Screening de Preeclampsia

Transcripción

1 Screening de Preeclampsia Horacio Aiello Servicio de Obstetricia Unidad de Medicina Fetal Hospital Italiano de Buenos Aires

2 Screening, qué es? Aplicación sistemática de una prueba o pregunta a personas de la población general Screening, para qué? Para identificar individuos con riesgo suficiente para una enfermedad Screening, con qué objetivo? Con el objetivo de beneficiarlos al realizar estudios precisos o acción preventiva directa

3 Preeclampsia Es un trastorno multisistémicoy progresivo del embarazo carecterizado por: Aumento de la tensión arterial: 140 mm Hg sistólicaor 90 mm Hg diastólicaen2 medicionesseparadaspor4-6 hsluegode las20 semanasen pacientes previamente normotensas. proteinuria: 0,3 gramos(300 mg) o másde proteinuria de 24 hs. Complica del 2% al 8% de todos los embarazos Gran impacto en la morbimortalidad materna y perinatal

4 Preeclampsia Dos modelos de la enfermedad A: 2 enfermedades diferentes Preeclampsia precoz(<34 semanas) Preeclampsia tradía ( 34 semanas) B: un modelocontinuo de gravedadde la enfermedad

5 Trastornos hipertensivos En la preeclampsia y los trastornos hipertensivos, la invasión del trofoblasto es anormal, generando mayor resistencia a nivel de las arterias uterinas

6 Marcadores de riesgo para Preeclampsia Factores maternos (antecedentes) Marcadores bioquímicos PAPP-A PlGF Factores Biofísicos Presión arterial media (PAM) Doppler de arterias uterinas (IP-AU)

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10 Preeclampsia - Factores maternos National Institute for Health and Care Excellence Factores de Alto Riesgo (uno) Antecedente de enfermedad hipertensiva en embarazo previo Enfermedad renal crónica Enfermedad autoinmune como LES o SAF Diabetes tipo 1 ótipo 2 Hipertensión crónica Factores de Riesgo Moderado (dos) Primer embarazo Edad materna 40 años Intervalo inter-genésico 10 años Índice de masa corporal 35 kg/m 2 Historia familiar de preeclamsia Embarazo múltiple

11 Preeclampsia - Factores maternos Organización Mundial de la Salud - OMS Factores de Riesgo Antecedente preeclampsia en embarazo previo Enfermedad renal Enfermedad autoinmune Diabetes Hipertensión crónica Embarazo múltiple

12 Preeclampsia - Factores maternos American College of Obstetrician and Gynecologists Factores de Riesgo Antecedente preeclampsia en embarazo previo Enfermedad renal Enfermedad autoinmune Diabetes Hipertensión crónica Embarazo múltiple

13 Preeclampsia - Factores maternos The Society of Obstetrician and Gynecologists of Canada Factores de Alto Riesgo (uno) Factores de Riesgo Moderado (dos) Antecedente preeclampsia en embarazo previo Etnicidad (nórdica, negra, sudeste asiático, islas del Pacífico) Anticuerpos antifosfolipídicos Estatus socio-económico bajo Enfermedad preexistente: HTA, DBT, enfermedad renal Tabaquismo Edad materna 40 años Trombofilias hereditarias Obesidad (Índice de masa corporal 35 kg/m 2 ) Triglicéridos altos pre-embarazo Historia familiar de preeclamsia (madre o hermana) Historia familiar de enfermedad cardiovascular de inicio precoz Primer embarazo viable Uso de cocaína y metanfetamina Intervalo inter-genésico 10 años Intervalo inter-genésico 2 años TA sistólica >130 mmhg o diastólica >80 mmhg Técnicas de reproducción asistida Embarazo múltiple Nueva pareja Enfermedad trofoblástica gestacional Ganancia excesiva de peso en el embarazo Infección durante el embarazo

14 Screening del 1 er Trimestre para aneuploidías Screening semanas Edad materna Translucencia Nucal (TN) Marcadores Bioquímicos en Suero Materno ß-hCG libre PAPP-A

15 Screening combinado del 1er trimestre para anomalías de cromosomas semanas Edad materna Hijo previo afectado Ecografía + bioquímica Riesgo basal Prueba de screening Riesgo ajustado

16 Screening combinado del 1er trimestre para Preeclampsia semanas Factores maternos Factores biofísicos y bioquímicos Riesgo basal Prueba de screening Riesgo ajustado

17 Screening del 1er trimestre para Preeclampsia Modelo de riesgo competitivo Preeclampsia <42 semanas

18 Screening del 1er trimestre para Preeclampsia Modelo de riesgo competitivo Preeclampsia <42 semanas

19 Screening del 1er trimestre para Preeclampsia Modelo de riesgo competitivo Preeclampsia <37 semanas 0.25

20 Screening del 1er trimestre para Preeclampsia Modelo de riesgo competitivo Preeclampsia <34 semanas 0.05

21 Screening del 1er trimestre para Preeclampsia Antecedentes maternos Sindrome antifosfolipídico o preeclamsia previa x8 IMC 35 kg/m 2 o diabetes pregestacional x4 Nuliparidad, múltiple, historia familiar de preeclampsia x3 Edad > 40 años, HTA, enfermedad renal o autoinmune, intervalo intergenésico > 10 años x2 Tasa de Detección Preeclampsia precoz ~ 40% Preeclampsia tardía ~ 35%

22 Screening del 1er trimestre para Preeclampsia Antecedentes maternos

23 Performance del Screening para Preeclampsia Tasa de detección (%) Prueba de screening Tasa de falsos positivos <34 semanas <37 semanas <42 semanas Antecedentes maternos 5% 36(30-43) 33 (29-37) 29 (27-32) 10% 51(44-57) 43 (39-47) 40 (38-43)

24 Screening del 1er trimestre para Preeclampsia Marcadores bioquímicos PAPP-A y PlGF Ambos son marcadores bioquímicos usados en el screeningdel primer trimestre para anomalías de cromosomas Los valores bioquímicos medidos se convierten a Múltiplos de la Mediana (MoM) esperada para la edad gestacional Estos valores son influenciados y por lo tanto deben ser corregidos por la edad gestacional al screening, el peso materno, el origen racial, el tabaquismo, concepción por FIV, nuliparidad y diabetes pre-existente. Además, los valores de PlGF son afectados por la edad materna.

25 Screening del 1er trimestre para Preeclampsia Marcadores bioquímicos En fetos euploides, los valores de PAPP-A y PlGFtienden a ser bajos en embarazos con preeclampsia. Sin embargo, no parecen funcionar bien en forma aislada. Existeunacorrelaciónlinear positivasignificativacon los valoresde estos marcadores y la edad gestacional al nacimiento. Esta observación refuerza la teoría de que la preeclampsia es una entidad fisiopatológica única con un variado espectro de severidad

26 Performance del Screening para Preeclampsia Tasa de detección (%) Prueba de screening Tasa de falsos positivos <34 semanas <37 semanas <42 semanas PAPP-A 5% 44 (37-50) 37 (33-41) 32 (29-34) 10% 55 (48-61) 48 (44-52) 42 (40-45) PlGF 5% 59 (53-66) 41 (37-45) 29 (27-32) 10% 72 (66-78) 54 (50-59) 40 (38-43) PAPP-A y PlGF 5% 60 (54-67) 43 (39-47) 30 (28-33) 10% 74 (68-80) 56 (52-60) 41 (38-43)

27 Screening del 1er trimestre para Preeclampsia Presión Arterial Media (PAM) Entre 11 y 13 6/7 semanas Utilizar tensiómetro automático y calibrarlo periódicamente Pacientesentadacon brazosa la alturadel corazón, Usar manguito adecuado al tamaño del brazo. Luegode 5 tomarta simultáneamenteenlos 2 brazosen 2 o másocasioneshasta quese estabilice(<10mm de de sistólica) y menos de 6mm en la diastólica), Se calculala PAM para cadabrazoy se promedianlos 2 valores. La PAM se tomapara la evaluaciónde riesgo.

28 Screening del 1er trimestre para Preeclampsia Presión arterial media Los valores de PAM tienden a ser altos en embarazos con preeclampsia. Existe evidencia que tomar la PAM es mucho mejor que tomar la TA sistólica o diastólica Los valores de PAM deben ajustarse por características maternas, al igual que los marcadores bioquímicos Hay unacorrelaciónlinear negativasignificativacon los valoresde estos marcadores y la edad gestacional al nacimiento

29 Presión Arterial Media

30 Screening del 1er trimestre para Preeclampsia Índice de Pulsatilidad de Arterias Uterinas (IP-AU)

31 Screening del 1er trimestre para Preeclampsia Índice de Pulsatilidad de Arterias Uterinas (IP-AU) Los valores del IP-AU deben ser expresados en MoMy están afectados por la laedad gestacional a la que se realiza el screening, el origen étnico el peso materno y la historia de diabetes pre-existente. El IP-AU se encuentra elevado en pacientes que luego desarrollarán preeclampsia. Hay unacorrelaciónlinear negativasignificativacon los valoresde estos marcadores y la edad gestacional al nacimiento

32 Índice de Pulsatilidad Promedio de las Arteria Uterinas

33 Performance del Screening para Preeclampsia Tasa de detección (%) Prueba de screening Tasa de falsos positivos <34 semanas <37 semanas <42 semanas PAM 5% 58 (52-65) 44 (40-48) 37 (28-33) 10% 73 (67-78) 59 (55-63) 54 (51-56) IP-AU 5% 59 (53-66) 40 (36-44) 31 (29-34) 10% 75 (69-81) 55 (51-59) 42 (40-45) PAM + IP-AU + PAPP-A 5% 82 (76-86) 53 (48-57) 36 (34-39) 10% 93 (88-95) 75 (71-78) 57(54-59)

34 Screening Combinado Preeclampsia < 34 semanas

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36 Screening del 1er trimestre para Preeclampsia El modelo actual parecería poder detectar más del 90% de los casos de preeclampsia precoz, con una tasa de falsos positivos del 10%. Las pacientes con riesgo elevado de desarrollar preeclampsiapodrían ser beneficiadas con el uso profiláctico y precoz de AAS a bajas dosis La eficacia de este esquema de screeningy tratamiento está siendo evaluada en un estudio multicéntrico Europeo