) y presión arterial de anhídrido carbónico (PaCO 2. Tabla 1. Formulas para evaluar al paciente con insuficiencia respiratoria aguda

Transcripción

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2 Insuficiencia Respiratoria Aguda Epidemiologia Insuficiencia respiratoria aguda es una las principales causas de ingreso a UCI, con una incidencia estimada de 137 por personas en los Estados Unidos [4], así también, el 29% de los pacientes que se presentan a urgencia con insuficiencia respiratoria aguda requieren ingreso a UCI[5]. En la actualidad, las dos principales causas de insuficiencia respiratoria aguda son la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y el Síndrome de distrés respiratoria agudo. 26 I-.Definición Conceptualmente se habla de insuficiencia respiratoria (IR) cuando el pulmón no logra oxigenar convenientemente la sangre arterial y/o permite la retención de CO 2. En forma habitual se asume la clásica definición de Campbell [6] para insuficiencia respiratoria y que es cuando la presión parcial de oxigeno en sangre arterial es menor de 60 mm Hg y/o la presión parcial de anhídrido carbónico es superior a 49 mm Hg en reposo, vigilia, y respirando aire ambiente a nivel del mar. Sin embargo debe tenerse en cuenta que debido a que los niveles normales de presión arterial de oxígeno (PaO 2 ) y presión arterial de anhídrido carbónico (PaCO 2 ) dependen de diversos factores -como la altitud de donde se vive, de la edad, de ciertos procesos metabólicos, y los antecedentes clínicos del pacientelos valores que indican insuficiencia respiratoria (IR) son arbitrarios. Es así, como en un paciente joven de 18 años previamente sano que vive en Santiago, y que desarrolla una neumonía y los gases arteriales evidencian una PaO 2 de 72 mm Hg, el paciente se encuentra en insuficiencia respiratoria relativa. Esto porque de acuerdo a la formula para el calculo de la PaO 2 el debería presentar una PaO 2 de 86 mmhg (Tabla 1) y en cambio se encuentra 10 o mas puntos por debajo de lo esperado. Tabla 1. Formulas para evaluar al paciente con insuficiencia respiratoria aguda PaO 2 esperada según edad* = 92 (Edad x 0.3) PaO 2 Esperada = FiO 2 (%) 5 A-aDO 2 = (FiO 2 [BP 47]) (PaO 2 + PaCO 2 ), PaO 2 /FiO 2 relación Índice de Oxigenación = [(Presión media vía aérea Fio2)/Pao2] 100 Vd/Vt = (Paco2 PEco2)/Paco2 (N = ) Se considera una presión barométrica de 715 mmhg de Santiago, formula valida hasta lo 65 Años PB, presión barométrica

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4 28 Insuficiencia Respiratoria Aguda

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6 30 Insuficiencia Respiratoria Aguda

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8 Insuficiencia Respiratoria Aguda (A-a) O 2 como se puede observar en la Tabla 2. Tabla 2. Mecanismo Fisiopatológico de Falla Respiratoria Hipoxemica Mecanismo PaCO2 Gradiente (A-a) O 2 Respuesta a 100 O 2 Hipoventilación é Normal +++ Trastorno V/Q Normal, êoé é +++ Shunt ê é Ninguna Alteración Difusión Normal o é é ++ Reducción PIO 2 ê Normal +++ V/Q= relación ventilación-perfusión; (A-a) O2= alveolo-arterial de oxigeno 32 En los casos de hipoxemia por hipoventilación alveolar la hipoxemia mejora rápidamente utilizando bajas concentraciones de oxigeno. En cambio, en los trastornos V/Q en que existe shunt o cortocircuito la PaO 2 se modifica escasamente con la administración de oxigeno, incluso utilizando altas concentración. Causas de Insuficiencia Respiratoria Aguda Existen numerosas causas de insuficiencia respiratoria aguda las que son detalladas en la Tabla 3. Tratamiento de la Insuficiencia Respiratoria Aguda El tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda debe ir dirigido en primer lugar a corregir la hipoxemia mediante aporte suplementario de oxigeno de forma continua y estable [12]. El objetivo es conseguir una PaO2 por encima de 60 mmhg o una saturación de oxigeno > 90%. La corrección de la hipoxemia, alteración que amenaza la vida, es un objetivo prioritario, aun cuando, se deben tener muy en cuenta las posibles variaciones del ph y del nivel de ventilación alveolar. También, en forma simultánea, se debe tratar la causa que ocasiona la insuficiencia respiratoria. Es de máxima importancia asegurar y mantener una vía aérea permeable desde el primer momento, por tanto las primeras medidas a emplear son evitar la caída de la lengua, retirar cuerpos extraños, incluido prótesis dentales, superar los obstáculos naturales como el espasmo laríngeo y

9 Dr. Francisco Arancibia el edema glótico, y puede requerir, si es necesario, la intubación endotraqueal y ventilación mecánica. Tabla 3. Etiología de la Insuficiencia Respiratoria Aguda Enfermedades del SNC Enfermedades de las vías nerviosas Enfermedades de los músculos respiratorios Enfermedades de la caja torácica Enfermedades de las vías aéreas Enfermedades pulmonares alveolares Enfermedades pulmonares intersticiales: Enfermedades de la circulación pulmonar Meningo-encefalitis, ACVA, Tumores cerebrales, TEC, Abscesos, Hemorragias, Vasculitis, Sobredosis de drogas, Intoxicación por psicofármacos, etc. Síndrome de Guillen-Barré, Polirradiculoneuritis, ELA, Botulismo, Miastenia gravis, Síndrome de Lambert-Eaton, etc. Distrofia Muscular, Miopatías por hipomagnesemia, hipokaliemia e hipofosforemia. Cifoescoliosis, Traumatismos, Malformaciones, etc. EPOC reagudizado, Estatus Asmático, Bronquiectasias, etc. Neumonías grave, Edema pulmonar Agudo, SDRA, Alveolitis alérgica extrínseca, BOOP, etc. Fibrosis pulmonar, Sarcoidosis, Neumoconiosis, Enfermedades sistémicas, Tóxicos y Fármacos con toxicidad pulmonar, etc. Tromboembolismo pulmonar 33 Existen diferentes métodos para administrar el Oxígeno, cada uno de ellos con indicaciones más o menos precisas y con ventajas e inconvenientes propios. Los métodos más utilizados son la naricera o bigotera, la máscara de Venturi y la máscara de alto flujo (Tabla 4). En situación de insuficiencia respiratoria leves a moderadas puede ser suficiente utilizar oxigeno por naricera con flujos bajos. Estas, son mas cómodas, permiten que el paciente pueda hablar o alimentarse de forma simultanea. Sin embargo, el principal inconveniente es que no se pueden utilizar flujos elevados por su efecto irritante y además, que la FIO2 que proporciona es desconocida ya que varía en función del patrón ventilatorio del paciente (a mayor ventilación, menor FIO2, y viceversa). No obstante, en pacientes estables, una aproximación útil es que por cada litro de oxigeno que fue aumentado se estima un incremento de la FiO2 de 3 a 4%. Actualmente existen diversos sistemas ahorradores de O 2, que tienen como objetivo mejorar la eficiencia de la administración de oxígeno, reduciendo su pérdida durante la espiración. Esta forma de administración de oxigeno no es aconsejable de usar en pacientes en situaciones agudas graves. En situación de mayor demanda de oxigeno, la mascara multi-venturi permite

10 Insuficiencia Respiratoria Aguda 34 otorgar una FiO2 fiable y constante, independiente del patrón ventilatorio del paciente. Esta mascara esta basada en el principio de Venturi que indica que a medida que el oxigeno entra en la mascara a través de un orificio estrecho, lleva o arrastra consigo un flujo constante de aire ambiental que penetra por los orificios que la rodean. Así, con un flujo de 4 L/min., el paciente recibe un flujo total de (oxigeno + aire ambiental) de alrededor de 40 L/min. Con esta velocidad de flujo elevada la reinhalación del gas espirado es casi nulo y por lo tanto no se acumula anhídrido carbónico por ese mecanismo. La mascara es ajustable en intervalos que van desde una fracción inspirada de 24 a 50%. En pacientes que tienen una gran demanda de oxigeno, se puede utilizar la mascara de alto flujo, que otorga FiO2 cercanas al 80-90%. esta mascara tienen una válvula unidireccional ubicada entre el reservorio y la mascarilla, que permite que pase O 2 desde el reservorio durante la inspiración, pero impide que el gas espirado se mezcle con el O 2 del reservorio en la espiración y otras dos válvulas de una vía a ambos lados de la mascara que permite que los gases exhalados salgan de la máscara, pero impide el arrastre de aire ambiente. Si la válvula se retira, la concentración de oxigeno entregado es inferior. Estas mascarillas se emplean en la insuficiencia respiratoria hipoxémica porque permiten el aporte de altas concentraciones de O 2, pero están contraindicadas en pacientes hipercápnicos, que se agravan con la administración excesiva de O 2. No obstante, que un paciente requiera una mascara de alto flujo, solo indica una situación muy grave y debe hacer pensar que el paciente potencialmente va a requerir apoyo con soporte ventilatorio mecánico. Tabla 4. Analiza los sistemas mas frecuentes de administración de oxigeno Sistema Flujo de O2 (L/min) Rango de FiO2 Naricera o bigotera % Mascara Venturi % Características Confortable, facilita comunicación y la ingesta oral Requiere humidificación Menos confortable mascara debe ser removida para facilitar comunicación e ingesta oral fácil remover con movimiento

11 Dr. Francisco Arancibia Aportan concentraciones altas de oxigeno. Inapropiadas en hipercápnicos Mascara de alto flujo % Paciente grave, estar preparado para ventilación no invasiva o ventilación mecánica invasiva Monitorización de la oxigenación Para monitorizar la oxigenación en los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda, la oximetría de pulso es un método útil en pacientes sin retención de CO2. Las ventajas de este método son varias: no es invasivo, el resultado es rápido, la medición es confiable con SaO 2 > 70%, y tiene un bajo costo. A diferencia de la oximetría de pulso, los gases arteriales proporcionan información de la PaO 2, y también sobre la PaCO 2 y el ph. Es recomendable realizar una gasometría arterial basal y luego de control para comprobar la corrección adecuada de la PaO 2 en pacientes todo paciente con insuficiencia respiratoria aguda. Se denomina hipoxemia refractaria, si se evidencia un aumento de la PaO 2 de < 10 mm Hg, tras un incremento de la FIO 2 igual o superior al 20%; esta situación indica que hay un cortocircuito superior al 30% y que el aumento progresivo de la PaO 2 no va a lograr corregir adecuadamente la hipoxemia. Resumen La insuficiencia respiratoria aguda es una trastorno funcional como consecuencia de diversas patologías. La hipoxemia debe ser tratada en forma precoz con 35

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