EL PACIENTE CON ASMA DR. AMBROCIO AGUILAR ARANDA NEUMOLOGO PEDIATRA

Transcripción

1 EL PACIENTE CON ASMA DR. AMBROCIO AGUILAR ARANDA NEUMOLOGO PEDIATRA

2 ASMA 300 millones de personas afectadas a nivel mundial INCIDENCIA DEL 6 AL 18% OMS: 13.8 millones de años vida ajustados de incapacidad 346 mil muertes anuales En la Estrategia Global para el Manejo y la Prevención del Asma, la Iniciativa Global para el Asma (GINA) 2014 Disponible en:.

3 Global Initiative for Asthma GINA 2014 Appendix Box A1-1; figure provided by R Beasley Global Initiative for Asthma

4 PACIENTE CON ASMA EPIDEMIOLOGIA El asma es la enfermedad respiratoria crónica más frecuente en pediatría 1. Se estima una prevalencia global del 4-18% en la población mundial 2. Los síntomas se inician en el 40% antes del 1 er año y el 80% antes de los 5 años. 1. Lezana V, et al. Consideraciones epidemiológicas del asma en Latinoamérica. Neumología Pediátrica Chile. 2. GINA Lenney W. Pediatr Pulmonol 1997; 15(suppl)

5 PACIENTE CON ASMA EPIDEMIOLOGIA ESTUDIO ISAAC Proyecto mundial de investigación sobre la prevalencia y factores de riesgo asociados a asma y enfermedades alérgicas en la infancia. Prevalencia en México, Chile y Argentina entre el 5-10% Uruguay, Panamá y Paraguay entre el 15-20% Perú, Costa Rica y Brasil > 20% 1. Lezana V, et al. Consideraciones epidemiológicas del asma en Latinoamérica. Neumología Pediátrica Chile.

6 PACIENTE CON ASMA Estudio ISAAC Lezana V, et al. Consideraciones epidemiológicas del asma en Latinoamérica. Neumología Pediátrica Chile.

7 PACIENTE CON ASMA PROBLEMÁTICA MUNDIAL Prevalencia de asma en niños de 6-7 años. América Latina Prevalencia de asma en niños de años. América Latina 1. Lezana V, et al. Consideraciones epidemiológicas del asma en Latinoamérica. Neumología Pediátrica Chile.

8 PACIENTE CON ASMA PROBLEMÁTICA MUNDIAL En los últimos años la prevalencia del asma ha aumentado tanto en adultos como en niños. Aumenta a medida que la población se hace más urbana. El asma representa uno de los mayores retos para el cuidado de la salud a nivel mundial. 1. Asma bronquial. Documento de consenso en Andalucía. 2. GINA Lenney W. Pediatr Pulmonol 1997; 15(suppl)

9 PACIENTE CON ASMA HISTORIA NATURAL Comportamiento del asma en el tiempo, a lo largo de la vida de una persona. Con la historia natural se generan escenarios o modelos evolutivos que intentan definir los factores que intervienen en su génesis, desarrollo, progresión, mantenimiento y curación. 1. Díaz Vázquez CA. Historia Natural del Asma. Servicio Asturiano de Salud (SESPA) 2005

10 FACTORES QUE INLUYEN EN EL DESARROLLO DEL ASMA ASMA FACTORES DE RIESGO FACTORES DESENCADENANTES HUESPED AMBIENTALES Genética Género Alérgenos Infecciosos Obesidad FENOTIPOS DE ASMA Nutricionales Tabaquismo 1. Asma bronquial. Documento de consenso en Andalucía. 2. GINA 2014

11 FENOTIPOS ASMATICOS Manifestación visible del genotipo en un determinado ambiente Real Academia de la Lengua Española Características observables de un individuo, que resultan de la interacción entre los genes que posee (genotipo) y el ambiente Oxford Medical Dictionary 1. Álvarez Gutiérrez FJ. Fenotipos asmáticos. Identificación y manejo

12 FENOTIPOS DE LA INFANCIA FENOTIPOS Sibilancias precoces transitorias Sibilancias de comienzo tardío Sibilancias persistentes Comienzan antes de los 3 años y remiten a los 6 años No presente antes a los 3 años, pero sí a los 6 años Sibilancias en los primeros 3 años que persisten a los 6 años 1. Martínez DF, Wright AL, Taussig LM, Holberg CJ, Halonen M, Morgan WJ. Asthma wheezing in the first six years of life. N Engl J Med 1995;332:133-8

13 FENOTIPOS DE LA INFANCIA 1. Álvarez Gutiérrez FJ. Fenotipos asmáticos. Identificación y manejo

14 FENOTIPOS DE ASMA O SIBILACIAS Transitoria Tardía Persistente Prevalencia de sibilancias No atópicos Atópicos Edad en años Modificado Castro-Rodríguez JA

15 PACIENTE CON ASMA DEFINICION CLASICA Enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias en la cual muchas células y elementos celulares juegan un papel imprescindible. La inflamación crónica se asocia con hiperreactividad de la vía aérea, que conduce a episodios recurrentes de sibilancias, dificultad respiratoria, opresión torácica y tos particularmente por la noche o temprano por la mañana. Estos episodios usualmente se asocian con obstrucción generalizada y variable al flujo aéreo, reversible espontáneamente o con tratamiento. 1. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma management and prevention. National Institutes of Health. National Heart, Lung and Blood Institute, Revised 2010

16 PACIENTE CON ASMA DEFINICION ACTUAL El asma es una enfermedad heterogénea caracterizada por la inflamación crónica de las vías respiratorias. Se define por la historia de los síntomas respiratorios, como sibilancias, dificultad para respirar, opresión en el pecho y tos que varían en el tiempo y en intensidad, junto con la limitación del flujo aéreo espiratorio En la Estrategia Global para el Manejo y la Prevención del Asma, la Iniciativa Global para el Asma (GINA) 2014 Disponible en:.

17 EVOLUCION DEL CONCEPTO Henry Hyde Salter ( ) 1859 Enfermedad orgánica que da lugar a espasmo bronquial National Heart Lung and Blood Institute 1989 Enfermedad inflamatoria crónica de la vía aérea central o bronquios principales American Thoracic Society 2000 Enfermedad inflamatoria crónica con cambios en la estructura y función pulmonar Jean Bousquet Remodelación de la vía aérea 1. Ga Persson C. On the medical history of xanthines and other remedies for asthma. Thorax 1985;40: NHLBI. Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma

18 ENFERMEDAD BRONCOESPASTICA EVOLUCION EN EL TRATAMIENTO 1970 Esteroides 1980 Beta 2 corta acción Xantinas 1985 Cromonas Esteroides tópicos Broncodilatadores Anti-Inflamatorios 1990 ENFERMEDAD INFLAMATORIA VIA AEREA Beta 2 de acción larga Xantinas LL Terapia combinada Antileucotrienos 1995 Terapia con Anticuerpos

19 FISIOPATOGENIA OBSTRUCCION BRONQUIAL REMODELACION ASMA HIPERRESPUESTA BRONQUIAL INFLAMACION 1. Cobos N, Pérez-Yarza EG. Tratado de Neumología Infantil. 2ª edición

20 FISIOPATOGENIA 1. Cobos N, Pérez-Yarza EG. Tratado de Neumología Infantil. 2ª edición

21 FISIOPATOGENIA MASTOCITOS Mastocitos Linfocitos Eosinófilos EOSINOFILOS INFLAMACION LINFOCITOS BASOFILOS Moléculas de adhesión EXTRAVASACION 1. Cobos N, Pérez-Yarza EG. Tratado de Neumología Infantil. 2ª edición

22 1. Cobos N, Pérez-Yarza EG. Tratado de Neumología Infantil. 2ª edición Ramos Barbón. Podemos modificar el remodelado bronquial en el asma?. Arch Bronconeumolo 2005;41(Supl 5): Bousquet J, et al. Asthma. From bronchoconstriction to Airways Inflammation and Remodeling.. Am J respir Crit Care Med 2000; 161: LESION FISIOPATOGENIA RESOLUCION REMODELACION INFLAMACION REPARACION

23 PACIENTE CON ASMA 1. Podemos modificar el remodelado bronquial en el asma?. Arch Bronconeumolo 2005;41(Supl 5): Bousquet J, et al. Asthma. From bronchoconstriction to Airways Inflammation and Remodeling.. Am J respir Crit Care Med 2000; 161:

24 PACIENTE CON ASMA DIAGNOSTICO CLINICO FUNCIONAL DIFERENCIAL VALORACION DE FONDO ALERGICO Signos y síntomas episódicos de obstrucción PFR Exclusión de otros diagnósticos Identificación de factores desencadenantes 1. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma management and prevention. National Institutes of Health. National Heart, Lung and Blood Institute, Revised 2014

25 PACIENTE CON ASMA ALGORITMO PREDICTOR DE ASMA IPA CRITERIOS MAYORES CRITERIOS MENORES Diagnóstico médico de eczema en los primeros 3 años de vida Antecedente de asma en alguno de los padres < 3 años Sibilancias frecuentes (3 episodios SBO/año) 1 criterio mayor o 2 menores Diagnóstico médico de RA en los primeros 3 años Sibilancias no asociadas a IVRA en los primeros 3 años Eosinofilía periférica igual 4% en los primeros 3 años IPA positivo Sensibilidad 77% 1. Castro Rodríguez JA. Factores de riesgo para asma infantil. Neumología Pediátrica CHILE.

26 FACTORES DE RIESGO PARA ASMA 1. Castro Rodríguez JA. Factores de riesgo para asma infantil. Neumología Pediátrica CHILE.

27 DIAGNOSTICO CLINICO Sibilancias recurrentes Tos nocturna Tos o sibilancias posterior al ejercicio Sibilancias, opresión torácica o tos posterior a la exposición de alérgenos o contaminantes Resfriados de más de 10 días de evolución Mejoría de la sintomatología con tratamiento antiasmático 1. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma management and prevention. National Institutes of Health. National Heart, Lung and Blood Institute, Revised 2014

28 DIAGNOSTICO FUNCIONAL 1. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma management and prevention. National Institutes of Health. National Heart, Lung and Blood Institute, Revised 2014

29 FLUJO ESPIRATORIO MAXIMO (PEF) 1. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma management and prevention. National Institutes of Health. National Heart, Lung and Blood Institute, Revised 2014

30 FLUJO ESPIRATORIO MAXIMO (PEF) Objetivo Determinar una variación mayor al 20% en más de tres días durante una semana, con un registro de al menos 2 semanas. (Valor mayor valor menor) x 100/valor mayor Ejemplo: Valor mayor 400 L/min Valor menor 300 L/min Amplitud de la variabilidad = x 100/400 = 25% 1. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma management and prevention. National Institutes of Health. National Heart, Lung and Blood Institute, Revised 2014

31 ZONA VERDE: % del mejor registro personal. Todo bien. Sin síntomas, tomar medicamentos solo si los tiene indicados en forma permanente ZONA AMARILLA: 50-80% Precaución. Espasmo bronquial, que obliga a un aumento de la medicación. Puede significar la necesidad de consultar con su médico para cambiar el plan de tratamiento. ZONA ROJA: < 50% Alerta. Tomar medicamento y consultar inmediatamente con su médico, en caso de que el Flujo Pico no retorne a la Zona Amarilla o a la Verde. 1. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma management and prevention. National Institutes of Health. National Heart, Lung and Blood Institute, Revised 2014

32 ESPIROMETRIA 1. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma management and prevention. National Institutes of Health. National Heart, Lung and Blood Institute, Revised 2014

33 ESPIROMETRIA Mide mecánica de la respiración Tamaño de los pulmones Calibre de los bronquios 1. Manual para el uso y la interpretación de la espirometría por el médico. ALAT

34 CURVA FLUJO-VOLUMEN Fase espiratoria, inicia con un ascenso muy vertical que termina en un flujo pico o flujo máximo (PEF) que se alcanza antes de 0.12 segundos. Fase espiratoria triangular e inspiratoria semicircular 1. Manual para el uso y la interpretación de la espirometría por el médico. ALAT

35 PATRON OBSTRUCTIVO FVC normal FEV1 disminuido FEV1/FVC disminuido 1. Manual para el uso y la interpretación de la espirometría por el médico. ALAT

36 PROCESO OBSTRUCTIVO Enfermedad asmática Volumen Persona normal VEF 1 Asmático (después del broncodilatador) Asmático (antes del broncodilatador) Tiempo (seg.)

37 NIVELES DE CONTROL 1. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma management and prevention. National Institutes of Health. National Heart, Lung and Blood Institute, Revised 2014 CARACTERISTICAS CONTROLADO PARCIALMENTE CONTROLADO (cualquier medida presente en cualquier semana) DESCONTROLADO Síntomas diurnos Ninguno (o mínimo) Dos o más veces/semana Tres o más Limitación de actividades Síntomas nocturnos/despertares Ninguno Cualquiera Presentes en Ninguno Cualquiera Cualquier Necesidad del rescatador/tratamient o de rescate Ninguno(o mínimo) Dos o más/semana semana Función pulmonar (Flujómetro o FEV 1 ) Normal o cerca del normal < 80% predicho o el mejor personal (si se conoce) EXACERBACIONES Ninguno Una o más/año

38 Persistente Severa Persistente Moderada Persistente Leve Intermitente Leve Días con síntomas Noches con Síntomas Para niños >5 años que pueden usar flujometros VEF1%(Pron) FEM%(Pron) FEM Variabilidad Continuos Frecuentes 60% > 30% Diarios 1/semana > 60% < 80% > 30% > 2/sem. 3 4/mes 80% 20% a 30% 2/sem. 2/mes 80% < 20% American Academy of Allergy, Asthma & Immunology; American Academy of Pediatrics; NAEPP / NHLBI / NIH

39 Formas graves 3 4 Persistente Severa Persistente Moderada Formas leves 2 Persistente Leve 1 Intermitente leve Los ataques de asma son episódicos, pero la Inflamación esta presente en todas las formas

40 OBJETIVOS Mejorar calidad de vida Disminuir número de hospitalizacion es Disminuir costos por ausentismo Evitar la remodelación Esquemas de manejo individualizados Evitar agentes desencadenantes Monitorizar función pulmonar Educación y participación familiar OBJETIVO Control regular 1. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma management and prevention. National Institutes of Health. National Heart, Lung and Blood Institute, Revised 2014

41 TRATAMIENTO 1. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma management and prevention. National Institutes of Health. National Heart, Lung and Blood Institute, Revised 2014

42 EL asmo 1991 INFLAMACIÓN TERAPIA SINERGICA 2014?

43 CONTROL Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma management and prevention. National Institutes of Health. National Heart, Lung and Blood Institute, Revised 2014

44 Controlado Control parcial No controlado Exacerbación R E D U C I R I N C R E M E N T A R Mantener y alcanzar el paso más bajo de control Considerar un paso arriba para ganar control Incrementar los pasos hasta controlar Tratar como exacerbación REDUCIR INCREMENTAR TRATAMIENTO EN PASOS

45 REDUCIR TRATAMIENTO POR PASOS AUMENTAR PASO 1 PASO 2 PASO 3 PASO 4 PASO 5 PRIMERA OPCION PARA CONTROL β2 agonista de acción rápida PRN SELECCIONE UNO SELECCIONE UNO AGREGUE UNO O MAS Dosis bajas de CEI Dosis bajas de CEI más β2 agonista de acción prolongada Niños <6 años: dosis moderada de CEI Dosis moderada o alta de CEI Agregar β2 agonista de acción prolongada AGREGUE UNO O AMBOS Glucocorticoide oral (la dosis más baja) Tratamiento de elección después de usar dosis bajas de CEI (en adultos y niños >5 años) Tratamiento inicial de elección en <5 años 1. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma management and prevention. National Institutes of Health. National Heart, Lung and Blood Institute, Revised 2010

46 REDUCIR TRATAMIENTO POR PASOS AUMENTAR PASO 1 PASO 2 PASO 3 PASO 4 PASO 5 β2 agonista de rápida acción prn Recordar que el uso regular de medicamentos de rescate está considerado como uno de los elementos que definen el ASMA NO CONTROLADA y que indica que el tratamiento controlador debe incrementarse 1. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma management and prevention. National Institutes of Health. National Heart, Lung and Blood Institute, Revised 2014

47 REDUCIR TRATAMIENTO POR PASOS AUMENTAR PASO 1 PASO 2 PASO 3 PASO 4 PASO 5 PRIMERA OPCION PARA CONTROL β2 agonista de rápida acción prn SELECCIONE UNO SELECCIONE UNO AGREGUE UNO O MAS Dosis bajas de CEI Dosis bajas de CEI más b2 agonista de acción larga Dosis moderada o alta de CEI AGREGUE UNO O AMBOS Glucocorticoide oral (la dosis más baja) OTRAS OPCIONES En niños < 6 años: dosis moderada de CEI Agregar b2 agonista de acción larga En pacientes vírgenes a tratamiento no controlados (muy sintomáticos), debe iniciarse con el paso 3. Sin embargo en pacientes <5 años, el tratamiento inicial recomendado son

48 REDUCIR TRATAMIENTO POR PASOS AUMENTAR PASO 1 PASO 2 PASO 3 PASO 4 PASO 5 PRIMERA OPCION PARA CONTROL β2 agonista de rápida acción prn SELECCIONE UNO SELECCIONE UNO AGREGUE UNO O MAS Dosis bajas de CEI Dosis bajas de CEI más b2 agonista de acción larga Dosis moderada o alta de CEI AGREGUE UNO O AMBOS Glucocorticoide oral (la dosis más baja) En niños < 6 años: dosis moderada de CEI Agregar b2 agonista de acción larga OTRAS OPCIONES Modificador de Leucotrieno Dosis moderada de CEI Dosis baja de CEI más modificador de Leucotrieno Modificador de Leucotrieno Anticuerpo anti IGE Son para AGREGAR a los CEI Dosis baja de CEI y NO para más teofilina de acción prolongada QUITAR los CEI

49 Programa de manejo y prevención del Asma PACIENTE CON ASMA Componentes 3: Evaluar, Tratar y Monitorear Evaluar control Monitorear Control Lograr el Control Ajustar tratamento Mantener tratamiento

50 BIEN. CONTROLADO PowerPoint has new layouts COMO that ESTÁ give O you more SE HA SENTIDO ways to present TU your HIJO? words, images and media. MAS o MENOS CONTROL PARCIAL MAL SIN CONTROL

51

52 LOS CORTICOESTEROIDES INHALADOS SON LOS FARMACOS MAS EFECTIVOS, PARA CONTROLAR LA INFLAMACIÓN DE LA VIA AÉREA EN PACIENTES CON ASMA PERSISTENTE El USO CONTINUO: CONTROLA LOS SÍNTOMAS MEJORA LA FUNCIÓN PULMONAR REDUCE LAS EXACERBACIONES DISMINUYE MORBILIDAD Y MORTALIDAD MEJORA LA CALIDAD DE VIDA En la Estrategia Global para el Manejo y la Prevención del Asma, la Iniciativa Global para el Asma (GINA) 2014 Disponible en:.

53 ASMA Pauwels RA, et al. Early intervention with CSI in mild persistent asthma: a randomised, double-blind trial. Lancet. 2003; 361: El tratamiento precoz del asma leve persistente con CI (durante los 2a posteriores a su inicio), logra reducir las reagudizaciones graves, controlar los síntomas, y mejorar la función pulmonar a largo plazo. Si la introducción de CI se demora, aunque la función pulmonar mejora a corto plazo, no lo hace a mas largo plazo. Long-term effects of budesonide or nedocromil in children with asthma. The Childhood Asthma Management Program Research Group. N Engl J Med. 2000; 343:

54 Son los CEI un tratamiento efectivo y seguro a largo plazo? Cuanto tiempo podemos administrarlos? A que dosis debemos administrarlos? Como evitamos los potenciales efectos colaterales?

55 EFECTOS DE LOS CEI EN EL CRECIMIENTO FASES 1ª fase de desaceleración (0-18m) 2ª fase de crecimiento rítmico, lineal (preescolares y escolares) 3ª fase de aceleración final (prepuberal 18 años) DETERMINANTES Nutrición Hormona de crecimiento Hormona del crecimiento y hormonas sexuales 1. Allen DB. Safety of corticosteroids in children. Pediatr Pulmonol 2002;33:

56 EFECTOS DE LOS CEI EN EL CRECIMIENTO Los CEI disminuyen la velocidad del crecimiento, pero no modifican la talla final. Los CEI asociados con CE nasales o tópicos, incrementan el riesgo de efectos colaterales. MENOR DOSIS EFECTIVA Y USO DE AEROCAMARAS 1. Allen DB. Safety of corticosteroids in children. Pediatr Pulmonol 2002;33:

57 BETA 2 DE LARGA ACCIÓN, XANTINAS LL, ALT, CROMONAS

58 Recomendaciones en niños Incremento de la severidad del asma 3 opciones: Aumentar la dosis de CI Añadir un beta 2 de acción prolongada (BAP) Añadir un modificador de los leucotrienos

59 ASMA LOS MALOS Sedantes Diuréticos inhalados Esteroides de Depósito Adrenalina Muco líticos Antihistamínicos Antitusígenos Sulfato de magnesio Acupuntura Fisioterapia Antibióticos Evitar la ansiedad no mejora la obstrucción y puede pasar desapercibida una insuficiencia respiratoria No se ha probado su utilidad Efectos colaterales graves a largo plazo Únicamente se justifica su uso si no se cuenta con beta dos Puede producir aumento de la hiperreactividad,sobre todo si son nebulizados No mejoran al asmático. Pueden ser útiles en rinitis concomitante Pueden ser la causa de obstrucción fatal al no eliminar el moco No se ha mostrado su utilidad No se ha probado su utilidad. No mejoran al asmático La percusión y vibración aumenta la hiperreactividad. Los ejercicios de espiración forzada en las agudizaciones no mejoran la evolución. La rehabilitación no es necesaria pero se debe estimular al paciente a que haga deportes Es muy poco frecuente que se deba a infecciones bacterianas, los datos como fiebre,expectoración amarillenta y ataque al edo. Gral= inf. Virales y por la inflamación característica del asma

60 2014 CONTROL POR CUANTO TIEMPO??

61 Por el tiempo que sea necesario ya que Una vez que se alcanza el control se debe mantener el tratamiento de Tres a seis meses como mínimo antes de modificar o suspender el tratamiento

62 Paso arriba: Si no se consigue el control, debe considerarse avanzar al paso siguiente, pero antes, revise la técnica de aplicación del paciente, el cumplimiento y el control del medio ambiente. Paso abajo: Revisión del tratamiento de cada 3 a 6 meses. Si el control se mantiene, por lo menos, tres meses es posible ir al paso inferior en la escala de tratamiento.

63 Dosis multiples Tiempo prolongado Complejidad y dificultad en la administración Falta de percepción de beneficio Temor a efectos colaterales Costo / Beneficio Mitos e interpretaciones personales ATS 2014

64 POLVO SECO IDM

65 Qué seleccionar? Qué usar en niños? NEBULIZADORES AEROCAMARAS

66