Intercambio gaseoso en VM. Conceptos y medición.

Transcripción

1 Intercambio gaseoso en VM. Conceptos y medición. FJ Belda Servicio de Anestesiología y Reanimación Hospital Clínico Universitario Valencia fjbelda@uv.es

2 VENTILACION Base 1.5 veces > vértice

3 PERFUSION Base 10 veces > vértice

4 RELACION VENTILACION/PERFUSIÓN V/Q base: 0.5 V/Q vértice: 5

5 RELACION VENTILACION PERFUSION Valoración: Técnica de múltiples gases inertes

6 Awake Anesthetized Hedenstierna, Minerva Anest 2006;72:183-98

7 RELACION VENTILACION/PERFUSIÓN Modelo tricompartimental: Análisis de Riley y Cournard. Los gases arteriales, se explican con tres compartimentos pulmonares: 1. Alvéolos ventilados no perfundidos (espacio muerto) 2. Alvéolos ideales, intercambio perfecto 3. Alvéolos perfundidos no ventilados (shunt)

8 RELACION VENTILACION/PERFUSIÓN Modelo tricompartimental de Riley y Cournard Efecto sobre los gases arteriales PO2 = 40 PCO2 = 45 PO2 = 100 PCO2 = 40 PO2 = 150 PCO2 = 0 V/Q DECRECIENTE NORMAL V/Q CRECIENTE 0

9 RELACION VENTILACION/PERFUSION Modelo tricompartimental: Análisis de Riley y Cournard. Alvéolos intermedios Alta V/Q PO2 = 100 PCO2 = 80 = + VA1/2 PO2 = 100 PCO2 = 80 PO2 = 100 PCO2 = 40 Baja V/Q = + PO2 = 50 PCO2 = 40 PO2 = 100 PCO2 = 40 PO2 = 40 PCO2 = 45

10 Aplicación clínica: Patologías que alteran V/Q Patologías que producen efecto shunt: Todas aquellas que reducen el volumen alveolar Neumonía, atelectasias, derrame pleural, compresión abdominal... Efecto: Hipoxemia Patologías que producen espacio muerto: Todas las que reducen la perfusión o sobredistienden alveolos Bajo gasto, VT elevado, PEEP excesiva, Embolismo pulmonar Efecto: Hipercapnia

11 En clínica: Con VE y GC constante, podemos decir que: Todo shunt produce cierto espacio muerto y viceversa Valoración del efecto shunt: PaO2?

12 Factores que afectan la oxigenación CAUSAS DE HIPOXEMIA: Rel V/Q baja: Efecto shunt o Mezcla venosa Efecto Shunt asociado a espacio muerto Shunt verdadero (V/Q=0) (incluido en el Efecto shunt)...

13 Tambien se dice que afecta a la oxigenación arterial DIFUSION Ley de Fick Vgas = (Sup/grosor) P Reserva capilar Tiempo de tránsito capilar: 0,75 seg En ejercicio: Tt = 0,25 seg

14 DIFUSION Trastornos de la Difusión: No afectan al CO2 Superficie: Neumonectomía Grosor: Fibrosis intersticial, Neumoconiosis, Sarcoidosis, Asbestosis, Carcinomatosis alveolar difusa,colagenosis. Hipoxemia en reposo: Trastorno V/Q, perfusión Hipoxemia en el ejercicio: Trastorno de difusión (específico) Tratamiento: Oxígeno

15 Otros factores que de verdad afectan a la oxigenación arterial Edad: PaO2 = 105 (1/3 edad) Gas Alveolar: Ecuación general del gas alveolar (Bohr) simplificada A cualquier FiO2: PAO2 = (PB - PH2O) FiO2 - (PACO2/R) Simplificado (R=1): PAO2 = 700 FiO2 - PaCO2

16 Factores que afectan la oxigenación PAO2 = (PB - PH2O) FiO2 - (PACO2/R) PRESION BAROMETRICA Reducción de la PB (Altura 1000 m/ 80 mmhg/ 2%FiO2) Pirineos: 3000 m PB: =520 mmhg PAO2 = (520 0,21) - 50 = = 60 mmhg FRACCION INSPIRADA DE O2: FiO2 Mezcla hipóxica: 0,15 (Equivalente a 3000 m) PAO2 = = = 55 mmhg VENTILACIÓN ALVEOLAR (PACO2): Hipoventilación severa: PCO2: 65 mmhg (Mórficos, WOB ) PAO2 = = 70 mmhg (SpO2 91%) La hipoventilación severa = hipoxemia leve Tratamiento: Aumentar la FiO2 al 30% PAO2 = 500 x 0,3 = = 100 mmhg

17 Factores que afectan la oxigenación PRESION BAROMETRICA FRACCION INSPIRADA DE O2: FiO2 VENTILACIÓN ALVEOLAR (PACO2) PAO2 = = 70 mmhg (SpO2 90%) Tratamiento: Aumentar la FiO2 al 30% PAO2 = = = 130 mmhg La hipoxemia por hipoventilación alveolar precisa FiO2 baja La característica de hipoventilación no es la hipoxemia La hipoventilación no se detecta bien con la SpO2 No hay motivo para subir la FiO2 mas del 30%

18 Factores que afectan la oxigenación CAUSAS DE HIPOXEMIA: Resumen Efecto shunt o Mezcla venosa por Rel V/Q baja Efecto Shunt asociado a espacio muerto Shunt verdadero (incluido en el Efecto shunt) Defectos de difusión (neumonectomia) Edad Presión barométrica (altura) FiO2 Ventilación alveolar (efecto escaso)

19 Valoración de la relación V/Q Análisis de Riley y Cournard simplificado V/Q baja: EFECTO SHUNT O MEZCLA VENOSA PaO2/PAO2 A-aDO2 PaO2/FiO2 Shunt alveolar (simplificada): A-aDO2/20 V/Q alta: EFECTO ESPACIO MUERTO

20 RELACION VENTILACION/PERFUSION Modelo tricompartimental: Análisis de Riley y Cournard. Efecto sobre gases arteriales En clínica: Separación y valoración del efecto shunt y del espacio muerto - Efecto shunt: Valoración de la PaO2 respecto a la FiO2 - Efecto espacio muerto: Valoración de la PaCO2 respecto al VE y VA No es un modelo anatómico sino funcional

21 PaO2 mm Hg Curvas Iso-Shunt (JF Nunn) PaO2 (mm Hg) ALI ARDS FiO2 FiO2

22 I nt rapulmonary Shunt (%) Aproximación clínica: Ajuste de la FiO2/SpO2 50 Oxygenation I ndex (SaO 2 ) Con FiO2 0,6 no ves nada en la SpO FiO2=1.0 FiO2=0.8 FiO2=0.6 FiO2=0.4 FiO2= SaO 2 (%)

23 Resumen La relación V/Q baja es la causa clínica mas frecuente de hipoxemia Se produce por disminución del volumen pulmonar (alveolar): Edema, atelectasias Se valora por la Relación PO2/FiO2 Se monitoriza con la SpO2 usando FiO2 baja

24 Gracias por su atención