Dra. Castañar Jover Servicio Neumología HIC

Transcripción

1 Dra. Castañar Jover Servicio Neumología HIC

2 ASMA: CONCEPTO Enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias, en cuya patogenia intervienen diversas células y mediadores de la inflamación, condicionada en parte por factores genéticos. Cursa con hiperrespuesta bronquial y obstrucción variable al flujo aéreo, total o parcialmente reversible, ya sea espontáneamente o por la acción medicamentosa.

3 ASMA: EPIDEMIOLOGÍA 300 millones de asmáticos a nivel mundial. Ha aumentado tanto en niños como adultos. Prevalencia mundial de asma variable (1% y el 18%.). Prevalencia en España población años es del 4,5%. La mortalidad anual: en el mundo. Importante gasto sanitario (1-2%). Mal control del asma.

4 ASMA: EPIDEMIOLOGÍA Mayor prevalencia en poblaciones ricas del mundo anglosajón. Más frecuente en niños que en adultos. Diferencias en cuanto al sexo: En niños, más frecuente en varones. A partir de los 40 años, más frecuente en mujeres. En las últimas décadas ha aumentado notablemente la incidencia y prevalencia: modificación en el patrón de exposición a estímulos ambientales ligado a una occidentalización del estilo de vida.

5 ASMA:ETIOLOGÍA FACTORES GENÉTICOS FACTORES AMBIENTALES

6 ASMA:ETIOLOGÍA FACTORES MEDIOAMBIENTALES (causa) INFLAMACIÓN HIPERRESPUESTA BRONQUIAL LIMITACIÓN AL FLUJO AEREO ESTÍMULOS PRECIPITANTES SÍNTOMAS

7 ASMA:ETIOLOGÍA

8 ASMA: FACTORES GENÉTICOS Riesgo de asma familiares 1º grado: 2,5-6 Participación múltiples genes. 5q31-q33, 11q y 12q. Estas regiones cromosómicas presentan genes que regulan la producción de IgE.

9 ASMA: FACTORES DE RIESGO ATOPIA Aumenta la probabilidad de asma entre 10 y 20 veces. Entre el 25-35% de los niños con sensibilización alérgica desarrollan asma. Mayor evidencia científica: sensibilización a ácaros de polvo doméstico. TABACO La exposición fetal al humo del tabaco aumenta el riesgo de asma. Hijos de madres fumadoras tienen un riesgo entre 2.1 y 2.5 veces mayor. POLUCIÓN ATMOSFÉRICA. No es claramente un factor causal, sino más bien un factor agravante o precipitante.

10 ASMA: FACTORES DE RIESGO INFECCIONES ( Teoría de la higiene ) El aumento en la prevalencia del asma en paises desarrollados iría ligado a un retraso en el padecimiento de infecciones comunes de la infancia por la adopción de normas de higiene excesivas. DIETA Niños con lactancia materna hasta los 3 meses tienen menores niveles de IgE Introducción temprana del huevo en la dieta, mayor riesgo de alergia OBESIDAD No totalmente explicado.

11 ASMA: FACTORES DESENCADENANTES Agentes que actúan sobre el paciente asmático para provocar síntomas - FACTORES DIRECTOS - FACTORES INDIRECTOS

12 ASMA: FACTORES DESENCADENANTES INDIRECTOS: DIRECTOS: Infección viral respiratoria. Tabaquismo. Frío y humedad. Alérgenos. Contaminantes atmosféricos. Ejercicio físico. Aditivos alimentarios. Embarazo. Obesidad. RGE. Tormentas e inversión térmica. Fármacos. Sinusitis y Rinitis. Menstruación.

13 ASMA: PATOGENIA INFLAMACIÓN REMODELADO BRONQUIAL

14 PATOGENIA: INFLAMACIÓN

15 ASMA: PATOGENIA

16 PATOGENIA:INFLAMACIÓN CÉLULAS INFLAMATORIAS Linfocitos T: elevados en la vía aérea, con predominio TH2. Mastocitos: aumentados en el epitelio y en el músculo liso. Liberan mediadores con efecto broncoconstrictor. Eosinófilos: Su número en la vía aérea se relaciona con la gravedad del asma. Están activados y su apoptosis inhibida. Otras: neutrófilos, células dendríticas, macrófagos.

17 ASMA: FISIOPATOLOGÍA INFLAMACIÓN MUCOSA Y PARED BRONQUIAL OBSTRUCCIÓN VÍA AÉREA HIPERRESPUESTA BRONQUIAL

18 ASMA:FISIOPATOLOGÍA ESTRECHAMIENTO VÍA AÉREA OBSTRUCCIÓN FLUJO AÉREO Contracción músculo liso bronquial. Edema vía aérea. Hipersecreción mucosa. Cambios estructurales vía aérea: Remodelado bronquial

19 ASMA: FISIOPATOLOGIA HIPERRESPUESTA BRONQUIAL Respuesta broncoconstrictora exagerada a una variedad de estímulos físicos, químicos o biológicos

20 PATOGENIA: REMODELADO BRONQUIAL

21 ASMA: CLÍNICA Ninguno es específico de asma VARIABILIDAD TEMPORAL. PREDOMINIO NOCTURNO O DE MADRUGADA.

22 ASMA: EXPLORACIÓN FÍSICA Agudizaciones graves: sibilancias inspiratorias / espiratorias. Obstrucción bronquial grave: silencio auscultatorio. Otros: hiperinsuflación, empleo musculatura respiratoria, espiración alargada.

23 ASMA: FENOTIPOS CLÍNICOS Asma de inicio precoz. Asma alérgica. Asma sensible al AAS. Asma corticorresistente. Asma con obstrucción fija al flujo aéreo. Asma ocupacional.

24 ASMA: FENOTIPOS CLÍNICOS

25 ASMA: DIAGNÓSTICO Síntomas guía: Sibilantes, tos, disnea, opresión torácica. Que Empeoran por la noche o de madrugada Variables en duración e intensidad Suelen ser desencadenados por : infecciones virales, ejercicio, alérgenos, clima, estaciones, emociones intensas o irritantes como el humo del tabaco. Además Historia personal de atopia o historia familiar de asma o atopia. Exploración Física: Auscultación pulmonar (sibilantes), IMC, rinoscopia anterior, piel y mucosas. Diagnóstico diferencial: Sobre todo con EPOC.

26 ASMA: DIAGNÓSTICO 1. HISTORIA CLÍNICA 1. EXPLORACIÓN 1. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

27 ASMA: DIAGNÓSTICO RADIOGRAFÍA DE TÓRAX Suele ser normal. No aporta datos importantes al diagnóstico de asma. Solicitarla de inicio para descartar otras patologías.

28 ASMA: FUNCIÓN PULMONAR Obstrucción flujo aéreo. Reversibilidad. Variabilidad. Hiperrespuesta bronquial.

29 ASMA: FUNCIÓN PULMONAR ESPIROMETRÍA OBSTRUCCIÓN BRONQUIAL REVERSIBLE Disminución del FEV1 y del FEV1/FVC< 0,7

30 ASMA: FUNCIÓN PULMONAR PRUEBA BRONCODILATADORA OBSTRUCCIÓN BRONQUIAL REVERSIBLE REVERSIBILIDAD: Aumento del FEV1 > 12% y más de 200 ml respecto a los valores basales, tras la administración de un β2-adrenérgico inhalado de acción rápida.

31 ASMA: FUNCIÓN PULMONAR ESPIROMETRÍA VARIABILIDAD: Aumento del PEF > 60 l/mto ó 20%

32 ASMA: FUNCIÓN PULMONAR ESPIROMETRÍA HIPERRESPUESTA BRONQUIAL: se evalúa analizando la dosis que produce disminución del FEV1 del 20% PRUEBAS PROVOCACIÓN BRONQUIAL AGENTES DIRECTOS: - Metacolina - Histamina AGENTES INDIRECTOS: - Adenosina monofosfato - Manitol - Solución salina hipertónica

33 ASMA: DIAGNÓSTICO MARCADORES INFLAMACIÓN Esputo espontáneo: Cuantificación de eosinófilos. Fracción óxido nítrico exhalado (FeNO): - Inflamación eosinofílica vía aérea superior. - Sensible y específica, especialmente en fumadores que no utilizan esteroides y con FEV1 reducido. - Un valor normal no excluye el diagnóstico. - Normal hasta ppm.

34 ASMA: DIAGNÓSTICO ESTUDIO DE ALERGIA

35 ASMA: DIAGNÓSTICO PRUEBAS SENSIBILIDAD ALÉRGICA Pruebas cutáneas de punción epidérmica o prick. Ig E sérica total o Ig E sérica específica.

36 ASMA: DIAGNÓSTICO RECOMENDACIONES El diagnóstico de asma debe basarse en medidas objetivas de afectación de la función pulmonar: La espirometría es la prueba de elección. Considerar el diagnóstico de asma ante una variabilidad del PEF mayor del 20% o ante un FENO elevado. Considerar la provocación bronquial inespecífica para descartar el diagnóstico de asma. En el asma persistente debe evaluarse el papel de los aeroalergenos mediante valoración clínica y realización de prick o IgE

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38 ASMA: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA. Disfunción de las cuerdas vocales. Otras obstrucciones laríngeas ( malformaciones). Traqueítis. Traqueomalacia. Disnea psicógena. Tumores: broncopulmonar, laríngeo, traqueal. Cuerpo extraño aspirado. Fibrosis quística. Enfermedades cardíacas: Insuficiencia cardíaca, valvulopatías. Tos asociada a fármacos ( IECAS). Tromboembolismo pulmonar. Enfermedades pulmonares intersticiales difusas.

39 ASMA: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Edad de inicio Rinitis, conjuntivitis, dermatitis Antecedentes familiares ASMA Cualquier edad, con frecuencia en la infancia Frecuente Frecuente asociación historia alergia, asma EPOC Habitualmente después de los 40 años Infrecuente No valorable Tabaquismo Indiferente Casi siempre Variabilidad síntomas Sí No Reversibilidad obstrucción Significativa Menos significativa Radiografía tórax Normal o insuflación Hipervascularizado Respuesta esteroides Muy buena Indeterminada o variable

40 ASMA: GRAVEDAD DEL ASMA * Una propiedad intrínseca de la enfermedad que refleja la intensidad de las anomalías fisiopatológicas. Útil en la evaluación inicial del paciente: determina la elección del tratamiento.

41 ASMA: CONTROL DEL ASMA * El control del asma es el grado en el que las manifestaciones del asma están ausentes o se ven reducidas al máximo por las intervenciones terapéuticas y se cumplen los objetivos del tratamiento.

42 ASMA: CONTROL DEL ASMA Los conceptos de gravedad y control se utilizan de la siguiente forma en el manejo del asma. Determinación de la gravedad antes de comenzar el tratamiento. Evaluar el control para ajustar el tratamiento.

43 ASMA: TEST DE CONTROL DEL ASMA

44 ASMA: TRATAMIENTO OBJETIVOS 1. Lograr y mantener el control de la enfermedad. 2. Prevenir las exacerbaciones. 3. Evitar la obstrucción crónica al flujo aéreo. 4. Reducir la mortalidad.

45 ASMA: TRATAMIENTO Objetivos terapéuticos

46 ASMA: TRATAMIENTO Objetivos terapéuticos

47 ASMA: TRATAMIENTO FÁRMACOS DE ALIVIO O RESCATE Agonistas β2 adrenérgicos de acción corta. Fármacos de elección para el alivio de los síntomas. Salbutamol, terbutalina. Relajan el músculo liso bronquial Anticolinérgicos de acción corta. Bromuro de ipratropio. Inhiben los receptores muscarínicos y reducen el tono vagal de la vía aérea. Alternativa si intolerancia a B2.

48 ASMA: TRATAMIENTO FARMACOS DE CONTROL O MANTENIMIENTO Glucocorticoides inhalados ( GCI). Beclometasona, budesonida, fluticasona, ciclosenida. Actúan a varios niveles del proceso inflamatorio. Constituyen la terapia más efectiva en el tratamiento del asma. La respuesta a los GCI puede variar de unos pacientes a otros dependiendo del grado de inflamación. Los diferentes GCI tienen distinta potencia y biodisponibilidad. El mayor beneficio clínico se consigue con dosis relativamente bajas.

49 ASMA: TRATAMIENTO FARMACOS DE CONTROL O MANTENIMIENTO Glucocorticoides inhalados ( GCI). En general bien tolerados y con pocos efectos secundarios Los más frecuentes son los locales: candidiasis local, disfonia o tos irritativa. El uso de cámaras espaciadoras o enjuague bucal reducen su incidencia. Los efectos sistémicos con dosis diarias inferiores a 400 mcgr de budesonidao su equivalente son raros.

50 ASMA: TRATAMIENTO Equipotencia de GCI inhalados

51 ASMA: TRATAMIENTO FARMACOS DE CONTROL O MANTENIMIENTO Agonistas β2 adrenérgicos de acción larga. Salmeterol, Formoterol, Vilanterol Relajan el músculo por estimulación de los receptores Beta 2. No son antiinflamatorios. Nunca deben utilizarse en monoterapia. Se utilizan en asociación con los corticoides inhalados.

52 ASMA: TRATAMIENTO -. A FARMACOS DE CONTROL O MANTENIMIENTO Antagonistas de los leucotrienos Montelukast, zafirlukast. Interfieren con la vía de los mediadores de los leucotrienos. Disminuyen la inflamación bronquial. Mínima acción broncodilatadora. Menor eficacia que los GCI. Pocos efectos secuntarios. Administración oral. Teofilinas de liberación retardada. Anticolinérgicos de acción prolongada: tiotropio.

53 ASMA: TRATAMIENTO FARMACOS DE CONTROL O MANTENIMIENTO Anticuerpos monoclonales anti IgE Omalizumab. Se combina con la IgE libre evitando la unión de esta a los receptores de los mastocitos y basófilos. Indicada como tratamiento aditivo en pacientes con asma alérgica grave mal controlada. Administración subcutánea.

54 ASMA: TRATAMIENTO FARMACOS DE CONTROL O MANTENIMIENTO Glucocorticoides orales Sólo deben utilizarse como tratamiento de mantenimiento en pacientes con asma grave de control difícil. Importantes efectos secundarios: osteoporosis, diabetes, supresión eje hipotálamo-hipofisiario.

55 Tratamiento de mantenimiento

56 ASMA: TRATAMIENTO

57 Tratamiento de mantenimiento

58 ASMA: TRATAMIENTO ESCALÓN 1 AGONISTAS β2 ADRENÉRGICOS DE ACCIÓN CORTA INHALADOS Salbutamol y Terbutalina: broncodilatadores de acción corta a demanda. Vía inhalada de elección. Síntomas sólo diurnos ocasionales y leves (un máximo de dos días a la semana y de corta duración), sin síntomas nocturnos. Asma bien controlado. Asintomático entre las crisis. Previene el asma inducido por el ejercicio.

59 Tratamiento de mantenimiento

60 ASMA: TRATAMIENTO ESCALÓN 2 GLUCOCORTICOIDES A DOSIS BAJAS INHALADOS Budesonida, Beclometasona o Fluticasona: glucocorticoides a dosis bajas de forma regular. Vía inhalada de elección. Tratamiento más efectivo para el asma persistente. Control de los síntomas diarios. Disminuye el riesgo de exacerbaciones.

61 ASMA: TRATAMIENTO ESCALÓN 2 ANTILEUCOTRIENOS Montelukast y Zafirlukast: antagonistas de los receptores de los leucotrienos. Vía oral. Pacientes que no pueden o no desean recibir glucocorticoides inhalados. Efectos adversos con los glucocorticoides inhalados. Dificultades con la técnica de inhalación. Rinitis alérgica concomitante.

62 Tratamiento de mantenimiento

63 ASMA: TRATAMIENTO ESCALÓN 3 GLUCORTICOIDES A DOSIS BAJAS + β2 ADRENÉRGICO DE ACCIÓN LARGA INHALADOS Budesonida + Formoterol; Fluticasona + Salmeterol; Beclometasona + Formoterol, Propionato de fluticasonavilanterol combinaciones comercializadas en España. Pueden administrarse por separado o en mismo dispositivo. Disminuyen los síntomas. Mejora la función pulmonar. Reducen las exacerbaciones y el uso de medicación de rescate. Mejor control del asma.

64 Tratamiento de mantenimiento

65 ASMA: TRATAMIENTO ESCALÓN 4 GLUCORTICOIDES A DOSIS MEDIAS + β2 ADRENÉRGICO DE ACCIÓN LARGA INHALADOS Budesonida + Formoterol; Fluticasona + Salmeterol; Beclometasona + Formoterol, Vilanterol-Fluticasona: combinaciones comercializadas en España. Pueden administrarse por separado o en mismo dispositivo. Prevención de exacerbaciones. Control diario de los síntomas. Mejoría de la función pulmonar.

66 Tratamiento de mantenimiento

67 ASMA: TRATAMIENTO ESCALÓN 5 OMALIZUMAB Anticuerpo monoclonal anti-ige. Se administra por vía subcutánea. Indicación: Casos de asma alérgica mal controlada a pesar de dosis altas de glucocorticoides inhalados y agonistas β2 adrenérgicos de acción larga inhalados. Pacientes mayores de 12 años sensibilizados al menos a un alérgeno perenne. IgE entre UI/l. Mejora los síntomas diarios y reduce las exacerbaciones. Incrementa el control global de la enfermedad.

68 Tratamiento de mantenimiento

69 ASMA: TRATAMIENTO ESCALÓN 6 GLUCOCORTICOIDES ORALES Asma no controlado a pesar del empleo de glucocorticoides inhalados a dosis altas en combinación con un agonista β2 adrenérgico de acción larga, con o sin otros fármacos de mantenimiento. Limitación diaria de sus actividades. Exacerbaciones frecuentes. Se debe administrar siempre a la dosis más baja eficaz y durante un mínimo tiempo posible.

70 ASMA: TRATAMIENTO FARMACOS DE CONTROL O MANTENIMIENTO La vía inhalatoria es la de elección para el tratamiento del asma. Con una técnica correcta todos los dispositivos se han mostrado eficaces. Debe elegirse el dispositivo adecuado para cada paciente. Debe adiestrarse a los pacientes en la técnica de inhalación. La técnica de inhalación debe ser supervisada.

71 Ajuste cíclico del tratamiento

72 ASMA: TRATAMIENTO MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS Control ambiental: abandono del tabaquismo, recomendaciones específicas. Inmunoterapia con alergenos: asma alérgica bien controladas con niveles bajos o medios de tratamiento (escalon 2-4). Educación.

73 ASMA: EXACERBACIÓN ASMÁTICA * Episodios agudos o subagudos caracterizados por aumento progresivo de uno o más de los síntomas típicos acompañados de una disminución del flujo espiratorio. INSTAURACIÓN LENTA - En días o semanas. - Causas: Infecciones respiratorias altas / Mal control del asma por mala adherencia al tratamiento. - Mecanismo: Inflamación. - Respuesta al tratamiento: lenta. INSTAURACIÓN RÁPIDA - En menos de 3 horas. - Causas; Alérgenos inhalados / Ingestión fármacos / Alimentos / Estrés emocional. - Mecanismo: Broncoespasmo. - Respuesta al tratamiento: Rápida y mejor respuesta.

74 ASMA: EVALUACIÓN EXACERBACIÓN

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76 ASMA: SITUACIONES ESPECIALES ASMA Y EMBARAZO El 4-7% de las embarazadas padecen asma, siendo el trastorno respiratorio más frecuente en el embarazo. El 20% de las embarazadas asmáticas sufren exacerbaciones. Hasta un 6% precisan ingreso por agudización grave. Los desencadenantes más frecuentes son los virus. Las exacerbaciones se asocian a un bajo cumplimiento o adherencia al tratamiento con glucocorticoides inhalados de mantenimiento.

77 ASMA: SITUACIONES ESPECIALES ASMA Y EMBARAZO Efectos del asma sobre el embarazo Mayor incidencia de complicaciones: hemorragias, eclampsias, HTA, placenta previa, necesidad de partos por cesárea, bajo peso al nacer o prematuros. La hipoxemia ocasionada por una exacerbación es el principal factor de riesgo para parto pretérmino, retraso de crecimiento intrauterino y nacimiento con bajo peso.

78 ASMA: SITUACIONES ESPECIALES ASMA Y EMBARAZO Tratamiento del asma en el embarazo Todos los medicamentos empleados en el tratamiento del asma atraviesan la placenta, pero son pocos los que tienen repercusiones sobre el feto. Un mal control del asma materna conlleva un mayor riesgo para el feto que los posibles efectos teratógenos de los fármacos empleados en el tratamiento habitual del asma. En el tratamiento de mantenimiento del asma en la mujer embarazada se recomienda utilizar los fármacos habitualmente empleados (beta 2 adrenérgicos y GCI)

79 ASMA: SITUACIONES ESPECIALES ASMA DE DIFÍCIL CONTROL -Asma caracterizado por ser más agresivo, que persiste con un nivel de control insuficiente a pesar de mantener tratamiento adecuado para su nivel de gravedad. -Prevalencia: 5% de los pacientes asmáticos. -Diagnóstico: Si cumple dos criterios mayores o un criterio mayor y dos criterios menores. -Tratamiento: glucocorticoides orales de elección.

80 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS: -MAYORES: 1.Uso de esteroides orales continuo o más de 6 meses en el último año. 2.Uso de glucocorticoides inhalados a dosis altas junto a otro fármaco. -MENORES: 1.Necesidad diaria de agonistas β2 acción rápida de rescate. 2.FEV1 < 80% o variabilidad de PEF > 20%. 3.Una o más visitas a urgencias en el último año. 4.3 ó más ciclos de corticoides en el último año. 5.Episodio de asma de riesgo vital previo. 6.Deterioro rápido y progresivo de la función pulmonar.

81 ASMA: SITUACIONES ESPECIALES ASMA OCUPACIONAL -Enfermedad caracterizada por una limitación variable al flujo aéreo y/o hiperrespuesta bronquial y/o inflamación de la vía aérea debida a causas y condiciones atribuibles a un ambiente laboral determinado y no a estímulos que se encuentran fuera del mismo. -Es la enfermedad respiratoria más frecuente de origen laboral.

82 Caso clínico

83 Casoclínico I Mujer de 40 años con asma. No fumadora, no otra patología relevante. Sensibilizada a múltiples pólenes.

84 Casoclínico I Clínica de asma exclusivamente primaveral. En temporada, realiza tratamiento con glucocorticoide inhalado y beta-2 de rescate. Utiliza para ambos MDI. Mantiene tratamiento para rinitis.

85 Casoclínico I Durante el mes de diciembre consulta porque en un cuadro catarra ltiene tos, especialmente nocturna, y autoescucha de sibilancias. La espirometría es la siguiente: FVC: 95% FEV1: 81% FEV1/FVC% 68%

86 Casoclínico I Cuál es el diagnóstico? Qué tratamiento indicaría? La paciente solicita un nuevo estudio alergológico, cree que aportaría algo?

87 Casoclínico I La paciente tiene una agudización de su asma de instauración lenta por una infección viral. Reiniciaría el tratamiento habitual que hace en primavera: Buesónida 200 mcg x 2 cada 12 horas + salbutamol de rescate. Hay que explicar a la paciente qué son los desencadenantes del asma y que a lo largo de su vida estos variarán. En este caso, un nuevo estudio alergológico no aportaría nuevos datos.

88 Casoclínico I La paciente vuelve a revisión a las dos semanas. Ha mejorado, pero al preguntarle refiere que: Hace vida normal. Se ha despertado una vez la semana pasada por tos. PrecisaVentolín al menos una vez al día.

89 Clasificación. Control actual Está controlada?

90 Qué hacer?

91 Qué hacer?

92 CASOS CLÍNICOS: CASO 1 Un paciente con tos nocturna, en el que se sospecha la existencia de asma bronquial, presenta en la espirometría basal un volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) del 68% del valor predicho. Cuál es la siguiente prueba a realizar para establecer el diagnóstico de asma? 1. Gasometría arterial. 1. Espirometría repetida después de la administración de un agonista beta2 adrenérgico inhalado de corta duración. 1. Prueba de provocación bronquial con histamina o metacolina. 1. Determinación de la Ig E sérica. 1. Estudio del porcentaje de eosinófilos en el esputo.

93 CASOS CLÍNICOS: CASO 2 Mujer de 21 años de edad que ha comenzado hace 3 meses con pitos en el pecho y tos especialmente por la noche. Se ha hecho más frecuente y los últimos días no le deja descansar. La exploración muestra una discreta disminución del murmullo vesicular y algunos sibilantes, de forma poco intensa en ambos hemitórax, y frecuencia cardiaca de 86 lpm. Cuál es la primera decisión terapéutica? 1. Prescribir broncodilatadores B2 adrenérgicos de acción corta cada 4 horas. 1. Prescirbir broncodilatadores de acción larga como el formoterol asociado a un corticoide inhalado. 1. Indicar antibióticos asociados a broncodilatadores anticolinérgicos. 1. Prescribil N-acetilcisteína cada 6 horas asociado a amoxicilina. 1. Prescribir prednisona vía oral.

94 CASOS CLÍNICOS: CASO 3 El hallazgo más frecuente en la radiografía de tórax en un paciente con asma es: 1. Hiperinsuflación pulmonar. 1. Condensaciones alveolares bilaterales y difusas. 1. Radiografía de tórax normal. 1. Engrosamiento de las paredes bronquiales. 1. Neumomediastino.

95 MUCHAS GRACIAS

96 CASOS CLÍNICOS: CASO 5 De las siguientes opciones, cuál es la actitud terapéutica más aconsejable? 1.Añadir sulfato de magnesio. 2. Aumentar la dosis de prednisona a 30 mg/día. 3. Añadir omalizumab. 4. Pautar tratamiento nebulizado en el domicilio. 5. Cambiar a una combinación con dosis altas de budesonida y formoterol.

97 CASOS CLÍNICOS: CASO 6. Cuál de las siguientes opciones terapéuticas se considera de elección? 1. Aumentar la dosis de corticoides inhalados a 800 microgramos/día. 2. Añadir tiotropio. 3. Mantener la misma pauta farmacológica. 4. Cambiar a una terapia combinada con corticoides inhalados a dosis bajas y beta2 adrenérgicos de acción prolongada. 5. Añadir leucotrienos.

98 CASOS CLÍNICOS: CASO 4 En un paciente con asma bronquial que presenta síntomas diurnos diarios, síntomas nocturnos más de una noche por semana y que muestra en su espirometría un volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) del 70% del valor predicho. Cuál es el tratamiento de mantenimiento más apropiado? 1. Corticoides inhalados a dosis bajas y agonistas beta2 adrenérgicos inhalados de acción corta. 1. Corticoides inhalados a dosis bajas y agonistas beta2 adrenérgicos inhalados de acción prolongada. 1. Corticoides inhalados a dosis elevadas y antagonistas de los leucotrienos. 1. Antagonistas de los leucotrienos y agonistas beta2 adrenérgicos inhalados de acción prolongada. 1. Antagonistas de los leucotrienos y teofilinas

99 CASOS CLÍNICOS: CASO 5 MIR Acude a revisión a la consulta de alergia una mujer de 53 años de edad con asma bronquial. Refiere repetidas agudizaciones con clínica nocturna, utilización frecuente de medicación de rescate y disnea de esfuerzo al caminar en llano. Tiene una espirometría que muestra un cociente prebroncodilatador del FEV1/FVC del 60% y un FEV1 del 55%. Las pruebas cutáneas son positivas para ácaros y la IgE total de 150 UI/ml. La paciente está siendo tratada con una combinación de salmeterol/budesonida a dosis altas (50/500 mg: 2 inhalaciones dos veces al día), prednisona oral de mantenimiento (10 mgldía) y teofilina.

100 CASOS CLÍNICOS: CASO 6 MIR Un paciente diagnosticado de asma bronquial que está siendo tratado con esteroides inhalados a dosis bajas (200 microgramos de budesonida cada 12 horas) y medicación de rescata (salbutamol a demanda) acude a control clínico periódico. El paciente refiere que en los últimos 3 meses no ha tenido agudizaciones y que utiliza el salbutamol una vez al día. Unicamente tiene disnea al subir cuestas y algunas noches dureme de forma irregular por la tos.