Asma bronquial. Diagnóstico y clasificación 20/06/2009

Transcripción

1 Asma bronquial Diagnóstico y clasificación Dra. Juana María Rodríguez Cutting Profesora Auxiliar de Pediatría Master en Enfermedades Infecciosas Elementos a tener en cuenta al diagnosticar el asma: Cuadro clínico característico Alteración funcional dado por hiperrreactividad bronquial y el grado de obstrucción variable al flujo de aire. Inflamación crónica de la vía aérea. SIBILANCIAS RECURRENTES EN EL NIÑO PEQUEÑO: OTRAS SIBILANCIAS TRANSITORIAS ASMA DEL NIÑO PEQUEÑO INFECCIONES -NACIDOS BAJO PESO -PRETERMINOS -MADRE FUMADORA MADRE < 20 ANOS -VARONES PREMISA + 2 SIGNOS MAYORES Ó 1 SIGNO MAYOR Y 2 MENORES -BRONQUIOLITIS -BN. INTERSTICIAL -NEUMONIA AFEBRIL DEL LACTANTE -IRAS ALTAS -FQ -CPO EXTR. -DBP. -RGE. -CARDIOPAT. -DISC. CIL. -HEINER -OTRAS MALF. Fenotipo del paciente asmático: Conlleva pronósticos y tratamientos diferentes pues en los niños no tiene actualmente límites bien definidos. -Sibilancias tempranas transitorias: Comienzo precoz Ausencia a los 6 años No antecedentes familiares de asma Infecciones virales Afectación de la función pulmonar desde el nacimiento -Sibilancias persistentes no atópicas precoces Se mantiene por encima de los 6 años Los procesos virales lo desencadenan Puede remitir en la adolescencia No antecedentes personales de atopia Función pulmonar ligeramente disminuida 2005 Mantilla, Rivas. Consideraciones Etiopatogénicas, marzo Mantilla, Rivas. Consideraciones Etiopatogénicas, marzo

2 Sibilancias-asma atópica. Comienza en cualquier momento de la infancia (mayor de 3 años) Persiste en el adulto Presencia de atopia Sensibilización a alergenos Función pulmonar al nacer normal que se afecta luego de los 6 meses. Mantilla, Rivas. Consideraciones Etiopatogénicas, marzo 2005 Criterios diagnósticos: Criterios mayores: -Diagnóstico de dermatitis atópica -Antecedentes patológicos familiares de asma en los padres Criterios menores: -Diagnóstico médico de rinitis alérgica -Eosinofilia mayor de 4%. -Sibilancia sin catarro. Niño con sibilancia precoz y con un factor de riesgo mayor y dos menores tiene alta probabilidad de padecer asma persistente atópica Diagnóstico del asma. Clínico Funcional De laboratorio e imagenológico Diagnóstico clínico -historia clínica: interrogatorio. * Comienzo, duración y frecuencia de los síntomas * Edad de inicio * Patrón de aparición * Variación a lo largo del día * Relación con factores precipitantes o agravante * Historia de factores lesivos sobre las vías respiratorias * Historia familiar y personal En el asma infantil debe diagnosticarse temprano en la infancia: *Síntomas cardinales del pte asmático: Los signos y síntomas del Síndrome Respiratorio Alérgico Nasales: Rinitis, rinoconjuntivitis. Oculares: Conjuntivitis, Prurito, Lagrimeo Laríngeos: Tos Perruna, Pseudo Croup Traqueales: Tos nocturna, seca, pertinaz 2

3 Examen físico: Taquipnea Taquicardia Sibilancias Espiración prolongada EN LACTANTES Y PRESCOLARES EL DIAGNOSTICO ES BASADO EN LA ANAMNESIS Y EN EL EXAMEN FISICO Diagnóstico funcional: Espirometría (niño mayor de 6 años) Flujo espiratorio máximo Provocación con sustancias broncoconstrictoras Lactantes: Pletismografía corporal Oscilometría Resistencias por oclusión Espirometría Simple Forzada Volúmenes Volúmenes estáticos pulmonares dinámicos Capacidad vital forzada (FVC): Volumen total que expulsa el paciente desde la inspiración máxima hasta la espiración máxima. FEV1: Es el volumen que se expulsa en el primer segundo de una espiración forzada. Relación FEV1/FVC: Indica el porcentaje del volumen total espirado que lo hace en el primer segundo. FEF 25-75%: Expresa la relación entre el volumen espirado entre el 25 y el 75% de la FVC y el tiempo que se tarda en hacerlo. Su alteración suele expresar patología de las pequeñas vías aéreas. Flujo espiratorio máximo: - Incremento de un 15% en respuesta al tratamiento con broncodilatadores o esteroides. - Variación entre el valor matutino y vespertino > ó = a un 20%. Diagnóstico de asma J. R. Villa Asensi, et, Cómo se diagnostica el asma, Madrid, 2005 Estudio de la hiperreactividad bronquial: Provocación con dosis progresivas de una sustancia broncoconstrictora por vía inhalada (metacolina, histamina, adenosina o suero salino hipertónico) Positiva con caída del FEV1, = ó > al 20% Prueba de esfuerzo: positiva con caída > ó = del 15% del FEV1 luego de la reacción del ejercicio J. R. Villa Asensi, et, Cómo se diagnostica el asma, Madrid,

4 Diagnostico por Investigaciones -Radiografía de tórax -Hemograma con diferencial -Radiografía de senos perinasales -Radiografía de Cavum -Pruebas cutáneas para neumoalergenos. -Electrolitos en el sudor -Saturación del oxígeno -Estudio inmunológico -Rx de EED -Conteo de eosinófilos -Determinación de IGE -Marcadores de la inflamación pulmonar Clasificación de la gravedad del asma GINA 2002,2006 Intermitente y Persistente. Basada en la sintomatología y PFR GINA 2008 Basada en el CONTROL Síntomas Intermitente Leve persistente Moderada persistente < ó = 1 vez por > ó = 2 veces por y <1 vez al día. Agudizaciones Breves Pueden afectar la actividad y el sueño Síntomas nocturnos Función pulmonar < ó = 2 veces al mes FEV1 ó FEM > ó = 80% FEM<20% Diarios Pueden afectar la actividad y el sueño > 2 veces al mes > 1 vez a la FEV1 ó FEM > ó = 80% FEM20-30% FEV1 ó FEM60-80% FEM>30% Grave persistente Diarios Frecuentes Frecuentes FEV1 ó FEM< ó = 60% FEM>30%. Clasificación por severidad(int.persist.) se recomienda para investigación. Es práctica para la decisión inicial en el manejo. Nueva clasificación, por niveles de control. Controlada,parcialmente controlada y no controlada. Objetivo principal,lograr,control del asma. Esta es mejor para el seguimiento posterior. Características Síntomas en el día Limitación de las actividades Síntomas Nocturnos /se despierta Necesidad tratamiento de rescate Función Pulmonar (PEF o FEV1) * * * Niveles de Control del Asma.GINA 2008 Controlada (Todos los siguientes) Ninguna o ( dos o menos veces por ) Parcialmente controlada (Cualquier medida presente en cualquier ) Más de dos veces/ Sin Control Tres o más Ninguna Alguna características del Ninguna Alguna asma parcialmente Ninguna o ( dos o menos veces por ) Normal Dos o mas veces por <80% valor predicho (mejor personal si se sabe) controlada presentes. Exacerbaciones Ninguna Una o mas /año * Una en cualquier * * 4

5 La severidad del asma no es un factor invariable, puede cambiar en meses o años. Por definición, una exacerbación de cualquier,significa una de asma no controlada. Es importante evaluar, el estado de control del asma,y ajustar el TTO de acuerdo a la clínica, PFR Y TTO actual del paciente.(seguir pasos recomendados,basado en el control,del 1-5) 5