RESPONSABILIDAD DEL PEDIATRA EN EL MANEJO DEL NIÑO ALERGICO. Dr. J. Valente Mérida P. Alergólogo Pediátra Mexicali,, B.C. México

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1 RESPONSABILIDAD DEL PEDIATRA EN EL MANEJO DEL NIÑO ALERGICO Dr. J. Valente Mérida P. Alergólogo Pediátra Mexicali,, B.C. México

2 TABLA DE CONTENIDO Lo que debemos de saber de la Alergia - DEFINICION - EPIDEMIOLOGIA Prevalencia Impacto Socio-Económico - FISIOPATOLOGIA - MANEJO Lo que debemos de EVITAR

3 DEFINICION: Atopia: Es la predisposición familiar para sintetizar anticuerpos IgE especificos contra alergenos ambientales. Alergia: Se define como una respuesta anormal o exagerada de un individuo hacia alergenos especificos Enfermedades Atopicas: Rinitis Alergica Asma Eczema Enfoque Practico ede la respuesta Alérgica: Huerta H y cols, 1997

5 Enfermedades alérgicas rgicas: prevalencia de síntomas en niños Asma (rango %) 8.0% Rinoconjuntivitis alérgica (rango %) 3.4% 1.2% 1.3% Dermatitis atópica (rango %) 3.6% 7.5% 1.3% n=463,801 edades años ISAAC. Lancet 1998

6 Es importante la Rinitis Alérgica? 10-40% 10% 30-80% D. Gustafsson Allergy 2000 NAEPP-AAAAI 2004

7 Prevalencias en Mexico Fase III 6 7 AÑOSA AÑOSA Asma Rinitis Dermatitis Asma Rinitis Dermatitis MERIDA CD VICTORIA DF NORTE MEXICALI DF CENTRO TIJUANA

8 Inglaterra Nueva Zelandia Australia Canada Peru Costa Rica Brazil Estados Unidos Cuestionario

9 Prevalencia anual de Rinoconjuntivitis (últimos 12 meses).

10 Prevalencia anual Dermatitis Atópica (últimos 12 meses).

11 Morbilidad del Asma Carga de la enfermedad La enfermedad crónica más común en la infancia Causa más frecuente de hospitalizaciones 80% tuvo consultas médicas no programadas el año anterior Causa número uno de ausentismo escolar 3 veces más ausencias escolares que niños sin asma 40% de pacientes tienen trastornos del sueño noches a la semana 78% de pacientes reportan alteración en la dinámica familiar 36% de los padres faltó al trabajo el año anterior

12 MORBILIDAD DEL ASMA Carga de la enfermedad La carga anual del Asma en los E.U.A es: millones de ingresos a servicios de Urgencias - 500,000 Hospitalizaciones - 11 millones de consultas - >10 millones de dias/escuela perdidos millones de dias de incapacidad física - Costo de tratamiento: : 14.5 millardos de dolares en el año 2000 CDC 2000

13 Morbilidad elevada Hospitalización/visitas a urgencia Hospitalización (año pasado) Asia Pacifico Europa USA Japón Latinoamérica Viisitas a urgencias (año pasado) Fechas no especificadas (año pasado) % of patients Rabe et al. Eur Respir J 2000; Lai et al. J Allergy Clin Immunol 2003; Adachi et al. Arerugi 2002 AIRLA (not published)

14 Carga de la enfermedad Para una institución de seguridad social un paciente asmático controlado adecuadamente tiene un gasto anual en medicamentos de $6000 pesos. A diferencia de un enfermo asmático sin control que gasta cerca de $100,000 pesos anuales incluyendo hospitalizaciones y días perdidos sin laborar Fuente: SSA. Comunicado de prensa No Diciembre,2000.

15 Carga de la enfermedad En 1999, el IMSS gastó aproximadamente en costos directos médicos (consulta, hospitalización y servicios de urgencias) $549 millones de pesos en atender pacientes asmáticos. Fuente: Dirección de prestaciones médicas IMSS, Guía para diagnóstico estadificación Y tratamiento del asma, México, D.F. 2000

16 Mapa mundial de fatalidad (Muertes de asma por 100,000 asmáticos) Red >10.0 Yellow Blue White No standardized data available China 36.7 Mexico 14.5 Colombia 10.1 Argentina 5.8 Estados unidos 5.2 Costa Rica 3.9 Brasil 1.8 Inglaterra 3.2 Global Burden of Asthma, 2004

17 EPIDEMIOLOGIA La Rinitis Alergica: Afecta DEL 10-30% de la poblacion adulta,, y hasta el 40% de los niños menores de 16 años Los costos directos son aproximadamente $4.5 millardos de dolares al año Provoca 3.8 millones de dias laborales y de dias/escuela perdidos al año Am J Main Care 1997; 3: Allergy Report, AAAA!, 2000,vol 1

18 Riesgo de Asma en la Familia?

19 10%?

20 20%?

21 50%?

22 60%?

24 Sensibilización Inflamación Sensibilización Inflamación

25 Fase Temprana y Tardía de Respuesta Alergénica alergeno alergeno alergeno alergeno IgE IgE MCH Clase II IgE CD28-B7 Th2 Célula Cebada Macrófago CPA Basófilo Mediadores Inflamatorios (LTC4, PGD2, Histamina) Citocinas TNFα IL-4 IL-13 IL-5 GM-CSF Histamina Triptasa Promueven a la Fase Tardía Respuesta temprana Citocinas IL-1, IL-6, TNF α Activación de Linfocito T Mediadores Inflamatorios (Histamina LTC4, proteínas) Respuesta Temprana Respuesta de Fase Tardía

26 Fisiopatogenia del asma Alergeno Macrófago/ célula dendrítica Mastocito cél.th2 Tapón de moco Neutrófilo Eosinófilo Descamación epitelial Activación nerviosa Hipersecreción de moco Hiperplasia Vasodilatación Nuevos vasos Fuga de plasma Edema Reflejo colinérgico Broncoconstricción Hipertrofia / hiperplasia Fibrosis subendotelial Activación del nervio sensitivo Adaptado de Barnes PJ

27 Respuesta Inmune Alérgica Receptor Fc de IgE Granulocito antígenos CPA Molécula MHC Clase II Receptor de célula T CD4 Liberación de linfocinas IL-3 IL-4 IL-5 IL-8 IFN-γ GM-CSF TNF-α B IgE antigeno específica Célula cebada Liberación de mediadores químicos

28 Historia natural Alergia alimentaria Eczema Asma Rinitis

29 Ojeras Respiración oral Saludo Alérgico Una base en el diagnóstico.. Surco Pliegue Estigmas atópicos

30 La Punta del iceberg TITANIC Síntomas Obstrucción del flujo de aire Hiperreactividad bronquial Inflamación de vías aéreas

31 VEF 1 está reducido en el asma Vol L/min VEF 1 Persona normal Asmático (después del broncodilatador) Asmático (antes del broncodilatador) Tiempo (seg.) Gina 2002 Nota: Cada curva del VEF 1 representa él más alto de tres mediciones repetidas

32 Diagnóstico de Asma en niños Diagnóstico clínico Síntomas episódicos: obstrucción al flujo de aire Diagnóstico funcional Obstrucción del flujo parcialmente reversible Diagnóstico diferencial Exclusión de diagnósticos alternos Valoración de fondo alérgico Pruebas cutaneas, RAST, IgE total

34 Clasificación de la severidad del asma 4 Persistente Severa 1 2 Intermitente leve 3 Persistente Moderada Persistente Leve Clasificar la Severidad antes de iniciar el tratamiento

35 Clasificación y Severidad del asma Niños menores de 15 años Intermitente 72% s e moderada v e r a leve Fuente: Asthma-Monitor. TAYLOR-NELSON AGB S.A., 1997 Persistente 28%

36 Clasificación de Intensidad del Asma CLASIFICACION DE GRAVEDAD Características clínicas antes del tratamiento Síntomas Síntomas Nocturnos FEV 1 or PEF PASO 4 Grave Persistente Contínuos Actividad física limitada Frecuentes 60% predicho Variabilidad > 30% PASO 3 Moderado Persistente Diarios Crisis afectan la actividad > 1 vez a la semana 60-80% predicho Variabilidad > 30% PASO 2 Leve Persistente > 1 vez a la semana pero < 1 vez al día > 2 veces al mes 80% predicho Variabilidad 20-30% PASO 1 Intermitente < 1 vez a la semana Asintomático y PEF normal entre crisis 2veces al mes 80% predicho Variabilidad < 20% La presencia de una característica de gravedad es suficiente para ubicar al paciente en esa categoría.

37 Medicamentos Recomendados en niños NIVEL DE SEVERIDAD TERAPIA DE CONTROL OTRAS OPCIONES DE TRX 1 LEVE INTERMITENTE 2 LEVE PERSISTENTE 3 MODERADO PERSISTENTE 4 GRAVE PERSISTENTE No necesaria Esteroide inhalado dósis baja Esteroide inhalado dósis media Antileucotrienos Teofilina Cromona Esteroide inhalado dósis media más Beta 2 agonista de AP Esteroide inhalado dósis media más Teofilina Esteroide inhalado dósis media más antileucotrienos Esteroide Inhalado dosis altas más uno o más de los siguientes si es necesario: Beta 2 agonista de A.P. Teofilina Antileucotrienos Esteroides orales GINA 2002

38 Tratamiento del asma Paso arriba: Si no se consigue el control, debe considerarse avanzar al paso siguiente, pero antes, revise la técnica de aplicación del paciente, el cumplimiento y el control del medio ambiente. Paso abajo: Revisión del tratamiento cada 3 a 6 meses. Si el control se mantiene, por lo menos, tres meses es posible ir al paso inferior en la escala de tratamiento.

39 Aspectos relacionados con el Tratamiento Actual del Control del Asma Oral vs Inhalado Frecuencia dosificación Efectos colaterales Costo Efectividad = Eficacia x Apego Funciona? Puede funcionar? (ejemplo, estudios clínicos controlados) Técnica de inhalación Educación paciente Inicio de acción

40 Estudios clínicos Vida Real

41 Lo que debemos de evitar

42 QUE SUCEDE? Bajas expectativas de pacientes Guías dirigidas a síntomas FALTA CONTROL Bajas expectativas Del médico Evaluación incorrecta de resultados Falta de Compromiso Tx. inadecuado

43 Errores más frecuentes Subdiagnóstico Tratamiento de los síntomas y no de la inflamación Tratamientos muy cortos y/o dósis inadecuadas Regímenes Terapéuticos complicados

44 Errores más frecuentes Temor a posibles efectos secundarios del medicamento Falta de control ambiental y/o inmunoterapia Desconocimiento de la enfermedad Errores en la técnica de inhalación Falta de adiestramiento Niños pequeños

45 Llámele por su nombre Bronquitis Asmatiforme ASMA Bronquiolitis de repetición Hiperreactor Bronquial

46 Panel de expertas (Cafecito, Jugadita o Sanborn s) Las frases célebres Tiene una tos que no me deja dormir Otra vez está enfermo de la garganta No estará bajo de defensas? Qué no le va a dar antibiótico? Otra vez antibiótico?

47 Las frases célebres Lo vamos a nebulizar Vamos a darle ketotifeno durante un año No se crea, no es asma (b2-ag y Est) Las vacunas de alergia ya no se usan Nosotros

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55 El futuro de la Alergia Disminuir la tasa de morbi-mortalidad mortalidad Reitegrar al paciente a una vida NORMAL

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58 Equipo Multidisciplinario Alergólogo ORL Psicólogo Pediatra Internista Neumólogo Enfermera Nutriólogo Trabajadora Social Inhaloterapista Médico General Maestros

59 GRACIAS!!! Dr. J. Valente Mérida P. Alergólogo - Pediatra Mexicali, B.C., México

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61 Cuándo es Asma? Tos, sibilancias y disnea recurrentes Diagnósticos repetidos de enfermedad de vías aéreas reactiva, bronquitis alérgica o bronquitis sibilante. Síntomas empeoran por infección viral, tabaquismo, alergenos, ejercicio, clima Síntomas ocurren o empeoran por la noche Limitación del flujo aéreo reversible Sibilancias pueden o no estar presentes

62 Mediadores inflamatorios liberados en las fases temprana y tardía de la respuesta asmática Liberación de mediadores de cel. cebada 100 Infiltración de neutrófilos y liberación de mediadores Infiltración de eosinófilos y liberación de mediadores % VEF 1 predicho Antígeno Histamina, prostaglandinas, leucotrienos y tromboxanos Inflamación provocan broncoespasmo Obstrucción persistente Tiempo (horas) Hiperactividad bronquial 24

63 Inflamación Asmática La inflamación de vías aéreas lleva a: Hiperreactividad - respuesta a factores desencadenantes Obstrucción - por lo general completamente reversible Síntomas - tos, sibilancias, disnea Mientras que los síntomas se aprecian fácilmente, éstos no son el aspecto fundamental del asma National Asma Education and Prevention Program. Highlights of the Expert Panel Report 2: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asma. Bethesda, MD., Mayo NIH Publication No A.

64 EPIDEMIOLOGIA E IMPACTO EPIDEMIOLOGICO DEL ASMA Utilización de los recursos médicos provocados por Asma en los Estados Unidos 3,028,000 visitas al médico en pacientes menores de 15 años 570,000 visitas a los servicios de Urgencias por crisis en menores de 15 años 164,000 hospitalizaciones por año en menores de 15 años Mas de 8.7 millones de recetas medicas para menores de 15 años. AAAA1 2000

65 EPIDEMIOLOGIA E IMPACTO EPIDEMIOLOGICO DEL ASMA Desde 1999 el IMSS ha establecido el programa para mejorar la calidad de atención en el paciente asmático conocido actualmente como PRONASMA, siendo este el primer esfuerzo gubernamental dirigido ha enfocar la realidad epidemiológica de asma como un GRAVE PROBLEMA DE SALUD PUBLICA NACIONAL.

66 Desarrollo Aparato Respiratorio Normal 3 años Patrick Holt. Congreso AAAAI Marzo 2005

67 Asma persistente Inflamación persistente < Desarrollo pulmonar Remodelado 3 años Patrick Holt. Congreso AAAAI Marzo 2005

68 Comorbilidad de las enfermedades alérigcas Asma Rinoconjuntivitis Dermatitis atópica

69 Asma es una enfermedad compleja Inmuno respuesta a aeroalergenos Asma HRB Atopía Asma Intrínsica IgE sérica elevada Holloway JW et al. Clin Exp Allergy 1999

70 EPIDEMIOLOGIA E IMPACTO EPIDEMIOLOGICO DEL ASMA El Asma SIN CONTROL provoca un gran gasto de recursos económicos Los niños con Asma utilizan más medicamentos cuando están en crisis que cuando están estable Los padres pierden días/trabajo y tiempo de sus actividades regulares La disminución de las horas-sueño por los síntomas de Asma disminuyen la productividad en el trabajo de los padres y en la escuela en los niños.

71 Impacto Socio-Económico del Asma En E.U.A.. afecta > 10 millones de adultos y 5 millones de niños. Implica gastos médicos por 10 billones de dólares. 1.8 millones de visitas a urgencias millones de consulta externa. 10 millones de ausencias escolares. Más de 5,000 muertes al año. American Academy of Allergy, Asthma and Inmunology.February 1999,5(1)

72 Mecanismos celulares del asma alérgica Alergeno CPA Th0 IL-10 Cel. B Síntomas de inflamación alérgica Th2 IL-4 + alergeno IL-3 IL-5, IL-3 GM-CSF IgE Cel. Cebada Histamina Mediadores Lípidos Enzimas Citocinas Quimocinas Aguda Tos Opresión torácica Sibilancias Disnea Holt PG et al. Nature 1999 Reclutamiento, activación Eosinófilo Proteína Básica Enzimas Mediadores Lípidos Citocinas Quimocinas Crónica Hiperreactividad Bronquial (HRB)