CRECIMIENTO FETAL INTRAUTERINO. Daniel Orós Hospital Clínico Universitario Zaragoza Universidad de Zaragoza

Transcripción

1 CRECIMIENTO FETAL INTRAUTERINO Daniel Orós Hospital Clínico Universitario Zaragoza Universidad de Zaragoza

2 Crecimiento fetal: ganancia ponderal Guidelines for oral presentations 14 semanas 33 semanas 41 semanas 35 g/semana 230 g/semana Fowden AL. Endocrine regulation of fetal growth. Reprod Fertil Dev (3):351-63

3 Crecimiento fetal: peso y talla Guidelines for oral presentations Fowden AL. Endocrine regulation of fetal growth. Reprod Fertil Dev (3):351-63

4 Crecimiento fetal: gemelos Guidelines for oral presentations González de Agüero. Datos propios HCUZ

5 Crecimiento fetal: factores determinantes Genética: Potencial individual Cromosomopatías Beckwith-Wiedemann Medio ambiente: Drogas, tabaco, alcohol Infecciones Desnutrición Placenta Waters MJ. The role of growth hormone in fetal development. Growth Horm IGF Res;12(3):137-46

6 Guidelines for oral presentations Crecimiento fetal: regulación autocrina y paracrina INSULINA IGF I IGF II IGFBP-I! GH! Hormonas tiroideas! Andrógenos! Estrógenos! Glucocorticoides! PTH Waters MJ. The role of growth hormone in fetal development. Growth Horm IGF Res;12(3):137-46

7 Clasificación Guidelines for oral presentations Macrosomía fetal Crecimiento intrauterino restringido

8 Macrosomía fetal: etiología Guidelines for oral presentations! Síndrome de Beckwidth-Wiedemann! Nesiodioblastosis,! Síndrome de Sotos! Síndrome de Weaver! Síndrome de Nevo! Hiperinsulinismo congénito Embarazo prolongado Diabetes Mellitus Potencial personal de crecimiento Obesidad e incremento ponderal materno excesivo Fournet JC. Genetics of congenital hyperinsulinism.endocr Pathol. 2004;15(3):

9 Macrosomía fetal: consecuencias Tasa de mortalidad perinatal por peso al nacer Guidelines for oral presentations > 4000 g Tasa de complicaciones maternas por peso neonatal Distocia de hombros y peso neonatal

10 Macrosomía fetal: cálculo del peso fetal Ecografía: Peso fetal estimado + + PC CA LF El PA=PFE en población de bajo riesgo Fórmulas con PA+LF+DBP/PC: 95%+15% de error Chang TC, Robson SC, Boys RJ, Spencer JA. Prediction of the small for gestational age infant: which ultrasonic measurement is best? Obstet Gynecol 1992;80(6):

11 Macrosomía fetal: consecuencias Guidelines for oral presentations J Larkin. AJOG 2013

12 Macrosomía fetal: manejo Recomendación El diagnóstico de macrosomía por ecografía no es más preciso que la altura uterina La sospecha de macrosomía fetal NO es motivo de inducción de parto en mujeres SIN DM Se puede valorar la inducción de parto a término ante mujeres CON DM y macrosomía fetal Guidelines for oral presentations Evidencia A B B El intento de parto vaginal no esta contraindicado en PFE <5000 g (en ausencia de DM) B La sospecha de macrosomía no contraindica el intento de parto vaginal tras cesárea previa Se puede considerar una cesárea electiva ante PFE >5000 g en mujeres no DM Se puede considerar una cesárea electiva ante PFE >4500 g en mujeres con DM C C C J Larkin. AJOG 2013

13 CIR: definición Guidelines for oral presentations Incapacidad del feto para alcanzar su potencial individual de crecimiento Detección Alto riesgo Bajo riesgo 25% 15% Murray C, López A. Lancet 1997; 349: Figueras F, Gardosi J, AJOG 2011 Backe B. BJOG1993;100:727-32

14 CIR: impacto 50% mortalidad perinatal pretérmino % mortalidad perinatal a término Incremento morbilidad perinatal Programación fetal gramos Edad Gestacional Mortalidad perinatal Gardosi J. Lancet 1992;339:283-7Figueras F, Gardosi J, AJOG 2011

15 CIR: angiogénesis Respuesta vascular materna inadecuada para facilitar la placentación Menor cantidad de arterias espirales convertidas en arterias úteroplacentarias VEG F PlGF TGF VEG b F sen sflt1 g sflt1 TSP Disminución del número de vellosidades terciarias Reducción de la interfase fetoplacentaria Incremento de la resistencia vascular Dificultad de la extracción y transporte de O 2 y nutrientes Kingdom JC. Placenta 1997; 18: , N. J. Sebire. UOG, 2003 desde el espacio intervelloso a la vena umbilical 1

16 CIR: angiogénesis VEG F PlGF TGF VEG b F sen sflt1 g sflt1 TSP hipertensión proteinuria alteración hepática hemolisis plaquetopenia eclampsia Insuficiencia placentaria DPPNI CIR Hipoxia fetal PREECLAMPSIA CIR

17 CIR: Diagnóstico precoz Vasos Ilíacos Arteria uterina Doppler arterias uterinas Primer trimestre " Indice de pulsatilidad Sensibilidad % Marcadores bioquímicos Sensibilidad 10-15% PAPP-A ; ue3 ; ADAM12 PP13; PlGF Metabolómica; Pentraxina 3 P-selectina; HbF-A1M Segundo trimestre " Indice de pulsatilidad Sensibilidad 16 75% αfeto proteina; βhcg inhibina A

18 CIR: prevención secundaria Hasta 90% sensibilidad. pero en CIR precoz + preeclampsia Bujold E, Obstet Gynecol (2): Sccazzochio E, Am J Obstet Gynecol AAS?

19 PEG: diagnóstico Historia clínica! Madres nacidas PEG! Embarazo previo con CIR o Preeclampsia! Gestante con patología grave Altura uterina! <P10 para edad gestacional! Sensibildad del 30%! Falsos pequeños 12%

20 PEG: diagnóstico PFE Ecografía: Peso fetal estimado + + PC CA LF El PA=PFE en población de bajo riesgo Fórmulas con PA+LF+DBP/PC: 95%+15% de error Chang TC, Robson SC, Boys RJ, Spencer JA. Prediction of the small for gestational age infant: which ultrasonic measurement is best? Obstet Gynecol 1992;80(6):

21 PEG: diagnóstico Pequeño para edad gestacional (PEG) Guidelines for oral presentations Peso fetal estimado < P10 (ajustado) Sensitivity <5 <20 <15 <10 Optimum centile value = 11.5 Area as proportion of ideal = 84% Specificity Sens Espec PPV NPV 10 º º Figueras F, Gardosi J, AJOG 2011

22 PEG: diagnóstico, PFE personalizado Guidelines for oral presentations Incapacidad para alcanzar su potencial individual de crecimiento Peso fetal estimado+ Peso materno Talla materna Origen étnico Sexo fetal Paridad Sexo Para Etnia Talla Peso Patologia Ego A. Am J Obstet Gynecol 2006;194(4): McCowan LM. BJOG 2005;112(8): Gardosi J. Lancet 1992;339:283-7 Figueras F, Gardosi J, AJOG 2011 Mejor predicción mortalidad morbilidad neonatal parálisis cerebral

23 PEG: diagnóstico, curvas de refencia Guidelines for oral presentations Feto varón de 30 semanas con PFE 1330 g Madre: 170 cm, peso pregestacional 60 kg, europea, G2P1 SEGO (Peso neonatal) Percentil 35 Fetal Test (Peso neonatal a término ajustado) Percentil 13 HCUZ (Peso fetal estimado ajustado) Percentil 9 Tablas de referencia correctas!!!

24 <P10 no detectado: 4 veces más riesgo de resultado adverso

25 CIR precoz vs CIR tardío 34 semanas Guidelines for oral presentations Edad gestacional Afectación placentaria Afectación fetal VU # DV #AU# Aut# ACM# RCP CIR precoz gravedad Prematuridad CIR tardío frecuencia

26 hemodinamia fetal hipoxia redistribución hemodinámica

27 Doppler ARTERIA UMBILICAL ARTERIA CEREBRAL MEDIA DUCTUS VENOSO ARTERIAS UTERINAS

28 CIR precoz: evolución hemodinámica RESTRICCIÓN arteria PLACENATARIA umbilical crecimiento HIPOXIA COMPENSADA HIPOXIA DESCOMPENSADA DAÑO FETAL resistencia placentaria VD cerebral (ACM) líquido amniótico perfusión cerebral Redistribution de flujo flujo venoso isquemia miocárdica reducción compliance Pérdida VD cerebral Presentación EG presentación (semanas) Progresión (días) EG parto (semanas) Moderada Progresiva Grave ,6 Baschat A. Ultrasound Obstet Gynecol 2008;32:160-7

29 CIR precoz: evolución hemodinámica Evolución logitudinal hemodinámica Guidelines for oral presentations "IP-AU $ RCP AU-AEDV $ IP-ACM AU-REDV "IP-DV VU pulsátil DV- a reversa Intervalo antes del parto (días) Baschat A. Ultrasound Obstet Gynecol 2008;32:160-7

30 CIR tardío: evolución hemodinámica Tendencia longitudinal hemodinámica Oros D. Ultrasound Obstet Gynecol 2011; 37(2):191-5.

31 CIR tardío: evolución hemodinámica Proporción de pacientes con Doppler normal Arterias uterinas: 98.6% Arteria umbilical: 94.5% Arteria cerebral media: 85% Razón cerebroplacentaria: 49.6% Oros D. Ultrasound Obstet Gynecol 2011; 37(2):191-5.

32 CIR: Arteria umbilical Doppler arteria umbilical Normal Aumento IP Ausencia flujo Flujo reverso diastólico

33 CIR: Arteria umbilical! Doppler patológico de la AU: Mal resultado perinatal: OR 6,5 IC 95%(4,4 9,5) Incremento de la morbimortalidad Asociación con alteraciones en el desarrollo Monitorización clínica: disminución del 30% del mal resultado perinatal Westergaard HB. Ultrasound Obstet Gynecol 2001;17(6): Figueras F. Eur J Obstet Gynecology. 2008; 136:34 38

34 CIR: Clasificación Guidelines for oral presentations PEG + AU patológica CIR PEG + infecciones / anomalías congénitas PEG + AU normal PEG constitucional Wilcox AJ. Early Hum Dev 1983, Oct;8(3-4): normal?

35 CIR: Clasificación Arteria Umbilical! PEG con AU normal: 25-36% sensibilidad para mal resultado perinatal Peor resultado perinatal que los controles Alteraciones en el neurodesarrollo durante la infancia Arterias uterinas Figueras F. Pediatrics 2009 RCP ACM PFE <P3

36 CIR: Clasificación peso fetal estimado ajustado<p10 Malformaciones / Infecciones / cromosomopatía PEG anormal Peso fetal estimado ajustado <P3 CIR Doppler AU y/o RCP y/o ACM y/o Uterinas anormal CIR Doppler normal PEG constitucional

37 peso fetal estimado <P10 FUR correcta? si no NO NO PEG

38 peso fetal estimado <P10 FUR correcta? no si malformaciones / Infecciones / cromosomopatía? NO PEG Ecografia anatómica detallada Serologías (CMV, TORCH) Tóxicos en orina / Ac. Antifosfolípido? cariotipo? TA+proteinuria+perfil hepático

39 peso fetal estimado <P10 FUR correcta? si no malformaciones / Infecciones / cromosomopatía? NO PEG sí no existen alteraciones Doppler y/o PFE <P3? PEG anormal Doppler

40 peso fetal estimado <P10 FUR correcta? si no NO malformaciones / Infecciones / cromosomopatía? NO PEG SI sí no existen alteraciones Doppler? y/o PFE <P3? PEG anormal n o sí SI PEG normal CIR

41 CIR: Control fetal RESTRICCIÓN arteria PLACENATARIA umbilical crecimiento HIPOXIA COMPENSADA HIPOXIA DESCOMPENSADA DAÑO FETAL resistencia placentaria VD cerebral (ACM) líquido amniótico perfusión cerebral Redistribution de flujo flujo venoso isquemia miocárdica reducción compliance Pérdida VD cerebral Doppler Stress test PBF RCTG

42 RIESGO INTRAUTERINO PFE<P10 + gravedad:! DV patológico! RCTG patológico! Perfil BF<4! AU flujo reverso PFE<P10 + RCP + ACM patológicas PFE<P10 + AU flujo ausente Control horas 2-3 días PFE<P10 + RCP/Uterinas patológicas PFE <P3 + Doppler normal PEG 1 semana 2 semanas

43 CIR: corticoides En los fetos con CIR no se aprecian los beneficios de la administración de corticoides antenatales Esteroides endógenos elevados en sangre de cordon de fetos con CIR esperar la maduración o terminar la gestación? Corticoides modifican el: Doppler, frecuencia cardiaca, ritmo circadiano fetal, y movimientos fetales Necesidad de mayor información Koenen 05. Ped Res; Elimian 98. O&G; Economides 88. Fetal Therapy

44 CIR: finalización ESTUDIOS DE COHORTES: NO HAY AXIOMAS!!

45 CIR: Conclusiones Guidelines for oral presentations 1) Gracias a las líneas de investigación en marcha, en un futuro podremos realizar un diagnóstico precoz del CIR en el primer trimestre. 2) Para el cálculo del peso fetal deberíamos utilizar tablas de peso fetal adecuadas y ajustado para la características maternas y sexo fetal 3) Los fetos con retraso de crecimiento de presentación precoz y tardía presentan diferentes formas de evolución hemodinámica 4) El Doppler de la arteria umbilical es insuficiente de forma aislada para la clasificación y control de los fetos con retraso de crecimiento 5) Se debe considerar que un feto presenta un RCIU cuando a los su PFE<P3 y/o cualquier alteración en el estudio Doppler básico (AU, ACM, RCP,Uterinas)

46 Guidelines for oral presentations Gracias