Qué no hacer en personas adultas sanas. Blanca de Gispert CAP Trinitat Vella

Transcripción

1 Qué no hacer en personas adultas sanas Blanca de Gispert CAP Trinitat Vella

2 Caso clínico. 1ª visita Hombre de 42 años Exfumador 15 paq/año, asma bronquial intermitente Trabaja como técnico de mantenimiento

3 Caso clínico. 1ª visita Consulta de urgencias: Tos y expectoración purulenta, sin fiebre (5 días) Disnea y sibilantes Rinorrea espesa y cefalea

4 Caso clínico. 1ª visita Exploración física: sato2 96%, FR 24x, FC 102x AR: MVC con sibilantes diseminados y espiración prolongada PEF: 290ml Tratamiento en urgencias: Salbutamol + b. ipratropio + corticoides inhalados Corticoides sistémicos?

5 Corticoides sistémicos? Y qué corticoide le damos?

6 Corticoides sistémicos? Y qué corticoide le damos? a) Metilprednisolona (Urbason ) 40mg IM. Es más rápido y efectivo que la vía oral. b) Prednisona 40mg VO. He leído por ahí que también se puede dar en crisis asmáticas. c) Hidrocortisona 200mg EV. En crisis moderadas-graves es de elección por su mayor efectividad. Luego se puede continuar con corticoides VO. d) Los corticoides en dosis única no son útiles en las crisis asmáticas

7 Corticoides sistémicos? Y qué corticoide le damos? a) Metilprednisolona (Urbason ) 40mg IM. Es más rápido y efectivo que la vía oral. b) Prednisona 40mg VO. He leído por ahí que también se puede dar en crisis asmáticas. c) Hidrocortisona 200mg EV. En crisis moderadas-graves es de elección por su mayor efectividad. Luego se puede continuar con corticoides VO. d) Los corticoides en dosis única no son útiles en las crisis asmáticas

8 Corticoides sistémicos en la crisis asmática Numerosos estudios han demostrado... En agudizaciones respiratorias, efectividad similar (VO = IM) Más efectos secundarios vía IM: dolor, hematoma, riesgo de afectación de grandes vasos o nervios, riesgo de pinchazo del profesional...

9 No es recomendable utilizar la vía IM en lugar de la VO en las agudizaciones asmáticas, ya que la efectividad de ambas es similar pero la VO es menos invasiva y costosa. Situaciones en las que se puede considerar vía IM: - Agudizaciones graves en que se considere necesaria otra vía - Asegurar cumplimiento terapéutico o paciente no colabora

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13 Caso clínico. 2ª visita Pautamos tto (inhaladores, pauta corta de corticoides) y citamos para control (5 días) Mejoría de los síntomas y a la exploración Pero refiere persistencia de rinorrea purulenta sobretodo en fosa nasal derecha, obstrucción nasal, cefalea y dolor periocular Sospecha rinosinusitis aguda (RSA) aunque tenemos dudas

14 Debemos confirmar el diagnóstico? Con qué prueba?

15 Debemos confirmar el diagnóstico? Con qué prueba? a) La RX tiene una buena especificidad y puede ser apropiada para confirmar la RSA en caso de duda (o sea, nuestro caso ) b) La RX tiene menor sensibilidad que el TAC pero es preferible ya que se asocia a menos riesgos y mejor coste-efectividad c) La RX no es útil para el dx pero a veces está justificado pedirla, sobretodo si el paciente insiste, tenemos la sala de espera llena y vamos con retraso d) No hay que solicitar RX ya que no es útil para el diagnóstico y no modifica el manejo de la RSA

16 Debemos confirmar el diagnóstico? Con qué prueba? a) La RX tiene una buena especificidad y puede ser apropiada para confirmar la RSA en caso de duda (o sea, nuestro caso ) b) La RX tiene menor sensibilidad que el TAC pero es preferible ya que se asocia a menos riesgos y mejor coste-efectividad c) La RX no es útil para el dx pero a veces está justificado pedirla, sobretodo si el paciente insiste y tenemos la sala de espera llena y vamos con retraso d) No hay que solicitar RX ya que no es útil para el diagnóstico y no modifica el manejo de la RSA

17 Es útil la RX de senos paranasales en la RSA del

18 Es útil la RX de senos paranasales en la RSA del El diagnóstico se basa en la anamnesis y la exploración La RX no mejora adecuación diagnóstica La RX no permite diferenciar etiología (bacteriana vs vírica) y no modifica la conducta terapéutica No es recomendable solicitar RX ya que no aporta ningún valor en el abordaje de la RSA y puede suponer riesgos y costes innecesarios

19 Es útil la RX de senos paranasales en la RSA del

20 Es útil la RX de senos paranasales en la RSA del

21 Caso clínico. 2ª visita Sospechamos RSA (pero no solicitamos RX) y pautamos tto El paciente solicita hacerse un análisis de sangre aprovechando que ha venido a la consulta El año pasado le hicieron un análisis en la revisión de la empresa No antecedentes familiares de interés

22 Qué le decimos? Si, no depende?

23 Qué le decimos? Si, no depende? a) Sí, y además le pediremos un ECG, una espirometría y una RX de tórax (exfumador, asma) b) No, no se ha demostrado que realizar revisiones médicas periódicas disminuya la morbimortalidad c) Depende: en personas sanas <60 años no han demostrado morbimortalidad, en >60 años mejoran el dx precoz de algunas patologías d) Depende: las analíticas anuales reducen la morbilidad pero con riesgo de sobrediagnóstico. Lo más adecuado es informar al paciente y decidirlo conjuntamente con él/ella.

24 Qué le decimos? Si, no depende? a) Sí, y además le pediremos un ECG, una espirometría y una RX de tórax (exfumador, asma) b) No, no se ha demostrado que realizar revisiones médicas periódicas disminuya la morbimortalidad c) Depende: en personas sanas <60 años no han demostrado morbimortalidad, en >60 años mejoran el dx precoz de algunas patologías d) Depende: las analíticas anuales reducen la morbilidad pero con riesgo de sobrediagnóstico. Lo más adecuado es informar al paciente y decidirlo conjuntamente con él/ella.

25 Análisis de sangre anuales en personas adultas sanas Análisis de sangre dentro de los chequeos anuales

26 Detección precoz enfermedades y factores de riesgo Evidencias (rev. Cochrane y 2 revisiones sistemáticas) Prevención y tto precoz Morbilidad y mortalidad (total, CV o por cáncer)

27 Análisis anuales en personas adultas sanas Morbilidad y mortalidad Diagnósticos nuevos Riesgo de sobrediagnóstico y sobretratamiento (??) Coste-efectividad (??)

28 Morbilidad y mortalidad Diagnósticos nuevos Riesgo de sobrediagnóstico y sobretratamiento (??) Coste-efectividad (??)

29 No es recomendable realizar revisiones de salud / análisis anuales en personas adultas sanas (pueden ser una excepción los grupos de riesgo para determinadas patologías, ver recomendaciones específicas)

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31 Caso clínico. 3ª (y última!) visita No le hemos realizado análisis pero trae la revisión de empresa Analítica: glucemia 86, colesterol 220mg/dL*, urato 9.1mg/dL*, resto normal Niega antecedentes de artritis gotosa Doctora, me han dicho que tengo el ácido úrico alto. Que venga a ud. para que me dé un tratamiento

32 Qué respondemos?

33 Qué respondemos? Le debemos pautar tratamiento farmacológico? a) No, ya que no ha demostrado efectividad para prevenir la aparición de crisis gotosas, la enfermedad renal ni los eventos cardiovasculares b) No, estoy cansada de ver a este paciente sano en la consulta y si inicio tto tendré que hacerle más controles c) No, excepto si los niveles de ácido úrico están muy elevados (>11mg/dL en hombres, >9.5mg/dL en mujeres) d) Sí, deberíamos considerarlo ya que las evidencias indican que puede reducir la aparición de crisis gotosas aunque su impacto es clínicamente poco relevante

34 Qué respondemos? Le debemos pautar tratamiento farmacológico? a) No, ya que no ha demostrado efectividad para prevenir la aparición de crisis gotosas, la enfermedad renal ni los eventos cardiovasculares b) No, estoy cansada de ver a este paciente sano en la consulta y si inicio tto tendré que hacerle más controles y visitas c) No, excepto si los niveles de ácido úrico están muy elevados (>11mg/dL en hombres, >9.5mg/dL en mujeres) d) Sí, deberíamos considerarlo ya que las evidencias indican que puede reducir la aparición de crisis gotosas aunque su impacto es clínicamente poco relevante

35 Tratamiento farmacológico de la hiperuricemia asintomática (HA) No hay evidencias suficientes para recomendar el tto de la HA para la prevención de la artritis gotosa, la enfermedad renal o los eventos CV Existe evidencia a favor de tto con alopurinol en: Niveles persistentes >13mg/dL en hombres y >10mg/dL en mujeres Excreción urinaria ácido úrico >1.100mg/día (riesgo de cálculos) Pacientes que deben iniciar QT o RT

36 No es recomendable dar tratamiento farmacológico para la hiperuricemia asintomática Medidas no farmacológicas!!!

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