25 Tranlucencia nucal Hueso nasal < Fronto-maxilar Ductus venoso Reg. tricuspidea semanas Dr. Francisco Guerra, UACH

26 Resumen Ductus Venoso Metodo no invasivo de evaluación de función cardíaca (precarga), en menor grado de la postcarga Patron normal es trifásico: Sístole (onda S) Diástole (onda D) Sístole auricular (onda a) Complementario a Doppler arterial en patologías con compromiso de la función cardíaca Elevación IP > 2SD, ausencia o flujo reverso en contracción auricular siempre es anormal Se utiliza preferentemente RCF por insuficiencia placentaria Sindrome Transfusión feto fetal Hidrops fetal Arritmias fetal

27 RCF STFF Resumen Ductus Venoso Hallazgo tardío Doppler AU asociado a DV mejora predicion de Mortinato y Acidemia En curso estudios randomizados para evaluar el rol del Doppler Venoso en decisión de interrupción Parte etapificación clínica Implicancia diagnóstico y pronóstico Hidrops fetal Arritmia Alterado y/o en presencia de pulsaciones en VU se asocia a alto riesgo de muerte perinatal Taquicardia Supraventricular: Diagnóstico y Pronóstico Primer trimestre Monitorización de resolución de miocardioptía inducida por la arritmia Pesquisa: se asocia a Translucencia Retronucal Riesgo Sindorme de Down Cardioptaias Congenitas RCF Mortalidad Perinatal

28 Gracias