SEMINARIO 71: DOPPLER ARTERIAL Y VENOSO EN LA EVALUACIÓN Y MANEJO DE LA RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO FETAL.

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1 SEMINARIO 71: DOPPLER ARTERIAL Y VENOSO EN LA EVALUACIÓN Y MANEJO DE LA RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO FETAL. Dr. Rodrigo Carvajal Gavilán, Dra. Lorena Quiroz Villavicencio, Susana Aguilera Peña, Dr. Leonardo Zuñiga Ibaceta, Dr. Juan Guillermo Rodríguez Arís. Centro de Referencia Perinatal Oriente (CERPO) Servicio y Departamento de Obstetricia y Ginecología, Hospital Dr. Luís Tisné Brousse Campus Oriente, Facultad de Medicina, Universidad de Chile

2 Introducción Definición: Concepto biológico: Insuficiente expresión del potencial genético. Concepto estadístico: se define como peso de nacimiento menor al percentil 10, para la edad gestacional (EG). Incidencia: Global :10% Varía según la población (FR, nutrición, etc.)

3 Importancia Mayor morbimortalidad perinatal Mayor sufrimiento fetal en el parto Mayor incidencia de problemas de madurez y educacional a largo plazo. Enfermedades vida adulta (HTA -Diabetes, cardiovasculares) Parto prematuro y RCF son la principal causa de morbimortalidad perinata (60%) 75 % de muertes perinatales 50 % de secuelas neurológicas

4 Gonzalez R, Nien J, Gomez R, y cols. AJOG SMFM 2002

5 Complicaciones Inmediatas Asfixia perinatal Aspiración de meconio Policitemia Hipoglicemia e hipocalcemia Hipotermia Hemorragia pulmonar y cerebral Trastornos de coagulación Enterocolitis necrotizante Mayor frecuencia de anomalías genéticas Riesgo de muerte súbita del lactante Tardías Parálisis cerebral Convulsiones Retardo mental Retardo del aprendizaje Alteraciones pondoestaturales Hipertensión arterial crónica Diabetes Accidente vascular encefálico.

6 Factores de Riesgo Sociales Bajo incremento de peso Tabaco Bajo nivel socioeconómicos Obstétricos RCIU previo Obito o Mortinato Aborto Recurrente Médicos SHIE IRC ITU Enfermedades Hepáticas ICC Hemoglobinopatías Trombofilias Ott W. J. Sonographic Diagnosis of Fetal Growth Restriction. Clinical Obstetrics and Gynecology 2006.

7 Etiología Factores maternos Enfermedad vascular materna, preeclampsia, HTA crónica. Enfermedades del colágeno ( LES - SAFL). Diabetes Mellitus con vasculopatías. Cardiopatía con capacidad funcional II o III. Desnutrición materna grave. TORCH Tabaquismo, drogadicción, alcoholismo Hipoxia crónica Anomalías uterinas Talla materna Nefropatía Factores fetales Anomalías cromosómicas( ,turner). Genopatías( acondroplasia, anemia falciforme). Defectos constitucionales o dismorfismos (síndrome de Potter, anencefalia, gastrosquisis). Embarazos múltiples. Embarazo extrauterino. Embarazo prolongado. Infecciones.

8 Etiología Factores Placentarios Insuficiencia placentaria crónica Anomalías placentarias (infartos) Anomalías del cordón Placenta previa Anastomosis vasculares (transfusión feto-fetal) Factores ambientales: Altura Tóxicos

9 RCIU Extr nsecos Maternos Fetales Placentarios Cigarro Alcohol Cocaina Infecciones Virales HTA PE Sd Antifosfolipidos Trombofilias Cromosomopatias Genopat as Malformaciones Malf Uterinas Mosaicismo Placentario Alteraciones Placentaci n DPPNI Cronico

10 Clasificación Constitucional Constitucionalmente pequeño Antecedentes familiares de fetos pequeños Indice ponderal intrauterino normal Suficiencia placentaria Líquido amniótico normal Seguimiento longitudinal en mismo carril de crecimiento Pronóstico similar a la población general Simétrico o tipo I Simétricamente pequeños Relaciones CC/CA.- LF./CA. Normales Generalmente de causa genética o infecciosa Mal pronóstico Neonatal Asimétrico o tipo II Asimétricos. Cabeza mayor que abdomen. Frecuentemente se asocia a oligoamnios e insuficiencia placentaria. Condiciones adversas desde las 27 semanas. Este grupo concentra la morbi-mortalidad. Prevención y tratamiento: pronóstico bueno.

11 Clasificación RCIU < p10 Constitucional 80% Verdaderos 20% Simˇtricos 20% Asimˇtricos 80% Aneuploid as Infecciones Hip xicos Doppler Alterado

12 Severidad Severidad: depende del segmento en que se encuentre el feto en la curva de crecimiento fetal (CCF). p10-5 leve p3-5 <p2 moderado severo Debe incluirse fetos sobre p10 de peso que detienen su crecimiento, observado en un plazo prudente (14 días).

13 Diagnóstico Ecográfico Peso Fetal AC Doppler Sensibilidad Especificidad VPP VPN FP FN Ott W. J. Sonographic Diagnosis of Fetal Growth Restriction. Clinical Obstetrics and Gynecology 2006.

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15 Insuficiencia Placentaria Fenómenos fisiopatológicos: Disminución de tasa de crecimiento Redistribución de gasto cardíaco Policitemia Hematopoiesis extramedular Aumento de neoglucogénesis hepática Aparición de metabolismo anaerobio

16 Respuesta Vascular Fetal Respuesta Compensación Doppler Pérdida Retraguardia Distribuye el flujo lejos de carcaza y hemicuerpo inferior Aumenta postcarga ventriculo derecho (ductus arterioso a circulación sistémica) proximal arterias umbilicales Aumento resistencia periférica distal Aumento IP de Ao Torácica y A. Ilíacas Centralización Ahorro Cerebral Ahorro Hepático Ahorro Cardíaco Como aumenta la postcarga VD, aumenta el flujo por el foramen oval hacia el VI (corazón y cerebro) Redistribución del flujo a VI Vasodilatación cerebral ante hipoxemia Al aumentar la resistencia del ductus venoso el flujo de la vena umbilical se desvía a la vena hepática Aumento flujo coronario para aumentar las reservas ante hipoxemia extrema Disminución relación cerebroplacenta (ACM/AU) Flujo reverso final diastole en istmo aortico Flujo reverso o ausente en umbilical Disminución IP de ACM o Carótida Alteracion Ductus venoso Alteracion Vena hepática Visualización de coronarias que no se identifican normalmente

17 Baschat. Arterial and venous Doppler in early onset fetal growth restriction. Early Human Development (2005) 81,

18 Métodos de Evaluación MONITOREO ELECTRONICO PERFIL BIOFISICO DOPPLER

19 Perfil Biofísico PBF de los últimos parámetros en alterarse Baschat AA, Gembruch U, Harman CR. The sequence of changes in Doppler and biophysical parameters as severe fetal growth restriction worsens. Ultrasound Obstet Gynecol. 2001;18:

20 Efecto del Doppler Mortalidad Perinatal en Población General Bricker L, Neilson JP. Routine Doppler ultrasound in pregnancy (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, Oxford: Update Software

21 Efecto del Doppler Mortalidad Perinatal en Población Alto Riesgo (RCIU) Neilson JP, Alfirevic Z. Doppler ultrasound for fetal assessment in high risk pregnancies (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, Oxford: Update Software.

22 La resistencia al flujo disminuye. Arterias Uterinas semanas debida a la invasión trofoblástica de las arterias espirales. La resistencia en la arteria uterina ipsilateral a la placenta es menor. La variabilidad intra e interoperador es 5 y 10% respectivamente. 1º Trimestre 2º Trimestre 3º Trimestre Methodology of Doppler Assessment of the Placental and Fetal Circulation. En: Doppler in Obstetrics. Nicolaides, K. Ed.

23 Arterias uterinas

24 Arterias Uterinas Resistencia normal (con notch diastólico precoz). Resistencia aumentada (con notch diastólico precoz). Gran aumento de resistencia con flujo diastólico reverso.

25 Doppler Arterias Uterinas LR = 5.0 Para mal resultado perinatal (Lees C, et al Obstet Gynecol 2001) Sensibilidad = 93% para PE y RCIU en partos < 32 semanas Valor predictivo negativo =100% (Papgeorghiou A, et al Ultrasound Obstet Gynecol 2001)

26 Doppler Arteria Umbilical Normal A mayor edad gestacional: Aumento progresivo en la velocidad de fin de diástole. Disminución en los índices de resistencia. Mayor resistencia en el extremo fetal en comparación con el extremo placentario del cordón. La variabilidad intra e interoperador es 5 y 10% respectivamente. 1º Trimestre 2º Trimestre 2º -3º Trimestre Methodology of Doppler Assessment of the Placental and Fetal Circulation. En: Doppler in Obstetrics. Nicolaides, K. Ed.

27 Doppler Arteria Umbilical Alterado Aumento Resistencia Ausencia Flujo Diastólico Flujo Diastólico Reverso Ausencia Flujo Diastólico Pulsaciones Vena Umbilical Doppler Studies in Fetal Hypoxemic Hypoxia. En: Doppler in Obstetrics. Nicolaides, K. Ed.

28 Doppler Arteria Cerebral Media Doppler ACM Normal Doppler Studies in Fetal Hypoxemic Hypoxia. En: Doppler in Obstetrics. Nicolaides, K. Ed. mafmf/seriesfmf/doppler/capitul os-html/chapter_04.htm Doppler ACM alterado

29 Doppler de Aorta Torácica Descendente Doppler normal Doppler Studies in Fetal Hypoxemic Hypoxia. En: Doppler in Obstetrics. Nicolaides, K. Ed. F/doppler/capitulos-html/chapter_04.htm Doppler alterado con flujo diastólico reverso.

30 Doppler Studies in Fetal Hypoxemic Hypoxia. En: Doppler in Obstetrics. Nicolaides, K. Ed. sfmf/doppler/capitulos-html/chapter_04.htm Doppler Venoso Fetal

31 Mecanismos del flujo venoso anormal: Aumento de la Postcarga del VD. Falla miocárdica Disminución de la Onda a Doppler Venoso Fetal Ductus Venoso Reverso Doppler Studies in Fetal Hypoxemic Hypoxia. En: Doppler in Obstetrics. Nicolaides, K. Ed.

32 Redistribución

33 E. FERRAZZI. Temporal sequence of abnormal Doppler changes in the peripheral and central circulatory systems of the severely growthrestricted fetus. Ultrasound Obstet Gynecol 2002; 19:

34 Predicción Muerte Perinatal Ductus Venoso Vena Umbilical ACM peak velocity ACM/UA PI A. Cerebral Media PI A. Umbilical PI Sensibilidad Especificidad VPP VPN

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36 Manejo Prematuridad v/s Hipoxia El manejo es la interrupción del embarazo No existe un tratamiento que mejore la insuficiencia placentaria

37 Growth Restriction Intervention Trial (GRIT) 69 hospitales en 13 paises 548 mujeres entre semanas Fetos con RCF Randomizado para parto inmediato o retraso del parto unos pocos días de acuerdo a la incertidumbre del clínico Resultado: sin diferencia en mortalidad BJOG: an International Journal of Obstetrics and Gynaecology January 2003, Vol. 110, pp

38 GRIT A LOS 2 AÑOS Resultados: Diferencias significativas en discapacidades, principalmente parálisis cerebral

39 Resultados: No randomizado 604 RN< 33 semanas EG determinante: Sobrevida 26+6 Sobrevida Intacta 29+2 Sobre estas EG o los 600g se predice mejor por DV

40 RCIU <p10 IP A. Umbilical aumentado Flujo Diast lico Ausente o Reverso A. Umbilical IP MCA normal, ILA normal PBF>=8 IP MCA disminu do Ductus Venoso Normal ILA normal PBF >=8 Ductus Venoso Normal OHA PBF >6 Aumento IP Ductus Venoso PBF >6, OHA Onda "a" ausente o reversa Vena umbilical puls til PBF<4 Desaceleraciones tard as Riesgo asfixia muy bajo Aumento Riesgo Distres Intraparto Redistribuci n Flujo Sangu neo Hipoxemia posible Asfixia raro Significativa Redistribuci n de Flujo Hipoxemia frecuente Acidemia posible Compromiso Fetal Descompensaci n Fetal Muerte Inminente Doppler c/2 semanas y PBF semanal Doppler semanal PBF 2 veces por semana >34s interrupci n <32s corticoides Doppler Completo Diario >32s interrupci n <32s corticoides Doppler diario v/s 2v/d a Interrupci n MAULIK. Management of Fetal Growth Restriction: An Evidence-Based Approach. CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY Volume 49, Number 2,

41 Trial of umbilical and fetal flow in Europe: a multicentre randomised study (TRUFFLE) TRUFFLE STUDY Doppler umbilical alterado (IP >p95) Variabilidad Corto Plazo < EG DV >p95 Onda a Ausente Interrupci n Interrupci n Interrupci n