Estridor laringeo asociado a asma. Servicio de Medicina Interna Hospital Infanta Elena Valdemoro

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Nicolás Rubio Rivas
hace 8 años
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1 Estridor laringeo asociado a asma Servicio de Medicina Interna Hospital Infanta Elena Valdemoro

2 CASO CLÍNICO Paciente de 22 años que ingresa por: -Disnea y estridor laríngeo

3 Antecedentes Personales Asma bronquial diagnosticada a los 10 años. Desencadenantes: ejercicio, infecciones vías respiratorias y exacerbación estacional en primavera y otoño. En pubertad relación con menstruación. Estudio alergológico con sensibilización al polen del olivo. En Abril de 2010 ingreso en UCI por crisis asmática severa. Tratamiento con Heliox con buena respuesta (no VM).

primavera y otoño. En pubertad relación con menstruación.

4 antecedentes personales Reingresa de nuevo en Mayo de 2010 en planta con diagnóstico de Asma agudizada tras realizar una Espirometría forzada. Nueva Fibroscopia laríngea: normal. En Octubre de 2010 reingresa por disnea y sensación de cuerpo extraño faríngeo. Al alta se remite a Psiquiatría con diagnóstico de Trastorno de ansiedad. Tratamiento con Sertralina y Clorazepato de potasio.

En Octubre de 2010 reingresa por disnea y sensación de cuerpo extraño faríngeo.

5 Exámenes complementarios Analítica completa con estudio de autoinmunidad: normal Fibroscopia laríngea (X 2): normal Espirometría forzada (X2): normal Test de broncodilatación negativo Rx senos paranasales normales TAC Tórax: normal Ecocardiograma TT: normal

Espirometría forzada (X2): normal Test de broncodilatación

6 pruebas complementarias Rx senos paranasales normales TAC Tórax: normal Ecocardiograma TT: normal Estudio Alergológico: sensibilización al polen del olivo. Gastroscopia: normal. Test Ureasa:negativo

normal Estudio Alergológico: sensibilización al

7 Tratamiento habitual Seretide 2 inhalaciones al día Singulair 1 comprimido al día Ventolín a demanda Ebastina 1 comprimido al día Anillo vaginal Paracetamol y naproxeno casi a diario

8 Ingreso actual En febrero de 2011 acude al servicio de urgencias por disnea, disfonía y dolor cervical anterior. - HD estable, con SAO2 90 %. - EF: destaca taquipnea, AP con espiración alargada, sibilantes dispersos inspiratorios y espiratorios. - Analítica y gasometría arterial basal normales; Rx tórax normal. - Se cursa ingreso a cargo de Medicina Interna con el diagnóstico de presunción de nueva de crisis asmática.

- EF: destaca taquipnea, AP con espiración alargada, sibilantes dispersos inspiratorios y espiratorios.

9 ingreso actual En planta: se objetivan múltiples episodios de estridor laríngeo, de características: Duración de 1-15 minutos Dolor cervical anterior (faringodinia) Sin desaturación, manteniendo SAO2 > 96 % durante los episodios referidos Ceden con midazolam iv Entre los episodios de estridor laríngeo paciente niega disnea, no broncoespasmo, aunque sí tos seca persistente y disfonía grado I Paciente reconoce cierto componente de ansiedad

episodios referidos Ceden con midazolam iv Entre los episodios de estridor laríngeo paciente niega disnea, no

10 Diagnóstico 1. Analítica completa, con serologías y perfil de AI: normal, salvo por Ig M positiva para Mycoplasma peumoniae. 2. Rx de tórax: sin alteraciones. 3. Se revisan las Espirometrías realizadas en ingresos previos, en Abril y Mayo de Se realiza nueva Laringoscopia

11 Revisión de espirometrías

12 Espirometría de Abril 2010: Volúmenes normales Curva flujo volumen: meseta inspiratoria

13 Fibroscopia directa Respiración entrecortada CCVV de aspecto normal en posición paramediana dejando escasa luz glótica y aumento del calibre laríngeo antero- posterior. Al pedirle que tosa no se observan límites en la abducción.

luz glótica y aumento del calibre laríngeo antero-

14 Juicio Diagnóstico: 1. Disfunción de las cuerdas vocales 2. Asma bronquial leve-moderado 3. Trastorno de ansiedad a filiar según evolución +/- trastorno de somatización

15 Tratamiento multidisciplinar al alta A) Farmacológico: Corticoides inhalados, anticolinérgicos y antagonistas del Rc de LTs (Montelukast) Antihistamínico (Ebastina) IBPs (Omeprazol 40 mg/día) Tras reevaluación por psiquiatría: ansiolíticos y ADs (Clonazepam, Lormetazepam, Clorazepato de potasio y Sertralina)

(Ebastina) IBPs (Omeprazol 40 mg/día) Tras reevaluación por psiquiatría:

16 tratamiento multidisciplinar B) Rehabilitación foniátrica: - Valoración inicial: actitud nerviosa, en tensión, cuello en hiperextensión con tendencia a llevarse las manos al cuello; habla con voz entrecortada e irregular respecto a la intensidad. - Logopedia: técnicas de relajación mm cervical, respiración abdomino-diafragmática, coordinación fonorrespiratoria, control de ataque vocal, aumento de TMF y de TME.

entrecortada e irregular respecto a la intensidad.

17 tratamiento multidisciplinar C) Psicología clínica: - Valoración: autoexigente, perfeccionista, reconocía gran componente de ansiedad en las crisis. Problemas familiares: hija única de padres separados a los 9 años de edad, mala relación con su padre desde entonces. - Terapias de relajación y terapia familiar

18 Evolución Con el tratamiento, la paciente experimenta mejoría en el último año. Presenta episodios menos frecuentes y breves de estridor laríngeo por los que no precisa acudir a urgencias.

19 Disfunción de cuerdas vocales Dunglison en 1842 describe desorden de mm laríngea en mujeres con histeria, lo denomina croup histérico.

20 disfunción de cuerdas vocales DCV se caracteriza por la aducción paradójica de las mismas durante la inspiración limitación de flujo aéreo a nivel de la laringe

21 disfunción de cuerdas vocales Incidencia y curso de la enfermedad son desconocidos En revisión de 1161 casos, se observó 71 % adultos (rango años), el resto adolescentes; con predominancia femenina 2:1. Clínica: sibilancias, tos, disnea episódica, estridor inspiratorio, disfonía y dolor torácico o cervical anterior.

22 disfunción de cuerdas vocales Etiología: Históricamente se asociaba a desórdenes psicológicos, pero en los últimos años se han encontrado múltiples causas orgánicas que lo desencadenan. Causas orgánicas más relevantes: asma, ejercicio, irritantes (amonio, disolventes, humo, ), RGE, infección de VAS. Causas psicogénicas: desórdenes de conversión, de somatización, estrés emocional, depresión, abuso físico/psicológico /sexual.

23 disfunción de cuerdas vocales

24 Diagnóstico diferencial de la DCV Asma (sobre todo el inducido por ejercicio, y el refractario a tratamiento con esteroides) No esputo, síntomas nocturnos poco frecuentes y sibilancias en región superior del tórax. Aunque puede coexistir con el asma (incluso desencadenante de DVC) o En serie de 95 pacientes con DCV: el 56 % coexistía DCV con asma, y el 44 % fueron diagnosticados previamente de asma (demora diagnóstica, un 28% de los mismos precisaron intubación)

25 disfunción de cuerdas vocales Patogenia: Hiperreactividad laríngea colinérgica por factor inflamatorio inicial (causas orgánicas) Disbalance autonómico con respuesta laríngea exagerada y repetitiva (causas psicógenas) Diagnóstico: LARINGOSCOPIA DIRECTA gold estándar : aducción de los dos tercios anteriores de las CCVV ESPIROMETRÍA sólo en el paciente sintomático: disminución de FEV1 y de la CVF, conservándose el cociente FEV1/CVF (imagen de meseta inspiratoria). En revisión de 1161 casos, sólo el 28.2 % presentó alteración espirométrica.

26 disfunción de cuerdas vocales Tratamiento: En FASE AGUDA: posición de estornudo, pronunciando letra S, oxigenoterapia, y mezclas de Helio, anticolinérgicos; así como sedantes y/o ansiolíticos. Toxina botulínica A (experiencia limitada). En FASE CRÓNICA: manejo multifisciplinario: Educar al paciente para reconocer y prevenir el ataque agudo. Rehabilitación foniátrica Psicoterapia, terapias de relajación y terapia familiar Tratamiento etiológico: IBPs, ADs, ansiolíticos, inhaladores anticolinérgicos, y esteroideos,

27 Conclusiones del caso clínico Sospecha diagnóstica: asma refractario, episodios autolimitados de disnea de inicio brusco con estridor y con SAO2 normal, componente funcional importante Diagnóstico: espirometría y laringoscopia directa en el momento del episodio. Diagnóstico diferencial con el asma, aunque ambas patologías pueden asociarse (peak-flow, ) Descartar patologías que puedan actuar como desencadenantes. Manejo multidisciplinar: educación del paciente, técnicas de RH foniátrica, si coexiste asma, buen control del mismo, tratamiento de la causa desencadenante (IBPs, ansiolíticos, )

28 Gracias! Thamar Capel Astrúa Residente de Medicina Interna Hospital Infanta Elena Valdemoro Madrid

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