LABORATORIO BRONCOPULMONAR Indicaciones e interpretación ESPIROMETRIA

Transcripción

1 LABORATORIO BRONCOPULMONAR Indicaciones e interpretación ESPIROMETRIA La espirometría es un examen básico en la evaluación de la función pulmonar. Cada vez tiene más indicaciones por ser un examen accesible de bajo costo y reproducible, pero a pesar de ser un procedimiento teóricamente fácil de realizar, en la práctica es difícil de hacer con la corrección debida. No obstante su utilidad, la espirometría es sólo un examen de laboratorio con sus correspondientes limitaciones, en consecuencia, la valorización final de su información depende del médico tratante, en concordancia con el cuadro clínico del paciente. Indicaciones: Las principales indicaciones son: Diagnósticas: Evaluación de síntomas, signos o exámenes de laboratorio relacionados con patología respiratoria. Valoración del impacto de enfermedades respiratorias o extra respiratorias sobre la función pulmonar. Detección de individuos con riesgo de deteriorar su función pulmonar. Evaluación de riesgo quirúrgico. De control Control de enfermedades que afectan la función pulmonar. Control de pacientes expuestos a agentes nocivos para el aparato respiratorio. Control de reacciones adversas a drogas con toxicidad pulmonar. Evaluación de la respuesta frente a intervenciones terapéuticas. Evaluación de pacientes con patología respiratoria en programas de rehabilitación. Laborales y de incapacidad: Evaluación efectos de exposición ambiental u ocupacional Evaluación del pronóstico de patologías respiratorias. Valoración del estado funcional respiratorio para evaluaciones laborales. Valoración del estado funcional respiratorio para evaluaciones de seguros. Epidemiológicas Evaluaciones epidemiológas. Derivación de ecuaciones de referencia. Investigación clínica. Contraindicaciones: Relativas: Falta de comprensión o colaboración con el examen. Dolor torácico sin causa precisada. Cirugía torácica reciente. 1

2 Aneurisma aórtico no complicado. Aneurisma cerebral no complicado. Hemoptisis reciente. Traqueostomía Parálisis facial Absolutas: Síndrome coronario agudo o Infarto de miocardio reciente Neumotórax reciente (1 mes) Aneurisma aórtico complicado. Aneurisma cerebral complicado. Desprendimiento de retina reciente (1 mes) Síndrome de hipertensión endocraneana. Crisis hipertensiva actual Crisis de arritmia actual Cirugía ocular última semana Hemoptisis actual Nota: En los casos de contraindicaciones absolutas es factible realizar la maniobra de Capacidad Vital Lenta, previo acuerdo con el solicitante del examen. La interpretación de las pruebas de función pulmonar comprende dos vertientes: 1) La clasificación de los valores derivados con respecto a la población de referencia y la evaluación de la confianza en los datos, corresponde a Interpretación del Laboratorio 2) la integración de los valores obtenidos en el diagnóstico, terapia y pronóstico de cada paciente individual, que corresponde a la Interpretación clínica. El primer factor es, generalmente, responsabilidad del director del laboratorio o su asistente y no sirve únicamente para comunicar información a los doctores de referencia, sino que constituye un aspecto importante para el control de calidad del laboratorio. El segundo factor es, generalmente, responsabilidad del médico que ha solicitado los estudios y se incluye dentro del contexto de los cuidados al paciente. Interpretación de la Espirometría en el laboratorio Para realizar una adecuada interpretación de los resultados obtenidos de la espirometría se debe analizar la calidad del test considerando el trazado espirométrico o gráfico volumen / tiempo y curva flujo/ volumen. Posteriormente se debe analizar los valores obtenidos. De acuerdo a éstos se diferencian 4 tipos de patrones espirométricos: a).- Limitación ventilatoria de tipo restrictiva: se caracteriza por una disminución de CVF y por un VEF1 disminuido proporcionalmente, por lo que la relación VEF 1/CVF está normal o aumentada. Una disminución concomitante del FEF no significa necesariamente que exista obstrucción bronquial, ya que la disminución de los flujos espiratorios puede ser secundaria al menor volumen pulmonar. En este caso se recomienda dejar constancia de la existencia de una disminución del FEF que debe interpretarse según el resto de la información clínica. En los casos de limitación ventilatoria restrictiva en que exista un cambio significativo de los valores con el aerosol broncodilatador, debería revisarse cuidadosamente el trazado espirométrico buscando errores técnicos; si estos no existieran, debe dejarse constancia en el informe del cambio observado. Para confirmar una 2

3 alteración de tipo restrictiva se deben medir volúmenes pulmonares mediante pletismografía o técnicas de dilución. b).- Alteración ventilatoria obstructiva con CVF normal: es aquel trastorno en que hay una disminución desproporcionada del VEF en relación a la CVF, por lo que la relación VEF1/CVF está baja, es decir, menos del percentil 5 del valor predicho. La CVF obtenida antes o después del broncodilatador debe ser normal para excluir una disminución del volumen pulmonar. La disminución aislada de la VEF 1/CVF, con valores normales de VEF y CVF, probablemente se deben obstrucción bronquial leve con volúmenes pulmonares grandes pero debe tenerse presente que al aumentar la edad disminuye la relación VEF1/CVF y puede constituir un falso (+), aunque esto último ha disminuido al utilizar el concepto de percentil 5 como LIN. Es necesario destacar que las alteraciones obstructivas clínicamente significativas se caracterizan por disminuciones claras del VEF 1 y/o de la relación VEF 1/CVF y que la medición del FEF no agrega información útil para calificar a un paciente como obstructivo. c).- Limitación ventilatoria obstructiva (con CVF disminuida): se caracteriza por disminución tanto de la relación VEF 1/CVF como de la CVF, esto último aun después de broncodilatadores. En estos casos es conveniente asegurarse que la espirometría haya sido técnicamente bien hecha, especialmente respecto a la duración del esfuerzo espiratorio. Sería útil medir la CV lenta que suele ser mayor que la CVF en los pacientes obstructivos. Otras posibilidades es el colapso de la vía aérea pequeña durante la exhalación, dando como resultado un VR aumentado con disminución de la CVF. En este tipo de alteración es necesario complementar estudio con volúmenes pulmonares, dado que la CV puede estar reducida por alteraciones restrictivas y obstructivas, la presencia de un componente restrictivo en un paciente obstructivo no puede ser inferida de una espirometría. d).- Alteración ventilatoria obstructiva mínima: se define como una disminución del FEF con CVF, VEF1 y relación VEF 1/CVF normales. Los cuatro tipos de trastornos espirométricos básicos se muestran esquemáticamente en la tabla 1 TABLA 1 CARACTERISTICAS DE LOS CUATRO PRINCIPALES TRASTORNOS ESPIROMETRICOS Trastorno espirométrico CVF VEF 1 VEF 1/ CVF FEF Restricción N N ó 2. Obstrucción con CVF normal 3. Obstrucción con CVF disminuida 4. Obstrucción mínima N * N N N * En algunos casos el VEF1 puede ser normal (ver texto) Una vez establecido el tipo de alteración espirométrica, se determina su intensidad. El grado de alteración es arbitraria, ya que no hay una correlación exacta entre grado de compromiso espirométrico y el deterioro de la capacidad física. 3

4 En la tabla 2 se muestra la graduación de las alteraciones espirométricas utilizada en la mayoría de los laboratorios de nuestro país y por algunas comisiones de medicina preventiva e invalidez (COMPIN) TABLA 2 GRADUACIÓN DE LAS ALTERACIONES ESPIROMETRIAS Alteración restrictiva leve CVF < LI* > 65% * moderada CVF < 65% > 50% Avanzada CVF < 50% Alteración obstructiva Mínima FEF < LI Leve VEF1 > 65% Moderada VEF 1 < 65% > 50% Avanzada VEF 1 < 50% Respuesta a Broncodilatadores Para propósitos de la espirometría se dice que es modificable significativamente con aerosol broncodilatador cuando el VEF 1 o CVF aumentan un 15 % o más respecto de su valor basal según Oyarzún y col. o 200 ml o más y según 12% en las recomendaciones ATS(American Thoracic Society). La estimación del efecto broncodilatador del FEF es más compleja y requieren ser calculados a iso-volumen. El porcentaje de cambio de FEF debería ser superior al 30% para ser considerado significativo. En los casos con obstrucción leve que normalizan su espirometría, sin cambios significativos del VEF1 o CVF se recomienda informar que se observó normalización de la prueba. Se debe consignar en el informe los casos con espirometría basal normal que tienen cambios significativos de los índices espirométricos post-broncodilatador La falta de respuesta al broncodilatador durante el examen no implica una falta de respuesta clínica a la terapia broncodilatadora. INTERPRETACIÓN CLÍNICA DE LA ESPIROMETRÍA El informe espirométrico que entrega el laboratorio de función pulmonar describe la interpretación funcional de los resultados. La interpretación clínica de la espirometría debe ser efectuada por el médico tratante en el contexto específico de cada paciente. Este artículo tiene como propósito entregar una orientación respecto la interpretación clínica de los resultados espirométricos en las situaciones clínicas más frecuentes. Enfermos con sospecha de EPOC De acuerdo a las normas técnicas del Programa de Control de las Enfermedades Respiratorias del Adulto en Chile, preparadas por el MINSAL, se debe sospechar EPOC en pacientes con: 4

5 Antecedentes de tabaquismo o, menos frecuentemente, de exposición a humo de origen vegetal, como leña o contaminantes del ambiente laboral Disnea, acompañada o no de tos con expectoración. Signos de obstruccion bronquial o de hiperinsuflación pulmonar. Para confirmar el diagnóstico, en estos pacientes se debe demostrar la existencia de obstrucción bronquial no reversible mediante una espirometría. En estos pacientes se pueden observar los siguientes resultados de este examen: Espirometría normal. Se descarta EPOC en etapa clínica. Trastorno espirométrico mínimo. Podría existir una obstrucción bronquial muy leve, como se observa en las etapas iniciales de la EPOC. En estos enfermos, los resultados espirométricos pueden ser usados para reforzar la indicación de dejar de fumar. Trastorno espirométrico obstructivo reversible con broncodilatadores. Se descarta EPOC. El paciente puede tener un asma bronquial u otra enfermedad con obstrucción bronquial reversible. Trastorno espirométrico obstructivo no reversible, que puede ser modificable o no modificable con aerosol broncodilatador. En estos pacientes es probable que exista una EPOC. El diagnóstico se confirma si la obstrucción no se normaliza a lo largo de algunos meses de tratamiento, confirmando el carácter no reversible de la obstrucción. Si la evolución demuestra reversibilidad a valores normales, el paciente probablemente tiene asma bronquial. Enfermos con sospecha de asma bronquial De acuerdo a las normas técnicas del Programa de Control de las Enfermedades Respiratorias del Adulto en Chile, se debe sospechar asma bronquial en pacientes con: Historia de asma en la infancia Historia de episodios recurrentes de sibilancias, pecho apretado o disnea Síntomas precipitados por ejercicio, frío, irritantes o risa Alivio inmediato con broncodilatadores o alivio espontáneo en horas o días. Para confirmar el diagnóstico de asma bronquial se debe demostrar la existencia de obstrucción reversible de las vías aéreas, definida como normalización de la función pulmonar. Esta demostración puede efectuarse mediante la espirometría o mediante el Flujo espiratorio forzado máximo, más conocido como PEF, de peak expiratory flow. En este lugar nos referiremos a los resultados espirométricos. Espirometría normal o con trastorno espirométrico mínimo. No descarta asma bronquial, ya que el examen puede haberse efectuado entre las crisis. Si la historia es sugerente, se puede solicitar una prueba de provocación con histamina o metacolina o derivar al especialista. Trastorno obstructivo reversible con broncodilatador. Confirma el diagnóstico de asma bronquial. Trastorno espirométrico obstructivo no reversible, que puede ser modificable o no modificable con aerosol broncodilatador. El examen es compatible con asma pero no demuestra la reversibilidad, que es su sello distintivo. El diagnóstico se confirma con una espirometría normal como consecuencia del tratamiento con esteroides inhalados u orales. Se recomienda repetir la espirometría después de un tratamiento de prueba que incluye broncodilatadores y prednisona 0,5 mg/kg, durante una semana. La alternativa es repetir la espirometría después de algunos meses de tratamiento con esteroides inhalados. Los enfermos con una historia sugerente de asma que no normalizan su espirometría durante su evolución, probablemente tienen un asma con remodelación de las vías aéreas. 5

6 Etapificación de la EPOC De acuerdo a las normas técnicas del Programa de Control de las Enfermedades Respiratorias del Adulto en Chile, la espirometría sirve para clasificar a los pacientes con EPOC en etapa A (VEF1 mayor o igual a 50% del valor esperado) o etapa B (VEF 1 inferior al 50%). Los enfermos en etapa B deben ser derivados al especialista y en ellos se debe investigar la presencia de insuficiencia respiratoria mediante un examen de gases en sangre arterial. Diagnóstico precoz de EPOC De acuerdo a las normas técnicas del Programa de Control de las Enfermedades Respiratorias del Adulto en Chile, debe solicitarse una espirometría en todo fumador mayor de 40 años, con el objetivo de detectar la enfermedad en etapa asintomática. Los criterios diagnósticos son los señalados para la sospecha de EPOC. Misceláneas Además del asma bronquial y de la EPOC, hay otras enfermedades menos frecuentes que pueden producir síntomas similares. En la mayoría de estos enfermos, el estudio diagnóstico diferencial es efectuado por el especialista. Las condiciones clínicas que pueden confundirse con asma son tos crónica (afecciones sinusales, reflujo gastroesofágico, etc), obstrucción de la vía aérea central (tumores, compresión extrínseca, etc), cuerpos extraños endobronquiales, bronquiectasias, insuficiencia cardiaca izquierda, tromboembolimo pulmonar, trastornos siquiátricos y tos u obstrucción inducida por fámacos (betabloqueadores, inhibidores ECA, colinérgicos). Las condiciones que pueden confundirse con EPOC son bronquiectasias, secuelas de TBC, fibrosis quística, neumoconiosis y bronquitis obliterante. Test de Capacidad de Difusión El test de difusión es una prueba funcional respiratoria que intenta aproximarnos al estado del intercambio de gases. Concretamente, aporta información acerca de la cuantía de lecho capilar pulmonar que permanece en contacto con los alvéolos ventilados. Para facilitar su medición, esta prueba se realiza con el monóxido de carbono (CO), pero la utilización de este gas produce una serie de diferencias con la difusión del oxígeno, por lo que hay que tener claro qué estamos midiendo y cómo interpretarlo. FUNDAMENTOS Con esta prueba se mide la cantidad de CO transferido desde el alvéolo a la sangre por unidad de tiempo y unidad de presión parcial del CO. Se utiliza el CO como alternativa a la medición de la capacidad de difusión del O2, porque este último gas plantea problemas técnicos de muy difícil solución en la práctica clínica. El principal problema radica en el conocimiento del gradiente real de PO2 entre el alvéolo y el capilar, que no es constante en el recorrido del hematíe desde que entra en el alvéolo hasta que lo deja. El CO atraviesa la barrera alveolocapilar de una manera similar a la del O2, pero dada su alta afinidad por la hemoglobina, unas 210 veces la del O2, el CO se fija rápidamente a la Hb y su presión parcial en sangre puede considerarse constante y cercana a cero a lo largo de todo el recorrido por el capilar pulmonar. Ello permite estimar el gradiente de difusión con sólo medir la presión del CO alveolar. 6

7 TÉCNICAS DE MEDICIÓN Respiración única con apnea (DLCO) es la técnica más extendida en clínica. Factores que afectan al resultado de la DLCO: Debidos al paciente: Cambios en el volumen alveolar. Cambios en la concentración de hemoglobina. Cambios por alteraciones hemodinámicas. Cambios por la posición corporal. Cambios con el ejercicio. Otras variables: espacio muerto, retrotensión de CO, alteraciones de VA/Q, etc. Debidos a la técnica Cronometraje de la apnea. Tamaño de la muestra alveolar. Espacio muerto del aparato. Flujos inspiratorio y espiratorio. Gas inerte (He, Ar, etc.). APLICACIÓN CLÍNICA Indicaciones 1. Enfermedades obstructivas Para el diagnóstico diferencial del enfisema pulmonar. Indicado en los casos de EPOC moderada o grave: Enfisema pulmonar: presenta una reducción del valor de la DLCO por: Reducción inicial del área de intercambio. Reducción del lecho capilar pulmonar. Limitación del mezclado intrapulmonar. El test de difusión del CO es la mejor prueba funcional de diagnóstico y valoración del enfisema pulmonar y el que mejor correlaciona con la severidad del mismo. Al igual que el FEV1, desciende progresivamente en el tiempo como consecuencia de la progresión de la enfermedad y puede incluso detectar casos de enfisema que mantienen unos valores normales en la espirometría. Asma bronquial: puede presentar un incremento en el valor de la DLCO durante las crisis severas. Las causas no están aclaradas, pero parece que pueden ser responsables: El aumento del VC (por incremento de la presión inspiratoria). La mejor distribución de la perfusión en las zonas pulmonares altas. 2. Enfermedades restrictivas Indicado en todos los casos de restricción parenquimatosa por su valor pronóstico. Enfermedades intersticiales: se acompañan generalmente de un descenso del valor de la DLCO por: Pérdida de superficie alveolocapilar de intercambio. Incremento del grosor de la membrana alveolocapilar. Reducción del volumen sanguíneo del capilar pulmonar. Tránsito rápido de sangre a través de los capilares pulmonares. 7

8 Este descenso no correlaciona con la severidad, aunque puede tener valor pronóstico y no permite diferenciar entre patologías. 3. Enfermedades vasculares Indicado para determinar el grado de lesión funcional. Hipertensión pulmonar (HTP): la DLCO e s t á disminuida tanto en la H T P primaria como en la secundaria al tromboembolismo pulmonar (TEP) crónico. La reducción de la difusión es más marcada en el embolismo pulmonar recurrente que en el T E P agudo. Tras terapia trombolítica, la DLCO mejora claramente. Estenosis mitral: hay un incremento inicial de la DLCO con posterior descenso al incrementar la HTP. La DLCO correlaciona con la resistencia arteriolar p u l m o n a r. 4. Otras Poliglobulia: incremento de la DLCO por aumento del Volumen Corpuscular(VC). Anemia: descenso por disminución del VC (deben aplicarse los factores de corrección). Hemorragias alveolares: incremento de la DLCO en las fases de hemorragia con descensos en las fases intercrisis. Predicción de riesgo quirúrgico en la cirugía de resección pulmonar: en casos de espirometría patológica, la DLCO llega a ser el indicador funcional más importante de mortalidad y de complicaciones postoperatorias. En resumen, la DLCO debe practicarse en todos los casos de disnea no aclarada, EPOC moderada o grave, enfermedades intersticiales, enfermedades vasculares pulmonares y en la valoración del riesgo quirúrgico en la cirugía de resección pulmonar. Contraindicaciones No existen contraindicaciones propias de la técnica, salvo las derivadas de la propia incapacidad del paciente para colaborar con el procedimiento. Complicaciones No existen complicaciones directamente relacionadas con la aplicación de esta técnica. Interpretación Para una correcta interpretación de las pruebas realizadas éstas deberán cumplir criterios de aceptabilidad así como de reproducibilidad. La valoración del test está sujeta a diferentes factores que pueden alterar los resultados en su interpretación: Variación diurna (1,2% de caída cada hora entre las 9:30 a.m. y 5:30 p.m.). Variación de hasta un 13% influida por el ciclo menstrual. Descenso del 15% a los 90 minutos tras la ingesta de etanol. El fumar previamente a la realización de la prueba altera los resultados. Ajuste en relación a cifras elevadas de COHb: no será necesario habitualmente dicho ajuste salvo que se sospeche elevación de este parámetro. 8

9 La DLCO se interpreta mejor en términos de sus dos componentes: volumen alveolar (VA) y eficiencia alveolar (kco) según la siguiente fórmula: VA x kco = DLCO Þ DLCO/VA = kco VA: el número de unidades que contribuyen al intercambio. kco: parámetro de eficiencia. DLCO: capacidad de intercambio del gas (CO). Es importante recalcar que KCO no contiene información respecto del volumen al ser un parámetro de eficiencia. La fórmula KCO x VA = DLCO explica que un descenso en la DLCO se pueda deber bien a un descenso en el factor KCO o del VA. Las causas más frecuentes del descenso del volumen alveolar (VA) son las siguientes: Descenso discreto de unidades pulmonares con el resto del parénquima normal(ej.: neumonectomía, destrucción local). Descenso difuso de unidades pulmonares con el resto del parénquima anormal(ej.: afectación parenquimatosa, fibrosis o enfisema). Incompleta expansión alveolar (ej.: derrame pleural, afectación muscular). Obstrucción bronquial. La causa más frecuente de elevación de la KCO con valores superiores al 140% será la incompleta expansión del parénquima (descenso del VA). Aumentos intermitentes de la KCO sugieren la existencia de hemorragia alveolar. Valores normales Existe acuerdo sobre la dificultad de establecer valores de referencia para la DLCO, sobre todo en el caso de la KCO. Se ha observado, en estudios epidemiológicos americanos, un valor de la KCO de manera constante, inferior en un 24% a los valores de referencia europeos. Se asume que la dificultad estriba en la correcta elección de la ecuación de predicción. El límite inferior de la normalidad se definirá como aquel que presenta menos del 5% de los individuos sanos no fumadores (intervalo de confianza del 95% [IC95%] o percentil 95 [P95]). Si la distribución de los individuos de referencia de la ecuación de predicción es de tipo normal, el IC95% y el P95 serán equivalentes y se podrá establecer el límite inferior de la normalidad según la fórmula: LIN = VR (SEE x 1.645) donde VR son los valores de referencia y SEE el error estándar estimado. La concordancia entre valores predichos y el LIN es únicamente aproximada. Se considerarán como normales predichos, valores entre el 80% y ± 1.64 SEE. 9

10 Medición de Volúmenes Pulmonares Existen tres parámetros de los volúmenes pulmonares estáticos, con interés clínico, que no pueden ser medidos a partir de la maniobra de espirometría simple: el volumen residual (RV) y las capacidades que incluyen en su cálculo dicho volumen, que son la capacidad pulmonar total (TLC) y la capacidad residual funcional (FRC). Desde su descripción hace más de medio siglo la técnica de dilución de helio por el método de las respiraciones múltiples en un circuito cerrado es la prueba más empleada para medir la TLC, la FRC y el RV. La pletismografía corporal constituye otro método sencillo y rápido de determinar los volúmenes pulmonares estáticos. 2. FUNDAMENTOS Los volúmenes pulmonares estáticos se distribuyen en varios compartimentos (fig. 13). La suma de dos o más volúmenes pulmonares constituye una capacidad pulmonar. Existen cuatro volúmenes y cuatro capacidades: Capacidad pulmonar total (TLC). Capacidad residual funcional (FRC). Capacidad vital espiratoria (VC). Capacidad inspiratoria (IC). Volumen de reserva inspiratorio (IRV). Volumen de reserva espiratorio (ERV). Volumen corriente o tidal (VT, TV). Volumen residual (RV). De todos ellos son realmente útiles clínicamente el RV, la FRC y la TLC. La FRC es el volumen de aire que queda en los pulmones después de una espiración a volumen corriente y su valor viene determinado por el equilibrio entre la retracción elástica del pulmón y las fuerzas en sentido contrario ejercidas por la pared torácica. Su medición la podemos realizar mediante técnicas de dilución de gases o empleando un pletismógrafo corporal. El método de dilución de helio en un circuito cerrado es heredero del método de dilución de nitrógeno conocido desde hace más de 200 años. Se fundamenta en la práctica insolubilidad de este gas en los tejidos y en la ley de conservación de masas. Así se procede a equilibrar con el volumen pulmonar un circuito cerrado que contiene un volumen conocido de gas con una fracción predeterminada de helio. La pletismografía corporal se basa en la aplicación de la ley de Boyle-Mariotte: a temperatura constante, el volumen de un gas es inversamente proporcional a su presión, es decir, el producto de la presión (P) por el volumen (V) es constante (PV = constante). A diferencia de los métodos de dilución, la pletismografía mide todo el gas intratorácico (volumen de gas total o TGV) al final de la espiración a volumen corriente. Así evaluamos el volumen de gas, esté en contacto o no con la vía aérea (por ejemplo el aire atrapado en bullas). Es el método más rápido, preciso y reproducible de medición de los volúmenes pulmonares. Otro importante beneficio es la capacidad para determinar la resistencia de la vía aérea (y la conductancia) al mismo tiempo. 10

11 INDICACIONES Detectar precozmente la limitación al flujo aéreo. Un incremento del RV sin cambios en el FEV1 y en la relación FEV1/FVC se ha observado en pacientes con riesgo de desarrollar enfermedad pulmonar obstructiva crónica, como es el caso de mujeres de edad media con deficiencia de a1-antitripsina. Determinar el gas atrapado. Establecer el diagnóstico de alteración ventilatoria restrictiva. Caracterizar el patrón de alteración funcional de las enfermedades restrictivas. Hay diversos modelos de trastorno que se pueden dar según el origen sea toracógeno, neuromuscular, patología intersticial, resección de parénquima, etc. En caso de sospecha de una alteración combinada obstructiva y restrictiva la medición de volúmenes puede confirmar la restricción y distinguir entre ellas. También nos proporciona una medida cuantitativa de la severidad de cada una. Detectar la respuesta de los volúmenes pulmonares a la prueba broncodilatadora y monitorizar la respuesta a intervenciones terapéuticas. Establecer un pronóstico. Valorar el riesgo quirúrgico. Evaluar la incapacidad laboral. Ayudar en la interpretación de otras exploraciones que son dependientes del volumen al que se miden. Cuantificar el espacio aéreo no ventilado, restando a la capacidad residual funcional medida mediante pletismografía la misma capacidad evaluada por dilución de helio. CONTRAINDICACIONES Son relativas y, en general, se deben a la realización de la espirometría forzada que habitualmente acompaña a esta exploración. Las principales son: Falta de comprensión o de colaboración en el entendimiento y realización de la prueba. Hemoptisis reciente. Neumotórax tratado con drenaje torácico. Aneurisma torácico, abdominal o cerebral. Patología cardiovascular inestable. Cirugía ocular reciente o desprendimiento de retina. Presencia de enfermedad aguda que pueda interferir con la correcta realización de la prueba (náuseas, vómitos, dolor torácico). Cirugía reciente de tórax o abdomen. Pacientes traqueostomizados a los que no se les pueda asegurar una conexión hermética con el sistema. Lesiones destructivas del macizo facial que permitan la fuga de gases. Constituyen contraindicaciones específicas de la pletismografía la claustrofobia o cualquier factor que limite el acceso del paciente dentro de la cabina pletismográfica (por ejemplo: parálisis, necesidad de oxígeno suplementario y fluidos intravenosos que no puedan interrumpirse temporalmente). COMPLICACIONES Son comunes a la espirometría: Síncope. Accesos de tos. 11

12 Broncoespasmo. Dolor torácico. Aumento de presión intracraneal. Neumotórax. Crisis de ansiedad en personas predispuestas. En la técnica de dilución de helio no se han descrito casos de hipoxemia clínicamente significativa durante la realización de la prueba y no es necesario realizar control de la SpO2 durante la misma. INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS Debido a las variaciones normales entre poblaciones es imposible desarrollar criterios de normalidad con el 100% de certeza. Para propósitos prácticos se eligen los valores de referencia obtenidos de una población bien seleccionada de sujetos sanos no fumadores. Antes de interpretar los volúmenes nos aseguramos de que el paciente realizó un estudio válido. En este sentido es importante la valoración subjetiva del técnico y la reproducibilidad de la capacidad inspiratoria. Una mala reproducibilidad puede indicar esfuerzo insuficiente o inapropiada colaboración. Existen varias formas de interpretar los resultados: a) Según el porcentaje del valor de referencia [% Valor referencia = (Valor observado/valor referencia) x 100]. Las recomendaciones de los límites normales como % de los valores predichos son: TLC % FRC % RV % Se definen dos patrones fundamentales: 1. Restricción TLC < 80% V, ref 2. Hiperinsuflación VR/TLC > 120% V, ref FRC > 120% V,ref También se puede calcular el gas atrapado restando al volumen de gas intratorácico medido por pletismografía (TGV) la FRC medida por helio, como sugierenmorris et al. Normal < 1.10 Probable a 1.19 Ligero a 1.34 Moderado a 1.49 Grave ³ 1.5 b) Si disponemos del dato proporcionamos junto a los resultados el criterio del límite inferior y superior de la normalidad. Se obtiene multiplicando la desviación estándar de los residuales (RSD) por Los valores obtenidos representan los límites que podrían incluir el 90% de la población en una distribución normal. Por ejemplo, si el valor de referencia de TLC para un hombre de 45 años y 1.70 m de altura es 3.52 l con RSD 0.51 l, el rango de referencia se obtiene multiplicando RSD x 1.645, o lo que es lo mismo; 0.51 x = 0.84 l. El valor de referencia sería: 3.52 ± 0.84 l (rango: ). Establecemos así la normalidad o anormalidad de los resultados obtenidos. 12

13 Si apreciamos la existencia de una alteración restrictiva, el valor de la TLC expresado como porcentaje del valor de referencia nos puede permitir graduar su gravedad según los criterios de la ATS. Gravedad de la restricción TLC % del teórico Leve: < LIN pero >= 70 M o d e r a d a: < 70 y >= 60 Moderadamente grave :...< 60 y >= 50 Grave: < 50 y >= 35 Muy grave: < 34 LIN: límite inferior de la normalidad. c) Para comparar resultados del mismo paciente en años diferentes el método preferido es el de los residuales estandarizados (SR). SR = (V observado V predicho) / RSD Un SR = 0 indica que el valor observado es igual al predicho. Un SR de indica que el valor observado está desviaciones estándar por debajo del valor predicho. El SR es independiente de la edad, altura y sexo. 13