Exámenes de función pulmonar. Dra. Gisella Borzone Departamento de Enfermedades Respiratorias Pontificia Universidad Católica de Chile

Transcripción

1 Exámenes de función pulmonar Dra. Gisella Borzone Departamento de Enfermedades Respiratorias Pontificia Universidad Católica de Chile

2 Objetivos Revisar los exámenes de función pulmonar más frecuentemente usados en clínica Comprender sus bases fisiológicas Conocer sus indicaciones Ejemplificar algunas de las preguntas clínicas que se pueden responder con las pruebas de función pulmonar Conocer las indicaciones de exámenes de función pulmonar más complejos a partir de las alteraciones en los exámenes de uso frecuente.

3 Evaluación de la obstrucción de la vía aérea

4 INTENSIDAD DE LOS SÍNTOMAS MAGNITUD DE LA OBSTRUCCIÓN

5 EVALUACIÓN CLÍNICA DE LA OBSTRUCCIÓN SE EMPLEA MANIOBRAS DE ESPIRACION FORZADA

6 Los flujos espiratorios máximos durante una espiración forzada Son un reflejo de la resistencia de las vías aéreas, tanto de las vías mayores como de las periféricas. Una disminución de los flujos espiratorios máximos implica un aumento de la resistencia de las vía aéreas. Por lo tanto, son útiles para evaluar si existe obstrucción.

7 ESPIROMETRIA CURVA FLUJO-VOLUMEN MANIOBRAS DE ESPIRACIÓN FORZADA FLUJO ESPIRATORIO MÁXIMO (PEF) PRUEBA DE PROVOCACION BRONQUIAL CON METACOLINA

8 ESPIROMETRIA

9 Espirometría: Indicaciones Diagnóstico de presencia o ausencia de enfermedad: Historia de tabaquismo Síntomas respiratorios Alteraciones del examen físico Alteraciones radiológicas Cuantificación de la magnitud del compromiso de una enfermedad conocida: Pulmonar (asma, EPOC, fibrosis) Cardíaca Neuromuscular

10 Espirometría: Indicaciones Evaluación del efecto de exposición ambiental Evaluación del efecto de tratamientos BD, corticoides Resección pulmonar, trasplante Rehabilitación Evaluación de riesgos quirúrgicos (cirugía pulmonar torácica y abdominal alta) Evaluación de discapacidad Estudios epidemiológicos (Ej. PLATINO).

11 EVALUACIÓN DE LA OBSTRUCCIÓN VA VEF1/CVF = 80% VEF1/CVF = 40% VEF1/CVF = 80%

12 INFORME DE ESPIROMETRÍA Trastorno Restrictivo (Miniatura con forma conservada) CVF VEF1/CVF normal Obstructivo (Cambio forma de la curva) VEF1/CVF

13 INFORME DE ESPIROMETRÍA: Respuesta a broncodilatador Beta 2 adrenérgico: 4 puffs de 100ug Obstructivo VEF1/CVF Reversible (normalización) Modificable (>15%) No modificable (<15%)

14 Caso clínico Estudiante de 22 años que refiere tos y dificultad respiratoria después de correr. Presenta síntomas de rinitis en primavera No fuma Sin riego ocupacional Sin historia familiar de asma o alergia

15 Caso clínico. Espirometría Pre-BD Post-BD Teor. LIN Obs. % Obs. % % cambio CVF(L) 4,4 3,6 4,0 90% 4,2 95% +6% VEF 1 (L) 3,8 3,1 2,7 72% 3,1 82% +15% VEF1/ CVF (%) FEF ,6 1,7 43% 2,6 65% +53%

16 Caso clínico: Interpretación espirometría Pre-BD: Limitación ventilatoria obstructiva leve Post-BD: Mejoría significativa con BD.

17 Se requiere de algún otro examen? No Obstrucción leve que se modifica con BD. Tratamiento: corticoides inhalados + β 2 agonistas. Resultado del tratamiento: Significativo alivio de los síntomas.

18 Caso clínico. Espirometría Pre-BD Post-BD Teor. LIN Obs. % Obs. % % cambio CVF(L) 4,4 3,6 4,0 90% 4,2 95% +5% VEF 1 (L) 3,8 3,1 3,2 84% 3,3 86% +3% VEF1/ CVF (%) FEF ,6 2,9 73% 3,0 75% +3%

19 Se requiere de algún otro examen? Conclusión: Espirometría normal, sin cambio con BD Una prueba de provocación bronquial con metacolina ayuda a poner en evidencia la existencia de hiperreactividad bronquial.

20 Prueba de reactividad bronquial: Metacolina Inducción de una broncoconstricción controlada La magnitud de la broncoconstricción se cuantifica con espirometría después de cada una de las dosis crecientes de metacolina Individuos con hiperreactividad bronquial reaccionan con dosis bajas de metacolina. Falsos positivos: hiperreactividad transitoria por infecciones virales Falsos negativos: No suspensión de broncodilatadores Prueba está contraindicada en pacientes con obstrucción bronquial (VEF1 <70%).

21 Peak flow: PEF Máximo flujo logrado durante una maniobra de CVF. Medido en la espirometría Medido con aparatos portátiles (Pefómetros) Condiciones de la prueba: Paciente sentado o de pie Inspiración máxima rápida (pero no forzada) + exhalación máxima. Al menos tres maniobras No más de 40L/min de diferencia entre las dos mejores maniobras. Se informa el valor más alto

22 FLUJÓMETRO DE WRIGHT

23 Peak flow: PEF En consulta médica: Si paciente refiere síntomas de OBD PEF basal Nebulización con salbutamol (Educación) Mientras se completa la historia y examen físico PEF post-bd

24 PEAK FLOW O FLUJO MAXIMO Similar al VEF1, por lo que puede disminuir en enfermedades obstructivas y restrictivas. Ayuda al diagnóstico de obstrucción si por otro método se sabe que el volumen pulmonar es normal o elevado. Sirve especialmente para controlar la evolución de enfermos con asma.

25 EVALUACIÓN DE LA OBSTRUCCIÓN VA VALORES NORMALES

26 Curva Flujo-Volumen

27 Control de calidad de la espirometría Curva Flujo-volumen Estudio de lesiones de las vías aéreas centrales

28 Curva Flujo-Volumen Baja sensibilidad para determinar obstrucción vía aérea superior Estrechez traqueal debe ser menor de 8 mm ( reducción del área de 80%) para ser detectada.

29 AUMENTO DE LOS VOLÚMENES PULMONARES CV CI VR normal OBD ++ OBD+++

30 Medición de volúmenes pulmonares Por Pletismografía Por dilución de gases Indicaciones: Evaluar la magnitud del atrapamiento de aire Evaluar la gravedad de un trastorno restrictivo Evaluar respuesta a algunas terapias Evaluación pre-op

31 Gases en sangre arterial

32 Muestra arterial Mediciones Cálculos Mediciones ph Bicarbonato Hb, SaO 2 PaCO 2 EB %COHb PaO 2 %methb

33 Alteraciones del balance ácidobase (ph, PaCO 2, bicarbonato) Cuándo se indica la medición de gases en sangre arterial? Cuando se sospecha: Problemas de oxigenación: Diagnóstico de hipoxemia Diagnóstico de insuficiencia respiratoria Control de la oxigenoterapia Problemas de ventilación (PaCO 2 )

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36 Exactitud en la determinación de gases Depende de: La calidad de los equipos de gases El correcto funcionamiento de los equipos de gases La experiencia del personal La correcta obtención de la muestra y del manejo de ésta antes del análisis

37 Fuentes frecuentes de errores pre-analíticos Muestra no arterial Tiempo prolongado entre extracción y análisis Mantención prolongada de muestra en jeringa de plástico Muestra no conservada en frío Burbujas Exceso de heparina en la jeringa Coágulos Insuficiente anticoagulante Insuficiente agitación

38 PaO 2 Muestra de sangre arterial: PaO 2 = 70 mmhg Qué significa? Es normal? Está enfermo el pulmón? Qué se requiere conocer para contestar?

39 PaO 2 Presión que ejercen las moléculas del O 2 disuelto Depende de: Edad FiO 2 Presión barométrica

40 Efecto de la edad y la altitud Edad (años) PaO 2 (mmhg) Altitud (m) PB (mmhg) PIO 2 (mmhg)

41 PaO 2 = 88 mmhg puede reflejar una grave alteración del intercambio gaseoso pulmonar si el paciente respira Oxígeno. PaO 2 = 70 mmhg puede ser normal (no representar un problema pulmonar) En una persona mayor En un individuo en la altura

42 Historia Clínica Mujer de 27 años, con dolor tipo pleurítico de varias horas de duración, sin fiebre. No fumadora, usa ACO Examen físico: normal Rx tórax: normal Gases en sangre arterial PaO2: 83 mmhg PaCO2: 31 mmhg ph: 7,45 Bicarbonato: 21 meq/l Se diagnosticó pleurodinia y se envió a su casa con analgésicos

43 Cómo está la función intercambiadora de gases del pulmón? La PaO 2 = función intercambiadora de gases del pulmón cuando se interpreta a la luz de la PAO 2. PAO2: (PB - Pvapor) FiO2 PaCO2/0,8 PAO 2 : (715 47) 0,21 31/0,8 = = 101 (715 47) 0,21 40/0, = 90 PAO 2 PaO 2 : = 18 mmhg (Normal: 7 mmhg) = 7 mmhg

44 Saturometría Porcentaje de la hemoglobina arterial que se encuentra como oxihemoglobina. Los rangos normales van de 95 a 100 por ciento

45 Saturometría: Comparación con gases en sangre arterial Ventajas: No invasivo (permite evaluar respuesta al ejercicio sin punción arterial) Fácil uso y bajo costo Desventajas: No informa sobre ventilación alveolar No informa sobre el equilibrio ácido-base Problemas (resultados no confiables) Interferencias (COHb, MetHb) Hipoperfusión (Raynaud) Hipoxemia <80% Hiperpigmentación de la piel Uso de drogas vasoconstrictoras

46 Evaluación de la función de los músculos respiratorios

47 EVALUACION DE LA FUNCION MUSCULAR RESPIRATORIA Objetivos: Responder las siguientes preguntas a) existe debilidad muscular? b) cuál es su severidad? c) es clínicamente relevante? d) qué músculos respiratorios son los más afectados? e) cómo evoluciona la debilidad muscular?

48 Balance entre demanda y capacidad de los músculos inspiratorios

49 Balance entre demanda y capacidad de los músculos inspiratorios Repercusión clínica de la debilidad muscular inspiratoria depende de la carga que soporten los músculos. Con función pulmonar normal: se requiere debilidad severa para la aparición de síntomas. Con pulmón alterado (fibrosis, síndrome bronquial obstructivo, que aumentan la carga): una debilidad leve a moderada puede contribuir a los síntomas.

50 Utilidad del laboratorio de función pulmonar: Evaluación de ambos lados de la balanza Evaluación de la magnitud de la carga: Síndrome obstructivo Síndrome restrictivo Evaluación de la capacidad muscular.

51 EVALUACION FUNCIONAL DE LOS MUSCULOS RESPIRATORIOS Fuerza (PIMax, PEmax) Resistencia a la fatiga

52 PEMax y PIMax

53 Prueba de caminata en 6 minutos

54 Prueba de caminata en 6 minutos Rev Chil Enf Respir 2009; 25: 15-24

55 Prueba de caminata en 6 minutos: Utilidad Distancia caminada Comparación con valores teóricos chilenos Osses y cols. Saturación en reposo y al final de la prueba (evalúa si existe desaturación con ejercicio) Frecuencia cardíaca en reposo y al final de la prueba. Aplicación de una escala de disnea que permite evaluar el efecto de una intervención (caminar): Escala de Borg. Aplicación de una escala que permite evaluar fatiga de piernas.

56 Prueba de caminata en 6 minutos: Contraindicaciones Contraindicaciones absolutas Angina inestable en el primer mes de evolución. Infarto agudo del miocardio en el primer mes de evolución. Imposibilidad de caminar por evento agudo (v. gr. esguince de tobillo, herida en el pie, fractura de pierna, etc). Contraindicaciones relativas Frecuencia cardíaca > 120 por minuto en reposo. Presión arterial sistólica > 180 mmhg. Presión arterial diastólica > 100 mmhg. Saturación arterial de oxígeno en reposo < 89%.