Cómo evitar los síntomas del asma mediante el tratamiento estable de la inflamación?

Transcripción

1 Cómo evitar los síntomas del asma mediante el tratamiento estable de la inflamación? Juan Carlos Miralles López Jefe de Sección de Alergología Hospital General Universitario Reina Sofía Murcia (España) Definición de asma Inflamación crónica de las vías aéreas en la que juegan un papel destacado determinadas células y mediadores. Este proceso se asocia a la presencia de hiperrespuesta bronquial que produce episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresión torácica y tos, particularmente durante la noche o la madrugada. Es decir, la inflamación se asocia con la hiperreactividad de la vía aérea y los síntomas. Estos episodios se asocian generalmente con un mayor o menor grado de obstrucción al flujo aéreo a menudo reversible de forma espontánea o con tratamiento. 1

2 El asma es una enfermedad inflamatoria crónica Normal Asma Mecanismos de inflamación en el asma 2

3 El asma tiene dos componentes fisiopatológicos Disfunción del Músculo Liso Inflamación Vía Aérea Broncoconstricción Hiperrespuesta Hiperplasia, hipertrofia Liberación de mediadores proinflamatorios Activación e infiltración de células inflamatorias Edema mucosa Daño epitelial Engrosamiento de la m. basal Síntomas y Agudizaciones Clasificación del asma: severidad Las guías actuales clasifican la severidad del asma en cuatro categorías. Se clasifica teniendo en cuenta: Los síntomas La limitación del flujo aéreo y la variabilidad del flujo aéreo 3

4 Clasificación del asma: severidad Es lo mismo la gravedad y el control? Es importante distinguir entre gravedad y control del asma. Son conceptos interrelacionados y a menudo se confunden. La gravedad del asma se establece antes del tratamiento antiinflamatorio. El control (se alcance o no) es un juicio a posteriori 4

5 Es lo mismo la gravedad y el control? GRAVEDAD: Puede definirse como una estimación de la intensidad de los procesos patológicos subyacentes (síntomas, alteración de la función, consumo de medicación de rescate) CONTROL: Es una estimación a posteriori de la eficacia del tratamiento. Adecuado Tratamiento Inadecuado Leve Buen control Gravedad Grave Mal control 5

6 Es lo mismo la gravedad y el control? La clasificación basada en la severidad se ha dejado de recomendar, de forma exclusiva, para la toma de las decisiones terapéuticas. Debido a su limitación, en ocasiones, para predecir las decisiones terapéuticas requeridas. UN NUEVO CONCEPTO PARA EL MANEJO DEL PACIENTE ASMÁTICO SE CENTRA EN EL CONTROL: objetivo final de la terapéutica GINA 2006: Valorar, tratar y monitorizar VALORAR TRATAR para alcanzar el control MONITORIZAR para mantener el control 6

7 Clasificación del control El nivel de control se valora mediante: Las características sintomáticas del paciente, tanto diarias como nocturnas Necesidad de medicación de rescate La función pulmonar La existencia o no de exacerbaciones La clasificación se divide en asma controlada, parcialmente controlada e incontrolada Clasificación del asma: niveles de control 7

8 Estudios sobre control del Asma Estudios sobre control del Asma Estudio Tipo Ámbito Pacientes AIRE (7) Retrospectivo Europeo ESCASE (8) Retrospectivo Español 614 ASMAP (9) Prospectivo Español 777 Estudios sobre control del Asma Estudios sobre control del Asma ESTUDIO AIRE ( control en 5.3% de los pacientes) (7) 30-50% con síntomas diurnos o nocturnos 50% visitaron urgencias o consultas hospitalarias 30% niños con repercusión escolar 30% adultos con repercusión laboral ESTUDIO ESCASE (8) Sólo un 26-29% de los pacientes asmáticos en España está controlado ESTUDIO ASMAP-1 (9) 2/3 de los pacientes asmáticos no consiguen un adecuado control de su enfermedad en la práctica habitual 8

9 Control: Realidad y Percepciones Control: Realidad y Percepciones Existe un acuerdo sustancial entre las opiniones de los médicos y sus pacientes sobre el grado de control del asma, pero se produce un elevadísimo nivel de desacuerdo entre las opiniones de ambos y la situación real de los pacientes. 80 % % Real Médicos Pacientes % 8% Control total Buen control Sin control (9) De que disponemos actualmente? De que disponemos actualmente? MEDIOS MATERIALES: Fonendoscopio : 100% Peak-Flow Meter : 57% de pacientes nunca lo usan. (2) Espirómetros: 59% de las consultas no tenían. Sistemas de calibración: 68% no tenían. (3) FORMACIÓN ESPECÍFICA DE LOS PROFESIONALES Espirometrías: >50% no tenían. (4) Interpretación de Pruebas: 68% sin formación adecuada. (5) Conocimiento de las Guías: 50% no conoce GEMA. (6) 9

10 Cómo monitorizarse de forma sencilla el control? ACT: asthma control test único cuestionario validado en castellano GRAP (Grupo Respiratorio At Primaria) 10

11 ACT: Ventajas ACT: Ventajas ACT es una herramienta sencilla y rápida de realizar - Tan sólo 5 preguntas Fiable Validada en castellano Adaptable para todos los médicos Consistente con cambios del estado clínico ACT: asthma control test único cuestionario validado en castellano 11

12 ACT: fácil de medir 25 Máximo Control Bien controlado <20 No controlado Enfoque actual en el manejo del asma Nivel de control Controlada Parcialmente Controlada Incontrolada Exacerbación Aumentar Reducir Tratamiento Escalón menor Ajustar hasta Control Aumentar hasta Control Tratar Exacerbación 12

13 Enfoque actual en el manejo del asma Educación Asma Control Ambiental Medidas no farmacológicas en el tratamiento del asma Identificar la posible exposición a alergenos y la forma de evitarlos o reducirlos. Valorar la exposición a irritantes físicos o químicos. Tabaquismo activo y pasivo Uso de fármacos potencialmente peligrosos: Bloqueantes B adrenérgicos, AINES, IECAS. 13

14 Educación del paciente con asma (I) El paciente debería aprender: Los hechos básicos de la enfermedad: Inflamación y cronicidad. Los objetivos y acciones de los distintos fármacos. Manejo de los inhaladores. Medidas de evitación de desencadenantes. Facilitar al paciente las normas de tratamiento por escrito Educación del paciente con asma (II) El paciente debería aprender: Combinar medidas objetivas de evaluación del grado de control del asma para monitorizar el control. Qué medicación usar regularmente como mantenimiento y qué medicación debe usar a demanda. 14

15 INMUNOTERAPIA La OMS en su Position Paper de 1997 afirma que la evitación de los alergenos y la inmunoterapia específica son los únicos tratamientos que modifican el curso de la enfermedad alérgica, bien por prevenir el desarrollo de nuevas sensibilizaciones, o bien por alterar la historia natural de la enfermedad o su progresión. INMUNOTERAPIA Administración subcutánea o sublingual Mecanismo acción: Cambio balance céls. Th2 a Th1 IL-12 e interferón γ IL-10 (antiinflamatoria) Revisión Cochrane 62 ensayos controlados randomizados en asma (>1.000 pacientes): Disminución síntomas Disminución necesidad de medicación Mejora HRB específica e inespecífica 15

16 Enfoque actual en el manejo del asma Enfoque actual en el manejo del asma ICS Dosis bajas 16

17 Descamación epitelial Eos Antes de tratamiento Después de corticoide inhalado (1200 µg día x 3 meses) Curva dosis-respuesta a corticoides inhalados Cambio medio en FEV 1 matutino Pre n=92-98 en cada grupo Semana tratamiento 800µg bid 400µg bid 200µg bid 100µg bid Placebo 17

18 Enfoque actual en el manejo del asma ICS dosis bajas + LABA Porcentaje medio de pacientes con una o más exacerbaciones A favor de incrementar CIs A favor de añadir SALM Ind Greening Woolcock Rickard Murray Kalberg Condemi Van Noord (a) Van Noord (b) Vermetten p=0.02 Efectos fijos Efectos aleatorios Diferencia de tratamiento*(%) Shrewsbury et al, 2000 * Media +/- 95% de intervalo de confianza 18

19 Utilizar de forma estable Salm + Flu demuestra un aumento el número de pacientes controlados, comparado con sólo corticoides % DE PACIENTES P = % 78% P < % 60% P < % 62% 20 0 No ICS (S1) Dosis bajas ICS (S2) Dosis moderadas ICS (S3) Utilizar de forma estable Salm + Flu demuestra un aumento el número de pacientes controlados en el tiempo 100 % de pacientes controlado cada semana = Semanas de Control Total de Asma Semana Todos los pacientes Clark et al ATS

20 Enfoque actual en el manejo del asma ICS dosis medias-altas + LABA Qué hacer cuando el control se ha alcanzado? Es importante monitorizar para establecer la dosis eficaz. Hay que mantener el control a medio plazo, no debemos fijarnos sólo en los síntomas 20

21 Progresión cronológica del control % mejoría 100 No síntomas nocturnos FEV 1 PEF am No uso de BAAC PRN HRB EL TRATAMIENTO ESTABLE EVITA LOS SÍNTOMAS MEDIANTE EL CONTROL DE LA INFLAMACIÓN Días Semanas Meses Años Woolcock. ERS 2000 Cómo se puede reducir el tratamiento, una vez está el paciente controlado? 21

22 Reducir la dosis de la combinación o ICS sólo? Run-in Período abierto Período doble ciego Seguimiento SALM/Flu 50/100µg bid n = 246 Sólo β2-corta SALM/Flu 50/250µg bid n = 641 Fluticasona 250µg bid, n = 238 Terapia apropiada Weeks Control Total Buen control Aleatorización Bateman JACi 2006 Control total Todos los criterios siguientes: Sin síntomas diarios No uso de medicación de rescate FEM matutino 80 % predicho cada día Sin despertamientos nocturnos Sin exacerbaciones Ninguna visita a urgencias Sin efectos adversos que obliguen a modificar el tratamiento antiasmático Buen control Dos o más de los criterios siguientes:: 2 días por semana con síntomas >1 Medicación de rescate 2 días por semana y en un máximo de 4 ocasiones (8 aplicaciones) a la semana FEM matutino 80% predicho cada día Y todos los siguientes: Sin despertamientos nocturnos por asma Sin exacerbaciones Ninguna visita a urgencias Sin efectos adversos que obliguen a modificar el tratamiento antiasmático Control total = todo durante 7 de 8 semanas, al menos GSK Abril data 2007on file,

23 Variable primaria: FEM matutino PEF (L/min) 420 Open-Label Period Double-Blind Period SALM/FP 50/250 FP 250 SALM/FP 50/ Run-in *Difference: 12.9L/min p<0.001 Week * Bateman JACi 2006 Mantenimiento del CONTROL del asma durante la reducción del tratamiento 100 Período abierto % of well controlled subjects SALM/FP 50/250 68% Valoración del control 68% alcanzan el buen control 40% alcanzan el control total Run-in Semanas Bateman Bateman JACi ATS

24 Mantenimiento del CONTROL del asma durante la reducción del tratamiento 100 Período abierto Período doble ciego % of well controlled subjects SALM/FP 50/250 68% Valoración del control SALM/FP 50/100 bid Fluticasona 250 bid Run-in Semanas Bateman JACi 2006 En los pacientes que alcanzan un control del asma con Sal/Flu 50/250, una reducción del tratamiento Sal/Flu 50/100 es más eficaz que pasar a corticoide sólo. 24

25 PUNTOS CLAVE. RESUMEN El manejo del paciente asmático se basa en el CONTROL El corticoide inhalado es de elección en el tratamiento de mantenimiento del paciente asmático. Cuando los pacientes asmáticos no están controlados con el tratamiento de mantenimiento, la opción de elección es la combinación de corticoide + broncodilatador. El tratamiento estable evita los síntomas mediante el control de la inflamación. 25