Exámenes complementarios 28/8/10. Espirometría: FVC 2500 ml 100 % FEV ml 25% FEV 1 /FVC 45 % Prueba broncodilatadora : sin respuesta

Transcripción

1 Varón de 55 años, administrativo Historia clínica: fumador de 30 cigarrillos/día sin antecedentes patológicos de interés que refiere disnea de esfuerzo de mas de 1 años de evolución que se ha acentuado en los últimos meses siendo de pequeños esfuerzos y limitando de forma importante su actividad diaria. Tos con escasa expectoración y alguna sibilancia ocasionalmente. Examen físico: BEG, buena coloración de piel y mucosas, eupneico. Sin ingurgitación yugular. Tonos cardíacos apagados, apenas audibles. Disminución importante del murmullo vesicular. Abdomen y EE sin alteraciones. Exámenes complementarios Espirometría: FVC 2500 ml 100 % FEV ml 25% FEV 1 /FVC 45 % Prueba broncodilatadora : sin respuesta Radiografía de tórax Marcada insuflación pulmonar con horizontalización de la costillas, aumento del espacio retroesternal y aplanamiento y horizontalización de ambos hemidiafragmas. Gasometría: PaCO 2 : 41 mmhg, PaO 2 : 62 mmhg, ph: 7,36, HCO3: 20 DLCO disminuido, Alfa1 Antitripsina: 92 mg% (normal) 1

2 Ventilación Espirometría Flujometría (Peak Flow) Prueba de provocación bronquial Función de músculos respiratorios Intercambio gaseoso Difusión de CO GSA Otros Prueba de esfuerzo Polisomnografía Test Cutaneo La espirometría es una prueba que cuantifica el volumen de aire que el aparato respiratorio de un individuo puede movilizar en función del tiempo. Compara los valores medidos en un paciente con los que le corresponden de acuerdo a su sexo, edad, talla, peso y etnia Permite clasificar los trastornos de la ventilación pulmonar dentro de determinados patrones de anormalidad 2

3 Permite distinguir patologías restrictivas y obstructivas Permite evaluar la vía aérea intra y extratorácica Permite conocer el efecto del tratamiento y/o el tiempo Examen básico en estudio de enfermedades respiratorias Diagnóstico y evaluación de obstrucción via aérea superior. 3

4 Curva F/V típica de obstrucción fija extratorácica FEF50/FIF50 = 1 FEF50/FIF50 > 1 2,2 4

5 FEF50/FIF50 < 1 0,3 Medición de la espiración basal y con broncodilatador Evalúa algunos flujos, volúmenes y capacidades pulmonares Valores teóricos deben ser nacionales Tiene indicaciones y contraindicaciones Requiere de una adecuada capacitación para realizarla e informarla 5

6 Indice tiff. menor al teorico Reversibilidad = Cambio Significativo si VEF1 o CVF mejora + 15 % sobre el basal SIEMPRE que sea a lo menos 200 ml Patrones Espirométricos Básicos < 50 % = severo / > 50 % < 65 % = moderado / > 65 % < LIN = leve L.I.N = Percentil 95 (o percentil 5) Tanto para CVF como VEF1 VEF1: NORMAL: >75% LEVE: 69-75% MODERADO: 50-69% SEVERO: <50% VEF1/FVC: porcentaje de la CV que puede exhalarse en un segundo. Normal >75% 6

7 Que parámetros mide la espirometría? CVF volumen total de aire en la espiración forzada VEF1volumen expirado de aire en el primer segundo VEF1/CVF mal llamado índice de tiffeneau FEF25-75 Indicaciones de espirometría Detección de una alteración funcional (obstructivo o restrictivo). Seguimiento del curso de una enfermedad. Monitoreo de la respuesta al tratamiento. Evaluación preoperatoria Determinación de incapacidad laboral. Estudios epidemiológicos (contaminación, tabaquismo, otros) 7

8 Contraindicaciones de espirometría a) Relativas: Falta de comprensión o colaboración con el examen. Dolor torácico sin causa precisada. Cirugía torácica reciente. Aneurisma aórtico no complicado. Aneurisma cerebral no complicado. Hemoptisis reciente. b) Absolutas* Síndrome coronario agudo o IAM menor a 1 mes. Neumotórax reciente (1 mes). Aneurisma aórtico complicado. Aneurisma cerebral complicado. Desprendimiento de retina reciente (1 mes). Síndrome de hipertensión endocraneana Patrones espirométricos conocemos? OBSTRUCTIVO RESTRICTIVO MIXTO FVC Normal FEV 1 < 80% >80% FEV 1 /FVC <70% Normal Criterio de gravedad de la alteración de la espirometría.(vef1) Leve: desde el límite inferior al 65% del valor predeterminado. Moderado: desde el 64 al 50% del valor predeterminado. Severo: <50% del valor predeterminado. 8

9 Permite identificar la existencia de una posible reversibilidad en la obstrucción bronquial detectada, así como medir el grado de dicha reversibilidad. Se emplea para: detectar precozmente la presencia de una obstrucción al flujo aéreo en el diagnóstico diferencial entre la obstrucción reversible e irreversible en la evaluación del efecto del tratamiento broncodilatador o esteroideo instaurado. Se define como modificable con el broncodilatador al aumento del VEF1 y/o de la CVF igual o mayor a 15%, con respecto al valor basal. se requiere además de un aumento mínimo de 200 ml Medición del Flujo Espiratorio Máximo Existen tablas para comparar valores Procedimiento simple, PERO, muy dependiente del esfuerzo Su gran valor radica en el paralelismo entre el PEF y el VEF 1 Equipo barato y confiable Ayuda en el Dg. y en el seguimiento 9

10 Flujometría PEF: variación en más del 20% luego del uso de broncodilatadores No reemplaza a la Espirometría en el diagnóstico PEF. es una medida de la capacidad respiratoria, sin embargo es muy dependiente del esfuerzo. Es un método muy simple y barato Sus valores dependen del género, la edad y la talla. Indicaciones de la flujometría 1. Niños pequeños, que no pueden realizar la espirometría. 2. Seguimiento individual del paciente asmático. 3. Evaluación del asma ocupacional. Test de Histamina Test de Metacolina Variación entre el valor máximo y mínimo del PEF no debe ser superior a 8%. 10

11 Test de Metacolina Requiere personal adiestrado en la técnica y en el manejo de complicaciones Siempre administar bronco-dilatador al paciente. Informe escrito y firmado Hiperreactividad severa -Concentraciones menores a 1 mg/ml Hiperreactividad moderada -Concentraciones mayores a 1 mg/ml y menores a 4 mg/ml Hiperreactividad leve -Concentraciones mayores a 4 mg/ml Test provocación con metacolina: determina hiperreactividad bronquial, caída VEF1 >20% del basal con concentración <8mg/dl. 11

12 Permiten detectar la presencia y magnitud de HRB. Se indican duda diagnóstica en pacientes con síntomas respiratorios sugerentes de asma para evaluar la gravedad del cuadro la respuesta a un tratamiento El examen se expresa según la concentración del fármaco que causa una caída de 20% en el VEF1 (PC20). Y Y Y Y Mediadores Reacción inmediata de eritema y edema 12

13 Reacción positiva: Edema > ó = 3mm (restando el control negativo) Reacción positiva es inmunológicamente específica Generalmente hay correlación entre reactividad y alergia clínica Prevalencia TC (+) mayor en adultos jóvenes 25 % TC (+), % con síntomas Simple y rápido bajo costo poco doloroso alta especificidad muy bajo riesgo reacción anafiláctica resultado inmediato en reposo sin oxígeno en reposo con oxígeno en ejercicio con oxígeno 100 % en simulación de altura PARA EVALUAR OXEMIA : En Stgo. PaO 2 teórica = 91,3 - (edad x 0,3) PARA EVALUAR VENTILACIÓN ALVEOLAR : V A = VCO 2 / P A CO 2 x k PARA EVALUAR EQUILIBRIO ÁCIDO - BASE : acidosis - alcalosis ( metabólica y respiratoria ) 13

14 Hipoxemia sigificativa : Caída a lo menos un 10 % del valor teórico o del basal Hipoxemia severa : Caída de la PaO 2 bajo 60 mmhg En que caso indico GSA? Dif. A-a O 2 alterada significativamente : Aumento de 50 % sobre el valor teórico o sobre el basal Diagnóstico de hipoxemia Diagnóstico de insuficiencia respiratoria Control de oxigenoterapia Evaluación del estado ácido-basico Para que nos sirve la AaPO2? Variables mas usada en clínica: PaO2, PaCO2, AaPO2. 14

15 Fórmula de los gases alveolares AaPO2 = PAO2 PaO2 PAO2 = (PB PH2O) x FiO2 PaCO2 / R Como calculo la PaO2? La AaO2 normal varía con la edad, y su valor teórico se calcula según la ecuación: AaO2 = edad x 0,2 + 2,5 PaO2 (mmhg) = 91 edad x 0,33 (Stgo). En pacientes con enfermedad pulmonar difusa puede ser útil la determinación de los GSA en reposo y ejercicio, donde se puede observar una la PaO2, con el consiguiente gradiente alvéolo-arterial de O2. Paciente sentado por 10 min antes de la punción Abtenerse de fumar, broncodilatador, vasodilatador, oxigenoterapia Muestra de sangre de arteria periférica por punción directa o por medio de catéter art. Frasco con anticoagulante (heparina sódica) Mantener hermetismo absoluto Entre extracción y análisis no debe pasar mas de 10-15m. Si pasa mas tiempo debe ser guardado en hielo. Máquina automatizada 15

16 Mide la saturación de O 2 de la Hb Es un método no invasivo Requiere entrenamiento mínimo Depende mucho del estado hemodinámico del paciente No permite conocer la PaCO 2 ni el estado ácido-base Mayor utilidad en el seguimiento del paciente Saturación normal : % Saturación deseada : Saturación mínima : 85 % 90 % o más Saturación en paciente retenedor de CO 2 : 85 a 90 % Mide la velocidad con la que CO pasa desde el alveolo a la sangre para combinarse con la Hb. capacidad de difusión tiene dos importantes componentes -la difusión a través de la membrana alvéolo-capilar -la unión del CO con la Hb El método más usado en clínica es el de la inspiración única de CO o single breath, VN: 20 a 30 ml/min/mmhg DLCO = V.alveolar x t.de apnea x f.al.i. de CO (presión atm. 47) x f.al fin de CO 16

17 Cómo clasifico las alteración de la difusión de CO y que patologías la pueden provocar? Se clasifican fisiopatológicamente: a) DLCO : disminución del área de la membrana alvéolocapilar grosor de la membrana está aumentado b) DLCO : evolucionan con aumento del volumen capilar pulmonar hemorragia pulmonar reciente Es una prueba de esfuerzo súbmaxima que consiste en la medición de la distancia caminada en terreno llano habitualmente en un pasillo durante un periodo de tiempo preestablecido. Es una prueba técnicamente simple y barata, cuyos resultados son semejantes a los cambios hemodinámicos. Se ha comprobado que los pacientes que pasean menos de 332 m en 6 minutos tienen un riesgo de muerte más alto que los que recorren una distancia mayor. Tienen también mayor mortalidad, 2,9 veces más alta sobre la mediana de seguimiento en 26 meses, aquellos enfermos en los que tras el mismo paseo se encuentra una desaturación arterial de O2 superior al 10%. 17

18 Evalúa la respuesta a tratamiento Buen predictor de supervivencia (HPP) Discrimina a pacientes con mayor hospitalizaciones por exacerbaciones por EP o EC Evaluación pre- postquirúrgica en la cx de resección del parénquima pulmonar Programa de rehabilitación pulmonar Evaluar el compromiso pulmonar en colagenopatías Prescripción de oxigeno portátil Volúmenes Pulmonares para evaluar atrapamiento aéreo evaluación exacta de la restricción evaluación fina de la mejoría con el tratamiento precisa con exactitud la incapacidad laboral 18

19 Dra. Patricia Ancic Cortez, módulo de enfermedades respiratorias, escuela de medicina, universidad de chile, Función pulmonar A. Abad Fernández, y col. Pruebas de función respiratoria, Servicio de Neumología.Hospital Universitario de Getafe. Madrid. Actualización 2007 Manual SEPAR de procedimientos 19