PRUEBAS DE DIFUSION EN PEDIATRIA

Transcripción

1 PRUEBAS DE DIFUSION EN PEDIATRIA Dr. Alberto Maffey Centro Respiratorio Hospital de Niños R. Gutiérrez, Buenos Aires

2 Barrera Hemato Gaseosa Dm surfactante cél. epitelial membr. basal (epitelial) intersticio membr. basal (endotelial) cél. endotelial ALVEOLO CAPILAR

3 Evaluación funcional respiratoria Evalúa el intercambio DLco gaseoso Informa la cuantía del lecho capilar pulmonar en contacto con alvéolos ventilados

4 Agenda 1. Aspectos técnicos 2. Interpretación de los resultados de la prueba 3. Ejemplos (Casos clínicos) 4. Indicaciones

5 Transferencia de O 2 transmembrana PA O 2 Gradiente de Presión V O 2 Superficie X Pcap O 2 Difusibilidad (DO 2 ) V O 2 Superficie Grosor Grosor (DO 2 ) PA O 2 X Pcap O 2

6 Ventajas de usar CO 1. Es prácticamente ausente en la sangre capilar 2. Tiene altísima afinidad por la Hemoglobina veces el O2 Compite con el O2 3. La PaCO varia muy poco durante el trayecto capilar

7 Fundamento de la técnica

8 Fundamento de la técnica [CO] conocida

9 Fundamento de la técnica

10 Fundamento de la técnica [CO] exhalado

11 Fundamento de la técnica [CO] exhalado

12 Técnicas de medición de DLco 1. Test de respiración única de CO (sbdlco) Pacientes colaboradores (+ 8 años) Capacidad vital > 1,5 litros 2. Técnicas de respiraciones múltiples Niños pequeños Capacidad vital < 1,5 litros

13 sbdlco: preparación previa Condiciones del paciente Edad Capacidad de realizar las maniobras Hemoglobina conocida Preparación del equipo Calibración de volúmenes Calibración de gases CO (0,3%) He (10%) o Metano (0,5%) Oxígeno (21%) Nitrógeno (el resto)

14 Maniobra de sbdlco Volumen (litros) Espacio Muerto (750 cc) Gas Alveolar (750 cc) Tiempo cont. resp. (Jones) Tiempo (segundos)

15 Criterios de aceptación Aceptabilidad Buena comprensión Adecuada cooperación Ausencia de artefactos Reproducibilidad Coeficiente de variación <5%

16 sbdlco: Interpretación de los resultados 1. Valores de referencia (ecuaciones) muy disímiles 2. Los valores se pueden expresar como Porcentaje del predictivo Score Z de desvío STD 3. La DLCO aumenta exponencialmente con el peso 4. La DLCO/VA disminuye exponencialmente con la talla

17 Influencia de la superficie alveolar La superficie alveolar esta en relación al volumen y número alveolar 1 esfera (6 litros) 2 esferas (6 litros) 4 esferas (6 litros) 300 millones de esferas (6 litros)

18 Influencia de la superficie alveolar La superficie alveolar esta en relación al volumen y número alveolar La DLco debe normalizarse según volumen alveolar Análisis simultáneo mediante dilución con He (o metano)

19 Influencia de la superficie alveolar 40 ml / min / mmhg 8 litros (VA) 20 ml / min / mmhg 4 litros (VA) DL / VA = 5 DL / VA = 5

20 Caso clínico #1 Edad 12 años, sexo masculino Neumonectomía hace 1 año Hb 13.4 g/dl

21 Influencia de la [hemoglobina] La anemia ( Hb) disminuye la captación de CO La poliglobulia ( Hb) aumenta la captación de CO

22 Influencia de la [hemoglobina] DLco 42 DLco 30 Policitemia Normal Anemia DLco 18

23 Influencia de la [hemoglobina] La anemia ( Hb) disminuye la captación de CO La poliglobulia ( Hb) aumenta la captación de CO La DLco debe normalizarse según la [Hb] del paciente

24 Caso clínico #2 Hb teórica: 14.6 g/dl Hb real: 12 g/dl Teórico Hallado % Teórico mlco/min/mmhg mlco/min/mmhg g/dl Hb = 7% DL CO!!

25 La DLco se afecta en 1. Enfermedades Restrictivas 2. Enfermedades Obstructivas 3. Enfermedades Vasculares 4. Otras enfermedades pulmonares 5. Factores extrapulmonares

26 La DLco se afecta en 1. Enfermedades Restrictivas ( ) Pérdida de superficie intercambio gaseoso Aumento del grosor de la membrana Reducción del volumen sanguíneo capilar Aceleración del tránsito sanguíneo capilar 2. Enfermedades Obstructivas 3. Enfermedades Vasculares 4. Otras enfermedades pulmonares 5. Factores extrapulmonares

27 Enfermedad intersticial pulmonar: Histopatología Normal Enf. Intersticial Septos normales Septos engrosados

28 Caso clínico #3 Edad 15 años, sexo femenino Lupus Eritematoso Sistémico (4 años de evolución) Hb 12.4 g/dl

29 Caso clínico #4 Sexo femenino, 8 años. Linfoma Hodgkin, a recibir bleomicina Score Z Bleomicina Edad (años)

30 La DLco se afecta en 1. Enfermedades Restrictivas 2. Enfermedades Obstructivas: Enfisema Pulmonar ( ) Reducción del área de intercambio gaseoso Reducción del lecho capilar pulmonar Obstrucción moderada a severa ( ) Ventilación no homogénea: sbtlc < mbtlc Aumento del Vc Mayor distribución de perfusión en zonas altas (vasoconstriccion hipoxica ) 3. Enfermedades Vasculares 4. Otras enfermedades pulmonares 5. Factores extrapulmonares

31 La DLco se afecta en 1. Enfermedades Restrictivas 2. Enfermedades Obstructivas 3. Enfermedades Vasculares: Hipertensión Pulmonar Primaria ( ) Tromboembolismo Pulmonar crónico ( ) Fístulas arterio venosas ( ) 4. Otras enfermedades pulmonares 5. Factores extrapulmonares

32 La DLco se afecta en 1. Enfermedades Restrictivas 2. Enfermedades Obstructivas 3. Enfermedades Vasculares 4. Otras enfermedades pulmonares Hemorragias alveolares ( ) Hemosiderosis Pulmonar Primaria Wegener Hipervascularización en paredes bronquiales y bronquiectasias ( ) 5. Factores extrapulmonares

33 Hemorragia alveolar

34 Presencia de sangre en alvéolos o vías aéreas [CO] exhalado

35 Caso clínico #5 12 días 45 días 75 días 100 días CVF 55% 77% 75% 85% VEF 1 52% 80% 75% 82% VEF 1 /CVF 94% 88% 85% 88% CPT -- 73% -- 82% FRC -- 86% % DLco 162% 80% % Hto 17% 41% 40% 38% SaO 82% 94% 97% 97% 2

36 sbdlco: Interpretación de los resultados DLco DLco DL/VA normal DL/VA disminuida Resecciones Deformidades severas Anemias Intersticiopatías Vasculitis Hemorragias Hiperflujo Poliglobulia

37 Indicaciones de la prueba 1. Monitoreo durante y luego de medicaciones toxicas pulmonares 2. Enfermedades intersticiales crónicas 3. Sangrados pulmonares 4. Monitoreo de deformidades torácicas y enf. neuromusculares progresivas 5. Evaluación prequirúrgica de enfermedades pulmonares crónicas severas

38 Gracias por su atención

39

40 Ojo con la trampa al evaluar pacientes con VA Enfermedades con VA y "pulmón sano : Deformidades de la pared torácica Enfermedades neuromusculares avanzadas La TLC es y los valores de referencia están hechos en sujetos sanos con TLC normal! DLco es falsamente bajo DLco/VA es falsamente alto

41 Factores que afectan el transporte a través de la membrana 1. Gradiente de presión del gas 2. Propiedades de la membrana Grosor Área de intercambio 3. Propiedades del gas Tamaño molecular Solubilidad en fluidos 4. Relación V/Q 5. Velocidad de reacción química con el transportador (Hemoglobina)

42 Difusión de O 2 y CO 2 O 2 CO 2 Alveolo Alveolo Glóbulo Rojo

43 Barrera Hemato Gaseosa Dm surfactante cél. epitelial membr. basal (epitelial) intersticio membr. basal (endotelial) cél. endotelial ALVEOLO CAPILAR

44 Transferencia de O 2 transmembrana PA O 2 Gradiente de Presión V O 2 Superficie X Pcap O 2 Difusibilidad (DO 2 ) V O 2 Superficie Grosor Grosor (DO 2 ) PA O 2 X Pcap O 2

45 Transferencia de O 2 transmembrana PA O 2 Gradiente de Presión V O 2 Superficie X Pcap O 2 Difusibilidad (DO 2 ) V O 2 Superficie Grosor Grosor (DO 2 ) PA O 2 X Pcap O 2

46 Transferencia de O 2 transmembrana V O 2 Superficie Grosor (DO 2 ) PA O 2 X Pcap O 2 V O 2 Gradiente de Presión O 2

47 Transferencia de O 2 transmembrana V O 2 Superficie Grosor (DO 2 ) PA O 2 X Pcap O 2 V O 2 Gradiente de Presión O 2

48 Transferencia de O 2 transmembrana V O 2 Gradiente de Presión O 2

49 Ventajas de usar CO 100% oxígeno 0% Presion Parcial Monóxido de Carbono

50 Difusión de O 2 y CO O 2 CO Alveolo Alveolo Glóbulo Rojo

51 Agenda 1. Fundamentos de la hematosis 2. Principios del método de Transferencia de CO 3. Aspectos técnicos 4. Interpretación de los resultados de la prueba 5. Ejemplos (Casos clínicos) 6. Indicaciones

52 Influencia de la superficie alveolar La superficie alveolar esta en relación al volumen y número alveolar 1 esfera (6 litros) 2 esferas (6 litros) 4 esferas (6 litros) 300 millones de esferas (6 litros)

53 PRUEBAS DE DIFUSION EN PEDIATRIA Dr. Carlos D Kofman Centro Respiratorio Hospital de Niños R. Gutiérrez, Buenos Aires