16/08/2011. Indicaciones para el uso de la VMNI. VNI en Falla Respiratoria Aguda Hipoxémica FRA

Transcripción

1 Indicaciones para el uso de la VMNI Indicaciones de la VMNI: Reconocimiento de la Falla ventilatoria Klgo.José Landeros S. Bastante documentación en EPOC, EPA cardiogénico; en Falla respiratoria post resección pulmonar y de transplante de órganos sólidos o en inmunocomprometidos Disminuye la NAV y reduce el riesgo de reintubación VNI en Falla Respiratoria Aguda Hipoxémica FRA Deterioro severo en el intercambio gaseoso que requiere asistencia ventilatoria PaO2 < 60 mmhg ph < 7,35 PaCO2 > 50 mmhg Involucra signos y síntomas de aumento del trabajo ventilatorio 1

2 Fisiopatología: FRA Hipoxémica Desigualdad VQ 21 % Desigualdad V/Q Shunt A-a DO2 > 15 mmhg PO2 102 PCO2 30 PO2 40 PCO2 46 PO2 102 PCO2 30 Unidades de baja V/Q PO2 51 PCO2 110 mmhg 36 Hipoxemia Alteración oximetría Hipoxemia O2 Insuficiencia Respiratoria hipoxémica Shunt: Admisión venosa mixta congénita o adquirida EPA cardiogénico EPA no cardiogénico Alteraciones de la V/Q: Enfermedades con compromiso respiratorio, Obstrucción vascular Shunt no debe superar el 30 % del Gasto Cardíaco Disminución de la FiO2 Alteraciones en la difusión Hipoventilación Falla Respiratoria Hipercápnica Diagnóstico Aumento de la producción de CO2: sepsis, convulsiones, fiebre. Aumento del espacio muerto: asma, EPOC, fibrosis Hipoventilación: drogas, TEC, enfermedades de nervios periféricos, enfermedades de la pared del tórax o de la vía aérea Laboratorio: GSA, Hemograma, ELP, Rx Insuficiencia Respiratoria Parcial: PaO2 < 60 mmhg Insuficiencia Respiratoria Global: PaO2 < 60 mmhg y PaCO2 > 49 mmhg 2

3 Falla Ventilatoria Hallazgos clínicos de aumento del trabajo ventilatorio Aumento de la Frecuencia Respiratoria Aumento de la Frecuencia Cardíaca Aleteo Nasal Uso de Musculatura Accesoria Retracciones Cianosis Ruidos ventilatorios anormales Paciente con Falla Ventilatoria Aguda IR Parcial o Global No VMNI Paciente con signos de Falla Ventilatoria Sí Intubación, Weaningy Extubación Tiene Indicaciones de Intubación? FRA Si la causa de falla es reversible el tratamiento busca maximizar la función ventilatoria y revertir la causa de la falla. El soporte ventilatorio busca ganar tiempo : Descargar la musculatura ventilatoria Aumentar la ventilación Reducir la disnea Reducir la frecuencia respiratoria Mejorar la oxigenación arterial, disminuir la hipercapnia y mejorar la acidosis respiratoria FRA: Comparación VMI: TET - Pérdida de mecanismos de protección de la vía aérea - TQT - Baro o volutrauma VMNI Máscara - Mantiene reflejos protectores de vía aérea - Disminución de la Tasa de NAVM y otras - Menor necesidad de monitorización invasiva - Mayor comodidad del paciente - Menor sedación y carga de trabajo Candidatos Excluidos Pacientes cursando con cuadro de dificultad respiratoria: -Alertas. - Mantención de reflejos de protección de la vía aérea. - HDN controlada. Indicación de intubación PCR, encefalopatía severa Trauma o cirugía facial HDN inestable a pesar de DVA Trastornos de la deglución Croup laríngeo III y IV Sangramiento gastrointestinal activo Distensión abdominal severa 3

4 Criterios de fracaso Empeoramiento o mantención de la dificultad respiratoria. Empeoramiento o mantención de gasometría arterial alterada. Incapacidad para adaptar al paciente a la terapia. Pasos para determinar tipo de asistencia ventilatoria 1. Determinar necesidad de asistencia ventilatoria (dificultad respiratoria, GSA) 2. Determinar si el paciente es candidato a vmni o intubación. 3. Si se decide vmni elegir interfaz. A mayor dificultad respiratoria, es preferible utilizar interfaz oronasal. 4. Seguimiento cercano del paciente por posible deterioro. S. Nava Respir Care 2004;49(3): Claves para el éxito Equipo humano entrenado: A mayor experiencia, mayor posibilidad de éxito de la terapia. Ayudar a la aceptación de la terapia por parte del paciente (cambio de parámetros, de interfaz, sedación moderada). Instalación: Evaluación del paciente Elección del modo de ventilación y la interfaz a utilizar. Paciente semisentado, vía aérea en posición de permeabilización. Instalación de la interfaz. Ajuste de los parámetros. Titulación del flujo de O2. Monitorización. Reevaluación y reajuste de parámetros de presiones CPAP y PS. Preparación del equipo Instalación de la interfaz 4

5 Programación y adaptación Elección de parámetros: CPAP Nivel de CPAP en aumento progresivo hasta lograr disminuir dificultad respiratoria. Evaluación de la calidad entrada del aire. Si aumenta la dificultad respiratoria on CPAP elevado (+10 cm H2O), disminuir hasta lograr compensar al paciente. Candidato a CPAP Paciente con obstrucción bronquial moderada Croup laríngeo I y II Edema pulmonar cardiogénico Elección de parámetros: IPAP Una vez ajustada la CPAP, ajustar el nivel de soporte hasta lograr cambio consistente en la entrada del aire. Al contrario que con la CPAP, elevar el soporte si aumenta la dificultad respiratoria. Paciente muy pequeño (< 3 kg) Resumen Cuidadosa elección del paciente. Considerar la BiPAP como mayor soporte ventilatorio. Utilizar interfaz oronasal a mayor dificultad respiratoria. Seguimiento del paciente y atención a posibles cambios (parámetros o interfaces). 5

6 GRACIAS 6