UNIVERSIDAD NACIONAL DE LA AMAZONÍA PERUANA FACULTAD DE FARMACIA Y BIOQUÍMICA

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1 Año de la Diversificación Productiva y del Fortalecimiento de la Educación UNIVERSIDAD NACIONAL DE LA AMAZONÍA PERUANA FACULTAD DE FARMACIA Y BIOQUÍMICA PROYECTO DE TESIS: Eficacia de Salbutamol en inhalación con aerocámara mas microdosificador (MDI) vs nebulización en la crisis asmática moderada en niños de 5 a 10 años en el Servicio de Emergencia del Hospital Regional de Loreto del 2014 PRESENTADO POR: Bach. F.B. Núñez Mocarro Stephanie Narumy Bach. F.B. Terrones Morey Gianfranco ASESOR Méd. Ciruj. Charles Ocampo Falcón NINA RUMI PERÚ

2 EFICACIA DE SALBUTAMOL EN INHALACIÓN CON AEROCÁMARA MAS MICRODOSIFICADOR (MDI) VS NEBULIZACIÓN EN LA CRISIS ASMÁTICA MODERADA EN NIÑOS DE 5 A 10 AÑOS EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA DEL HOSPITAL REGIONAL DE LORETO DEL 2014 Bach. Stephanie Narumy Núñez Mocarro Bach. Gianfranco Terrones Morey RESUMEN El presente trabajo busca evaluar la eficacia y eficiencia de la administración de salbutamol en inhalación utilizando dos métodos, en aerocámara más MDI (microdosificador) y en nebulización, para tratar la crisis asmática en niños de 5 a 10 años. Los niños seleccionados para el estudio fueron evaluados a través del Pulmonary Score para determinar la presencia de síntomas clínicos correspondientes a la crisis asmática moderada, con el consentimiento firmado por los padres, los niños que estaban dentro de ésa categoría fueron separados aleatoriamente en dos grupos proporcionales entre si; de un total de 148 pacientes 74 fueron tratados con salbutamol mas aerocámara y 74 con salbutamol en nebulización. Con la escala del Pulmonary Score y la medición de flujometría del FEM (Flujo espiratorio máximo), inicial y basal, se determinó la reversibilidad de la crisis. Las fichas de recolección de datos fueron procesadas estadísticamente, ordenando los datos en tablas y gráficos, obteniendo como resultado una total mejoría en ambos grupos. Se concluye de ese modo que no hay diferencias estadísticamente relevantes en los síntomas clínicos presentes en los niños evaluados de ambos grupos después de la administración del fármaco, esto refleja la efectividad de ambos métodos y comprueba la eficacia y eficiencia de administrar salbutamol en aerocámara mas MDI como método alternativo para el manejo de la crisis asmática moderada en el Servicio de Emergencia. Palabras claves: Salbutamol, crisis asmática moderada, aerocámara, nebulización. 2

3 EFFECTIVENESS OF INHALED SALBUTAMOL WITH AEROCHAMBER MORE MICRODOSERS VS NEBULIZATION IN MODERATE ASTHMA IN CHILDREN AGED 5-10 YEARS IN THE EMERGENCY DEPARTMENT OF THE LORETO REGIONAL HOSPITAL 2014 Bach. Stephanie Narumy Núñez Mocarro Bach. Gianfranco Terrones Morey ABSTRACT The present work aims to evaluate the effectiveness and efficiency of salbutamol inhaled using two methods, aerochamber more MDI (microdosers) and nebulization, for the treatment of asthma in children 5 to 10 years. Children selected for the study were evaluated trough the Pulmonary Score for the presence of relevant clinical symptoms to moderate asthma attack, whit the agreement signed by the parents, the kids that were in that category were randomly separated into two proportional groups together; a total of 148 patients 74 were treated with salbutamol more aerochamber and 74 with salbutamol in nebulization. With Pulmonary Score and the measuring of uroflowmetry trough of PEF (Peak expiratory flow), initial and basal, the reversibility of the crisis was determined. The data collection sheets were processed statistically, sorting data in tables and charts, resulting in an overall improvement in both groups. Concludes thus no difference statistically relevant clinical symptoms present in children evaluated in both groups after drug administration, this reflects the effectiveness of both methods and verifies the efficiency of salbutamol in aerochamber more MDI as an alternative method in the management of moderate acute asthma in the Emergency Department. Key words: Salbutamol, moderate asthma attack, aerochamber, nebulization. 3

4 DEDICATORIA A Dios antes que a nada, por bendecirnos durante todo el camino A nuestras familias en general, por creer en nosotros y darnos el apoyo y cariño que necesitábamos para cumplir nuestras metas 4

5 AGRADECIMIENTOS Agradecemos a todas las personas, familia, amigos y conocidos que nos ayudaron en la realización del presente estudio. Al Hospital Regional de Loreto por brindarnos sus instalaciones y a las familias de los niños que nos proporcionaron todo lo necesario, gracias por su amabilidad y paciencia. 5

6 INDICE CONTENIDO N Pág. Carátula 01 Resumen 02 Abstract 03 Dedicatoria 04 Agradecimientos 05 CAPITULO I Introducción Objetivos 15 CAPITULO II: MARCO DE REFERENCIA 2.1 Antecedentes Marco Teórico Definición Índice Predictivo del Asma (IPA) Fisiopatología Manifestaciones clínicas Diagnostico Síntomas clínicos Pruebas de Función Pulmonar 28 Flujometría 29 Flujo Espiratorio Máximo Clasificación del asma Gravedad de la crisis asmática en niños Pulmonary Score Reversibilidad Tratamiento Fármacos controladores o preventivos Tratamiento de la crisis asmática en niños Pautas terapéuticas Características y limitaciones de los diferentes 6

7 sistemas de Inhalación Características Limitaciones Definiciones Operacionales Hipótesis 40 CAPITULO III 3.1 Tipo de estudio Diseño de la investigación Población Muestra Técnica e instrumentos Criterios de Inclusión y Exclusión Criterios de Inclusión Criterios de Exclusión Procesamiento y recolección de datos Análisis e interpretación Protección de los derechos humanos 48 CAPITULO IV 4.1 Resultados 50 CAPITULO V 5.1 Discusión 64 CAPITULO VI 6.1 Conclusiones Recomendaciones 68 CAPITULO VII 7.1 Referencias bibliográficas 70 ANEXOS 76 7

8 ANEXOS ANEXO Nº1: PRINCIPALES MEDIADORES QUIMICOS DEL ASMA ANEXO Nº2: CELULAS INFLAMATORIAS DE LA VIA AEREA ASMATICA ANEXO Nº3: CLASIFICACION DEL ASMA SEGÚN LA GRAVEDAD ANEXO Nº4: SINTOMAS CLINICOS PRESENTES EN LAS CRISIS ASMATICAS ANEXO Nº5: TEST DE PULMONARY SCORE PARA LA VALORACION CLINICA DE LA CRISIS DE ASMA EN NINOS ANEXO Nº6: ANEXO Nº7: ANEXO Nº8: TRATAMIENTO DE LA CRISIS ASMATICA DEL NIÑO SEGÚN CLASIFICACION DE GRAVEDAD DE CRISIS. AUTORIZACION POR PARTE DE LOS PADRE PARA EL ESTUDIO FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS 8

9 INDICE DE TABLAS Tabla 1: Criterios y características del IPA 22 Tabla 2: Factores desencadenantes de los episodios de obstrucción bronquial (crisis asmática) 23 Tabla 3: Equivalencia de dosis de la Budesonida y Fluticasona para niños mayores de 5 años 33 Tabla 4: Variables Independientes 38 Tabla 5: Variables Dependientes 39 Tabla 6: Distribución de los casos de asma bronquial moderada en niños de 5 a 10 años según sexo 50 Tabla 7: Distribución de los casos de crisis asmática moderada según edad y sexo 51 Tabla 8: Distribución de pacientes con crisis asmática moderada según edad de acuerdo a tratamiento utilizado 52 Tabla 9: Variación clínica de la presencia de sibilancias con salbutamol en aerocámara vs. nebulización 54 Tabla 10: Variación de la presencia de tirajes con salbutamol en aerocámara vs. nebulización 56 Tabla 11: Variación de la presencia de polipnea con salbutamol en aerocámara vs. nebulización 58 Tabla 12: Variación de la presencia del FEM con salbutamol en aerocámara vs. nebulización 60 Tabla 13: Variación de los parámetros clínicos del Pulmonary Score con salbutamol en aerocámara vs. nebulización 62 9

10 INDICE DE FIGURAS Fig. 1: Inflamación de la vía aérea en el asma 24 Fig. 2: Flujómetro de Wright 30 Fig. 3: Fluxograma de selección de pacientes con crisis asmática moderada 43 10

11 INDICE DE GRÁFICOS Grafico 1: Pacientes con casos de asma bronquial según sexo 50 Grafico 2: Pacientes con crisis asmática moderada según edad y sexo 51 Grafico 3: Pacientes con crisis asmática moderada según edad y tratamiento farmacológico usado 52 Grafico 4: Variación de sibilancias en la administración de salbutamol en aerocámara vs nebulización 54 Grafico 5: Variación de tirajes (músculos accesorios) con salbutamol en aerocámara vs nebulización 56 Grafico 6: Variación de la Presencia de Polipnea con Salbutamol en aerocámara Vs. nebulización 58 Grafico 7: Valoración del FEM en pacientes inhalados 60 Grafico 8: Valoración del FEM en pacientes nebulizados 61 11

12 CAPITULO I 12

13 1.1 INTRODUCCION El tratamiento del asma tiene como primer objetivo prevenir las crisis asmáticas, que representan una de las causas más habituales de consulta en los servicios de urgencias a nivel mundial (del 1 al 12% de todas las consultas); siendo ésta la principal causa de ausentismo escolar (1,2). Actualmente se reconoce que la patogenia del asma es la hiperrespuesta del bronquio produciendo broncoespasmo e inflamación llevando a la obstrucción de las vías aéreas (3) ; por lo que la tendencia en el tratamiento es dar énfasis al manejo educativo terapéutico, adecuado a la severidad del asma, y la administración de los broncodilatadores y corticoides por vía inhalatoria es la más adecuada (4,5), logrando un efecto más rápido en la función pulmonar y menos efectos sistémicos que la otras vías (6,7). La primera línea de tratamiento son los ß2-agonistas (Salbutamol) (8), siendo ahora el pilar en el tratamiento de estas afecciones. La ventaja de los ß2-agonistas inhalados es su efectiva broncodilatación y sus pocos efectos secundarios (9). El manejo de los broncodilatadores en la Emergencia y Servicios de Hospitalización de Medicina y Pediatría en el Hospital Regional de Loreto en las crisis leve y moderada de asma bronquial es mediante nebulizaciones; las cuales requieren del nebulizador, personal de enfermería, tiempo y a veces de oxígeno; diferenciándose sustancialmente con la administración del broncodilatador con aerocámara; en la que la administración no requiere necesariamente de personal de enfermería, ni equipo, y el tiempo utilizado es menor. El presente estudio busca determinar la eficacia del salbutamol administrado por nebulización vs microdosificador inhalatorio (MDI) más aerocámara en el manejo de la crisis asmática moderada y secundariamente promover el uso del MDI más aerocámara en Emergencia del Hospital Regional de Loreto. 13

14 1.2 PROBLEMA DE INVESTIGACION Tendrá el Salbutamol en inhalación con aerocámara mas MDI igual o mayor eficacia que el salbutamol en nebulización para el manejo de la crisis asmática moderada en niños de 5 a 10 años que acuden al Servicio de Emergencia del Hospital Regional de Loreto del 2014? 14

15 1.3 OBJETIVOS Objetivo General: Determinar la eficacia del Salbutamol en inhalación con aerocámara mas MDI vs salbutamol en nebulización y para el manejo de la crisis asmática moderada en niños de 5 a 10 años atendidos en el Servicio de Emergencia del Hospital Regional de Loreto del Objetivos Específicos: 1. Identificar a los niños de 5 a 10 años con diagnostico de crisis asmática moderada que ingresan al Servicio de Emergencia del Hospital Regional de Loreto en 2014; diagnosticada o clasificada por puntuación de síntomas clínicos Pulmonary Score. 2. Determinar el valor basal de la función pulmonar por flujometría (Peak-flow) utilizando como instrumento de medición el Flujómetro en niños de 5 a 10 años diagnosticados con crisis asmática moderada. 3. Comparar el valor basal de FEM (Flujo Espiratorio Máximo) con el valor medido después de aplicar el tratamiento de rescate en los niños de 5 a 10 años diagnosticados con crisis asmática moderada. 15

16 CAPITULO II 16

17 2.1. ANTECEDENTES DEL ESTUDIO Lin y Hsieh (1994), estudiaron a 111 niños con crisis asmática y compararon el uso de B 2 agonistas (Terbutalina) inhalados y nebulizados cada 10 min, evaluados mediante espirometría, pulso oximetría y score de severidad clínica. El grupo que usó inhalador, después del tratamiento tuvo una mejor saturación de oxigeno (SaO 2 ) media que el grupo con nebulizador; 96,82% vs. 95,44% (p =0,0001); la frecuencia de desaturación fue de 23,2% vs. 47,3%; y el incremento del PEF 32,6 l/min vs. 10,2 l/min (p =0,016). Concluyeron que era mejor el uso de inhalador vs. nebulizador con respecto a parámetros espirométricos (10). Johannes et al.(1999), compararon el depósito de salbutamol a nivel pulmonar nebulizado e inhalado con aerocámara. El estudio incluyó a 17 niños con asma estable de 2 a 9 años, separándolos en 2 grupos: de <4 años y >4 años; fueron randomizados y se evaluó el depósito de salbutamol radiomarcado a través de una cámara gamma, obteniendo en el grupo nebulizado <4 años una media de 108ug (5.4%) y en >4 años 222 ug (11,1%). En el grupo inhalador <4 años la media fue de 21,6 ug (5,4%) y en mayores de 4 años fue de 38,4 µg (9,6%). Concluyen que ambos grupos muestran porcentajes equivalentes de depósito de salbutamol a nivel pulmonar, pero que la tasa de liberación por minuto y la dosis total de salbutamol depositada fue significativamente mayor para el grupo nebulizador (1). Schuh S, Johnson, et al.(1999), realizaron un ensayo clínico randomizado, ciego, en el que participaron 90 niños de 5 a 17 años, con exacerbación de asma, con un VEF1 promedio de 62%. Los dividieron en tres grupos: el primero recibió albuterol inhalado a dosis bajas (200 ug por vez), el segundo recibió albuterol inhalado a dosis altas (600 a 1000 ug por vez), y el tercero recibió albuterol nebulizado (0,15 mg/kg más 3cc de solución salina); dados cada 15 a 20 minutos. Se evaluó el VEF1, frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca, SaO2 y score de severidad antes del tratamiento y a los 30, 60 y 90 minutos después del tratamiento. Concluyen que dosis bajas de albuterol inhalado con espaciador son 17

18 igualmente efectivas que dosis altas de albuterol inhalado y dosis bajas de albuterol nebulizado (11). Syed J et al, ( ). Karachi, Pakistán. Donde se llevó a cabo un estudio transversal en la sala de emergencias (ER) del Instituto Nacional de Salud Infantil (NICH). Este estudio incluyó a 150 niños, entre las edades de 6 meses a 15 años, con antecedentes de sibilancias y ataques agudos de asma. Los niños fueron distribuidos aleatoriamente en dos grupos: Grupo A y B, ambos grupos recibieron la dosis estándar de ß 2 - agonista (salbutamol) por MDI con aerocámara (grupo A) y por nebulización (grupo B), con 84 y 66 niños en cada grupo, respectivamente. Ambos grupos se dividieron de acuerdo a la severidad del ataque de asma, siendo éstos: leve, moderado y grave. Todas las variables (disnea, uso de músculos accesorios, cianosis, frecuencia respiratoria, frecuencia cardíaca, presión arterial, saturación de oxígeno, pulso paradójico, y sibilancias) y el Pico de Flujo Espiratorio (FEM) en niños de 5 años a más, fueron determinadas antes y después de la terapia. Los dos grupos no difirieron en las características demográficas. Los resultados de las variables medidas no mostraron diferencias significativas en las variables medidas en los niños tratados con MDI con aerocámara y nebulización. El FEM aumentó significativamente en ambos grupos después de la finalización del tratamiento, pero dicho aumento no fue estadísticamente significativo al comparar ambos grupos. Con esto concluye que el MDI con aerocámara es una alternativa eficaz a tomar en cuenta, al nebulizador, para el tratamiento de niños con exacerbación de asma aguda en sala de urgencias (2). Harrison B, Stephenson P, Mohan G, Nasser S. ( ). Realizo un estudio retrospectivo en el cual se analizaron los principales factores relacionados al riesgo de morir por asma, el trabajo mostró que la poca adhesión al tratamiento y el absentismo de visitas médicas estaban presentes en el 61% de los casos, Otros factores encontrados en este estudio fueron el tabaquismo (47%), la negación de la enfermedad (37%), el síndrome depresivo (20%) y el alcoholismo (20%). Revelando así la poca disponibilidad del paciente a ser tratados en una entidad de Salud (12). 18

19 Benito Fernández (2003), realizó un estudio descriptivo comparativo en la Sección de urgencias de Pediatría del Hospital de Cruces, donde evalúa las diferencias entre el nebulizador y el inhalador presurizado con cámara espaciadora. En mayo del 2002 se cambió el protocolode manejo de la crisis asmática en el servicio de urgencias, utilizando de primera elección la administración de broncodilatadores con inhalador presurizado con espaciador en lugar de nebulización. Los resultados, aún pendientes de publicar, han sido los esperados, con una adherencia al nuevo protocolo del 97% y con una eficacia global del tratamiento, duración de la estancia en urgencias y necesidad de hospitalización, superponible a la obtenida con la nebulización (13) Delgado et al. (2003), realizaron un estudio doble ciego, randomizado, controlado con placebo, en 168 niños entre 2 y 24 meses de edad, separándolos en dos grupos: el primero con albuterol inhalado más placebo nebulizado, y el segundo albuterol nebulizado más placebo inhalado. Se evaluó el score pulmonar y SaO 2 antes y 10 minutos después de cada tratamiento. Concluyen que la respuesta al β 2 inhalado es semejante al nebulizado para el tratamiento de sibilancias en emergencia en niños menores de 2 años. Sin embargo este estudio presentó algunas limitaciones así, a pesar de la asignación al azar, el score pulmonar basal fue significativamente mayor en el grupo nebulizado, sin embargo cuando el análisis fue restringido al subgrupo con asma severo basados en el score pulmonar inicial, las diferencias entre las tasas de hospitalización entre los grupos fue estadísticamente significante favoreciendo al grupo inhalado, y aunque la odds ratio para la hospitalización de pacientes con asma moderado fue mayor para el grupo nebulizado, esta no fue estadísticamente significativa (14). Cates et al. (2003), en una revisión Cochrane analiza 21 estudios, con una población de 880 niños y 444 adultos; para comparar el uso de β 2 con aerocámara vs. nebulizado en el tratamiento de asma agudo en emergencia y el riesgo de hospitalización. No encuentra diferencia en la tasa de hospitalización en ambos grupos. En el grupo de adultos el riesgo relativo para hospitalización entre los que utilizaron aerocámara versus nebulizador fue del 0,88 (95% intervalo de confianza 19

20 0,56 a 1,38), y el riesgo relativo para niños fue de 0,65 (95% con intervalo de confianza 0,4 a 1,06). Concluyen que ambos métodos son equivalentes y que el uso de aerocámara tiene algunas ventajas, como el menor tiempo invertido en emergencia y el no uso de oxigeno comparándolo con el uso de nebulizador en la población pediátrica (15). 20

21 2.2 MARCO TEÓRICO DEFINICIÓN: Asma El asma bronquial es una enfermedad crónica de las vías aéreas que da lugar a episodios de obstrucción, hiperreactividad bronquial e inflamación que generalmente son reversibles (16, 17). El National Heart, Lung and Blood Institute s Second Expert Panel on the Management of Asthma definió al asma bronquial como un transtorno inflamatorio crónico de las vías aéreas en el que numerosas células y elementos celulares desempeñan un papel, en particular los mastocitos, eosinófilos, linfocitos T y células epiteliales (16). Este proceso inflamatorio ocasiona episodios recurrentes de obstrucción de la vía aérea, caracterizados por sibilancias, disnea, opresión torácica y tos que con frecuencia empeora de noche y en las primeras horas de la mañana. Estos episodios, que generalmente son reversibles espontáneamente o con tratamiento, también causan aumento asociado de la sensibilidad bronquial a diversos estímulos (16). Asma infantil Aunque los síntomas de asma son similares en cualquier edad, existen en la infancia rasgos que la distinguen de la forma del adulto. Las diferencias son mas relevantes en el lactante y el preescolar y afectan al diagnostico, a la valoración de la gravedad, al grado de control, la evolución y el tratamiento. A partir de los 6 años se pueden aplicar las definiciones de los consensos generales (18). Crisis asmática en niños La exacerbación del asma es una emergencia médica prioritaria, que se debe diagnosticar, evaluar y tratar en el menor tiempo posible. Se ha de tener en cuenta que aun los niños que tengan un asma catalogada como leve pueden 21

22 presentar crisis graves. Las crisis asmáticas pueden desencadenarse por numerosos factores: medio atmosféricos, infecciones, exposición a neumoalérgenos o irritantes, etc. (19) ÍNDICE PREDICTIVO DE ASMA (IPA): Se utiliza para predecir la posible evolución de un lactante con sibilancias recurrentes a un asma persistente atópica en la edad escolar (20,21).Este índice consta de criterios y características, estos se expresan en la Tabla 1. Tablas 1. Criterios y características del IPA Criterios mayores - Diagnostico medico de asma en alguno de los padres (en la actualidad). - Diagnostico medico de eczema atópico. - Sensibilización a algún aeroalérgeno. Criterios menores - Rinitis alérgica. - Sibilancias no relacionadas con los resfriados. - Eosinofilia igual o superior al 4%. - Sensibilización a leche, huevo o frutos secos. Características Se considera que tienen un IPA positivo los lactantes con más de tres episodios de sibilancias al año durante los 3 primeros años de vida que cumplen un criterio mayor o dos menores. Fuente: GEMA 2009: Guía Española del Manejo del Asma FISIOPATOLOGÍA: La fisiopatología del asma implica una predisposición genética (atopía) unida a factores ambientales (virus, alérgenos y exposición laboral). En personas susceptibles, el ataque de asma puede ser desencadenado por distintos estímulos que normalmente no provocan síntomas. Sobre la base de su mecanismo de 22

23 respuesta, estos desencadenantes pueden ser divididos en dos categorías: broncoespásticos e inflamatorios. Los desencadenantes broncoespásticos dependen del nivel presente de sensibilidad de la vía aérea. Comúnmente no aumenten la reactividad de la vía aérea, pero producen síntomas en personas que ya tienen predisposición al broncoespamo (22). Los desencadenantes broncoespásticos son los aires frio, el ejercicio, los trastornos emocionales y la exposición a irritantes bronquiales (Tabla 2). Los desencadenantes inflamatorios ejercen sus efectos mediante la respuesta inflamatoria. Ocasiona inflamación y preparan a las vías aéreas de tal manera que se tornan hipersensibles a estímulos alérgicos y no alérgicos (23). Tabla 2. Factores desencadenantes de los episodios de obstrucción bronquial (crisis asmática) Directos Indirectos - Ejercicio físico. - Infección viral respiratoria. - Tabaco. - Frio y humedad. - Alérgenos. - Contaminantes atmosféricos. - Alérgenos y aditivos alimentarios (por ejemplo sulfitos). - Menstruación. - Tormentas e inversión - Fármacos. - Sinusitis. - Embarazo. - Reflujo gastroesofágico. térmica. Fuente: GEMA Guía Española del Manejo del Asma. Los mecanismos mediante los cuales los broncoespásticos e inflamatorios ejercen sus efectos pueden ser a sus vez divididos en respuesta temprana o de fase aguda y en respuesta de fase tardía (22,23). La respuesta temprana o fase aguda lleva a la broncoconstricción inmediata ante la exposición a un antígeno o irritante inhalado. Los síntomas de la 23

24 respuesta aguda, que generalmente se manifiestan en 10 a 20 minutos, son producidos por la liberación de mediadores químicos (Anexo Nº1). Estos mediadores son liberados por los mastocitos cubiertos por IgE. En el caso de antígenos aerotrasnportadores, la reacción tiene lugar cuando el antígeno se une al mastocito sensibilizado en la superficie mucosa de las vías aéreas. La liberación del mediador causa la apertura de las uniones intercelulares de la mucosa y el aumento del movimiento del antígeno hacia los mastocitos submucosos más prevalente. Además hay broncoconstricción por la estimulación directa de los receptores parasimpáticos, edema de la mucosa por aumento de la permeabilidad vascular e incremento de la secreción de moco. La respuesta aguda generalmente puede ser inhibida o revertida con broncodilatadores, como los agonistas B2 adrenérgicos, pero no por las acciones antiinflamatorios. Fig 1. Inflamación de la vía aérea en el Asma Fuente: GINA 2006, por sus siglas en inglés: Global Initiative for Asthma. Estrategia Global para el Manejo del Asma. La respuesta de la fase tardía se observa 4 a 8 horas después de la exposición al desencadenante asmático (22). Consiste en la inflamación y el aumento de la sustentabilidad de la vía aérea que prolonga el ataque de asma y 24

25 pone en movimiento un ciclo vicioso de exacerbaciones. Típicamente, la respuesta alcanza su máximo en unas pocas horas y puede durar hasta tres días e incluso semanas. Un desencadenante inicial en la respuesta de fase tardía determina la liberación de mediadores inflamatorios por los mastocitos, los macrófagos y las células epiteliales, estas sustancias inducen la migración y activación de otras células inflamatorias (Anexo Nº 2). Las células inflamatorias luego ocasionan daño epitelial y edema, cambios en la función mucociliar y eliminación deficiente de las secreciones del tracto respiratorio, y mayor sensibilidad de la vía aérea. La sensibilidad a los mediadores colinérgicos a menudo está aumentada, lo cual indica cambios control parasimpático de la función de la vía aérea. La inflamación crónica puede conducir al remodelado de la vía aérea, caso en el cual las limitaciones del flujo aéreo pueden ser solo parcialmente reversibles (23). Recientemente el interés se centro en el papel de los linfocitos T en la patogénesis del asma bronquial. Ahora se sabe que hay dos subgrupos de linfocitos T helper (TH1 y TH2) que se desarrollan a partir del mismo precursor linfocito T CD4. (24). Los linfocitos TH1 se diferencian en la respuesta a los microorganismos y estimulan la diferenciación de los linfocitos B en plasmocitos productores de IgM e IgG. Los linfocitos TH2, por otra parte, responden a los alérgenos y helmintos (parásitos intestinales) y estimulan la diferenciación de los linfocitos B en plasmocitos productores de IgE. Las citosinas (interleucina-4 [IL- 4], IL-5, IL-6, IL-9 e IL-13) secretadas de los linfocitos TH2 estimulan la diferenciación de los linfocitos B en plasmocitos productores de IgE, actúan como factores de crecimiento de los mastocitos y movilizan y activan a los eosinófilos (25). La actual hipótesis higiénica explicaría parte del aumento extraordinario en la prevalencia del asma en el mundo occidentalizado. Esta hipótesis se basa en la suposición de que el sistema inmune en los neonatos tiende a las respuestas TH2; después del nacimiento, los estímulos ambientales como las infecciones estimulan las respuestas TH1 y equilibran apropiadamente las respuestas TH1 y TH2 (24, 25). Hay de datos de que la incidencia de asma disminuye en situaciones 25

26 que favorecen el desarrollo de respuestas de los linfocitos TH1: infección por ciertos microorganismos (p. ej., Mycobacterium tuberculosis, parotiditis o hepatitis A), exposición a otros niños (p. ej., hermanos que asisten a guarderías) y (24, el empleo menos frecuente de antibióticos 25). La ausencia de estos acontecimientos del estilo de vida en personas genéticamente predispuestas contribuiría a la persistencia de respuestas de los linfocitos TH2 y establecerían el estado para la producción de anticuerpos IgE en respuesta a alérgenos ambientales como los ácaros del polvo y la caspa animal MANIFESTACIONES CLÍNICAS: Las personas con asma tienen un amplio espectro de signos y síntomas, desde sibilancias episódicas y sensación de opresión torácica hasta un ataque agudo, inmovilizante. Los ataques difieren de un paciente a otro y entre los accesos, muchos pacientes permanecen asintomáticos. Los ataques pueden producirse espontáneamente o en respuesta a varios desencadenantes, infecciones respiratorias, estrés emocional o cambios climáticos. El asma con frecuencia empeora por la noche. Los ataques de asma nocturnos suelen ocurrir alrededor de las 4 de la madrugada como consecuencia de una respuesta tardía a los alérgenos inhalados durante la tarde y por las variaciones (26). Durante el ataque asmático, la vía aérea se estrecha por el broncoespasmo, el edema de la mucosa y taponamiento con moco. La espiración se prolonga como resultado de la obstrucción progresiva de la vía aérea. El volumen de aire que puede ser espirado enérgicamente en un segundo (volumen espiratorio forzado en un segundo [VEF1.0] y el flujo espiratorio máximo (FEM), medidos en litros por segundo, disminuyen. El descenso del PEF a niveles inferiores al 50% del valor estimado de un ataque asmático agudo indica una exacerbación grave y la necesidad de tratamiento en el servicio de emergencias (27). Durante un ataque prolongado, el aire queda atrapado detrás de las vías aéreas estrechas y ocasiona hiperinsuflación de los pulmones. Esto lleva a un aumento del volumen residual (RV) junto con descenso en la capacidad de reserva 26

27 inspiratoria (volumen corriente + volumen de reserva inspiratoria [VRI]) y de la capacidad vital forzada (CVF), de tal forma que el paciente respira próximo a su capacidad residual funcional (volumen residual + volumen de reserva espiratoria). En consecuencia, se requiere más energía para superar la tensión ya presente en los pulmones, y son utilizados los músculos accesorios (músculos esternocleidomastoideos) para mantener la ventilación y el intercambio gaseoso. Esto causa disnea y fatiga. Como el aire queda atrapado en los alveolos y la inspiración se produce con mayores volúmenes pulmonares residuales, la tos se torna menos eficaz (26). Con la progresión de la enfermedad, la eficacia de la ventilación alveolar disminuye y aparece un desequilibrio entre la ventilación y la perfusión, que conduce a la hipoxemia y la hipercapnia. La resistencia vascular pulmonar puede aumentar como resultado de la hipoxemia y la hiperinsuflación y esto provoca el aumento en la presión de la arteria pulmonar y el incremento en las demandas de trabajo en el corazón derecho (25). Los signos físicos del asma bronquial varían con la intensidad del ataque. El ataque leve puede producir sensación de opresión torácica, aumento leve de la frecuencia respiratoria con espiración forzada y sibilancias ligera. La tos puede acompañar a las sibilancias. Los ataques más intensos se caracterizan por el empleo de los músculos accesorios, sonidos aéreos alejados debido al atrapamiento de aire y sibilancias Fuertes. Con el progreso de la enfermedad, el paciente experimenta fatiga, la piel se torna húmeda y la ansiedad y la aprehensión son obvias. La disnea puede ser intensa, y con frecuencia el paciente solo es capaz de emitir una o dos palabras antes de respirar. En el punto en el que el flujo aéreo esta notablemente reducido, los sonidos respiratorios se tornan inaudibles con disminución de las sibilancias, y la tos es ineficaz a pesar de ser repetitiva y seca. Este punto suele marcar el inicio de la insuficiencia respiratoria (27). 27

28 2.2.5 DIAGNÓSTICO: Los puntos clave, según la literatura (28, 29) para el diagnóstico del asma son: evaluación de los síntomas clínicos, determinación de la función pulmonar y cuando no se tiene un diagnóstico preciso de estos dos se recomienda un estudio alérgico Síntomas clínicos: El diagnóstico de asma se debe considerar ante síntomas y signos clínicos característicos como disnea, tos, sibilancias y opresión torácica. Estos son habitualmente variables, de predominio nocturno o de madrugada, y están provocados por diferentes desencadenantes (infecciones víricas, alérgenos, humo del tabaco, ejercicio...). Las variaciones estacionales y los antecedentes familiares y personales de atopia son aspectos importantes que hay que considerar (30, 31). Generalmente lo más anormal encontrado en el examen físico que se realiza al paciente son las sibilancias en la auscultación, un hallazgo que confirma la limitación del flujo de aire (32). También se encuentran otros signos clínicos que son consecuencia de la obstrucción e hiperreactividad bronquial característicos de la enfermedad, como son: La bradicardia. La cianosis (SaO2 < 88 %). La dificultad para poder expresarse. La hipotensión. El deterioro del estado de conciencia (adormilado). El silencio auscultatorio (tórax silente). Signos de fracaso muscular (movimientos paradójicos 28

29 Pruebas de función pulmonar: Son exámenes que permiten básicamente realizar un diagnóstico fisiopatológico y de esta forma contribuir en el diagnóstico clínico, pronóstico, evolución y respuesta terapéutica de las distintas patologías que afectan al aparato respiratorio, como es el asma. La mayoría de las pruebas de función pulmonar que se utilizan habitualmente en el adulto pueden ser realizadas en niños mayores de seis años, ya que a esta edad es cuando generalmente se alcanza el nivel de comprensión y coordinación necesarias para efectuarlas (33-35). Los exámenes que más se utilizan en pediatría son: - Espirometría - La flujometría - Curva flujo-volumen - Provocación bronquial con ejercicio y con metacolina. La Flujometría Es una prueba que resulta ser de bajo costo y fácil acceso, permite objetivar la respuesta broncodilatadora en la oficina del médico y es de utilidad en el automanejo del asma persistente, sobre todo en los pacientes con baja percepción de síntomas (36). El Flujo Espiratorio Máximo (FEM) También conocido como PEF (peak expiratory flow), permite documentar la función pulmonar en distintos momentos del día, siendo una herramienta clínica de gran valor cuando se busca determinar la respuesta al tratamiento de la crisis aguda (37). También se puede utilizar para determinar la labilidad bronquial, contribuyendo de esta manera en el diagnóstico de asma (38). 29

30 Pueden utilizarse flujómetros de bajo rango, los que registran 30 l/min como mínimo y 400 l/min por minuto como máximo; o de alto rango: con un registro de 60 l/min como mínimo y con 800 l/min como máximo (38). El flujómetro de Wright ha sido utilizado como Gold Standard, en base al cual los demás flujómetros deben ser ajustados (Fig. 2) Fig. 2 Flujómetro de Wright Fuente: Rev. Med. Clin. Condes Pruebas de Función Pulmonar en el niño. Dra Marcela Linares P. Debido a que es una maniobra dependiente del esfuerzo, y requiere colaboración por parte del paciente, se recomienda realizar la medición de FEM desde los cinco años de edad (38) CLASIFICACIÓN DEL ASMA: Gravedad del asma El asma se ha clasificado habitualmente en función de la gravedad (39,40). Las clasificaciones comunes en adultos son difíciles de aplicar en los niños ya que éste es fundamentalmente episódico, en ocasiones con crisis graves (18, 41). Esta clasificación (Anexo Nº3) cuenta con 4 tipos: 30

31 - Episódica ocasional - Episódica frecuente - Persistente moderada - Persistente grave GRAVEDAD DE LA CRISIS ASMÁTICA EN NIÑOS La gravedad de la exacerbación determina el tratamiento y por lo tanto es esencial hacer una rápida evaluación inicial del paciente. La valoración de la crisis se realiza en dos etapas (42). Inicial (o estática): Sus objetivos son: identificar a los pacientes con síntomas de compromiso vital (Anexo Nº4) y medir de forma objetiva el grado de obstrucción al flujo aéreo mediante la determinación del FEV1 o del PEF (28). Tras la respuesta al tratamiento (o evaluación dinámica): Sus objetivos son: comparar los cambios obtenidos en el grado de obstrucción al flujo aéreo respecto a los valores iniciales y valorar la necesidad de efectuar otras exploraciones diagnósticas. La valoración objetiva del grado de obstrucción al flujo aéreo mediante espirometría (FEV1) o con medidor de FEM permite determinar la gravedad inicial y evaluar la respuesta al tratamiento (28) Pulmonary Score La escala de puntuación Pulmonary Score (Anexo Nº5) es un método sencillo y de fácil aplicación para valorar la gravedad de la crisis asmática en el niño (43) y además permite la integración de los valores de SaO2 medidos con un pulsioxímetro. Si no se dispone de un pulsioxímetro, el uso de los músculos accesorios y de pulso paradójico se correlaciona bien con la presencia de hipoxemia (44). 31

32 Reversibilidad El término reversibilidad es generalmente aplicado a las mejoras en el PEF, medido en los minutos después de la inhalación de un broncodilatador de rápida acción. Una mejora de 60 L/min (o 20% o más de PEF pre-broncodilatador) después de la inhalación de un broncodilatador (45, 46), o una variación en el PEF de más de 20% sugiere reversibilidad de una crisis asmática. Este método ha mostrado buenos resultados para la evaluación de las crisis asmáticas TRATAMIENTO: El Expert Panel of the National Asthma Education and Prevention Program recomienda dos categorías para el manejo y tratamiento de la enfermedad: control de los factores que contribuyen a la intensidad del asma y tratamiento farmacológico. Las medidas para controlar los factores que contribuyen a la intensidad del asma están dirigidas a la prevención de exposición a irritantes y factores que aumentan los síntomas y que precipitan las exacerbaciones (17). El tratamiento farmacológico se utiliza para prevenir o tratar la obstrucción reversible y la hiperreactividad de la vía aérea causadas por el proceso inflamatorio. Los fármacos que se emplean en el tratamiento del asma son los que tienen acciones broncodilatadoras y antiinflamatorias (16). Estos están divididos en: - Fármacos controladores o preventivos - Fármacos de alivio en las exacerbaciones o crisis asmática Fármacos Controladores o Preventivos: Glucocorticosteroides Inhalados Los glucocorticosteroides inhalados son la terapia de control más eficaz, y son por lo tanto el tratamiento recomendado para el asma en los niños de todas las 32

33 edades (47,48). Los GCI de uso más habitual en niños, son la fluticasona y la budesonida (49). Las dosis equivalentes de los variados glucorticosteroides para niños mayores de 5 años se muestran en la Tabla 3. Tabla 3. Equivalencia de dosis de la Budesonida y Fluticasona para niños mayores de 5 años Dosis baja Dosis media Dosis alta Budesonida Mayor de 800 Fluticasona Menor de Mayor de 500 Fuente: Guía de Práctica Clínica del Asma Infantil. Dr. GUTIERREZ M. et al. Modificadores de Leucotrienos Los modificadores de leucotrienos proporcionan beneficios clínicos en niños cinco años y mayores en todos los niveles de severidad (50, 51), pero éste es generalmente menor que lo proporcionada por dosis bajas de glucocorticosteroides inhalado (52). Los modificadores de leucotrienos proporcionan la protección parcial contra la broncoconstricción inducida por el ejercicio en horas posteriores de la administración. B2-agonistas de acción prolongada Los b2-agonistas de acción prolongada se utilizan sobre todo como terapia adicional en niños mayores de 5 años que su asma es insuficientemente controlada por las dosis moderadas de glucocorticosteroides inhalados o con terapia única antes del ejercicio vigoroso. La monoterapia con b2-agonistas de acción prolongada debe ser evitada (53). Teofilina La teofilina ha demostrado ser eficaz como monoterapia y como tratamiento adicionado a los glucocorticosteroides inhalados u orales en niños 5 33

34 años y mayores. Es considerablemente más eficaz que el placebo para controlar los síntomas de día y de noche y mejorar la función de pulmón (54,55) Fármacos de Alivio o Rescate. Tratamiento de la crisis (exacerbaciones) asmática en niños: ß2-agonistas inhalados de acción rápida Los ß2-agonistas inhalados de acción rápida son los más efectivos broncodilatadores disponibles y por eso constituyen el tratamiento recomendado para el asma aguda en niños de todas las edades. La ruta inhalada resulta en una broncodilatación más rápida a dosis menores, con menos efectos secundarios que los administrados de forma oral o intravenosa (32). Las dosis recomendadas dependen de la gravedad de la crisis y de la res puesta a las dosis iniciales. El fármaco más utilizado es el salbutamol, disponible en solución para nebulizar, inhalador presurizado y en polvo seco (28). Agentes Anticolinérgicos. Los anticolinérgicos inhalados no son recomendados en el manejo crónico del asma en los niños (32) Pautas terapéuticas El tratamiento de la crisis asmática en el niño depende de la gravedad de la misma y se realiza de acuerdo con el esquema del Anexo Nº6. Se deben utilizar agonistas β2 adrenérgicos de acción corta a demanda CARACTERÍSTICAS Y LIMITACIONES DE LOS DIFERENTES SISTEMAS DE INHALACIÓN: Las características, ventajas y limitaciones de los diferente sistemas de inhalación de broncodilatadores han sido revisadas recientemente (56) Características 34

35 Nebulizador Un gas comprimido (aire u oxígeno), actúa sobre la medicación situada en un reservorio, generando partículas aerosolizadas que son dispersadas continuamente. Las partículas aerosolizadas son inhaladas por el paciente, en general, a través de una mascarilla facial. Inhalador presurizado Es un dispositivo que contiene la medicación y propelentes presurizados. Cuando el dispositivo se presiona, libera una dosis determinada del fármaco en forma de aerosol y puede ser activamente inhalado por el paciente. Para facilitar la inhalación del fármaco se utilizan las cámaras espaciadoras que reducen la velocidad de las partículas y su tamaño y permiten su inhalación sin que se tenga que coordinar la inspiración con la liberación del fármaco. Dependiendo de la edad del niño, la inhalación la realizará a través de una mascarilla facial (< 3 años) o de una boquilla. Dispositivos de polvo seco Una determinada dosis del fármaco en forma de polvo, es cargada en el dispositivo. El flujo inspiratorio del paciente dispersa las partículas de polvo seco y las distribuye por la vía aérea baja. Es preciso que el niño tenga un flujo inspiratorio mínimo (alrededor de 50 litros x ) para que este método de inhalación sea eficaz, correspondiendo a una edad > 6 años Limitaciones: Nebulizador Únicamente un 2-10% de la dosis se deposita en el pulmón. Se deposita menos en las siguientes situaciones: - Niños más pequeños - Disnea intensa - Con el llanto - Si no se completa totalmente la nebulización 35

36 La duración del tratamiento es variable y puede ser prolongado (10-20 minutos por dosis). Es difícilmente utilizable en casa. Requiere preparación y limpieza. El frío y la humedad pueden ser irritantes para el niño y limitar el tiempo que el tratamiento es tolerado. Inhalador presurizado Su utilización sin cámara espaciadora disminuye en gran parte su eficacia. Una inadecuada técnica de utilización es una de las principales causas de fracaso terapéutico. Los propelentes pueden provocar broncoespasmo. La media de deposición del fármaco en el pulmón es 10 25% de la dosis total. El tamaño de las partículas puede variar según la temperatura del inhalador. La utilización de cámara espaciadora encarece mucho y hace más engorroso el tratamiento. No todos los inhaladores encajan en todas las cámaras. 36

37 2.3 DEFINICIONES OPERACIONALES Variables independientes Métodos de inhalación: - MDI + Aerocámara (Dispositivo presurizado y cámara espaciadora) - Nebulizador Variables dependientes Crisis asmática Eficacia terapéutica FEM (Flujo Espiratorio Maximo) 37

38 Tabla N 4: VARIABLES INDEPENDIENTES VARIABLE DIMENSIÓN DEFINICION OPERACIONAL INDICADOR PROCEDIMIENTO MATERIALES MÉTODOS DE INHALACIÓN MDI + AEROCAMARA DISPOSITIVO PRESURIZADO CÁMARA ESPACIADORA Sistema que dependen de la fuerza de un gas comprimido o licuado para expulsar el contenido del envase Dispositivo cilíndrico donde se produce el intercambio de una sustancia entre el paciente y el inhalador utilizado Puff Mililitros Instrumento Instrumento Salbutamol para inhalación Aerocámara Pediátrica NEBULIZADOR Procedimiento médico para tratar una obstrucción de la vía respiratoria Nebulizador Nebulización Equipo de nebulización 38

39 Tabla N 5: VARIABLES DEPENDIENTES VARIABLE DEFINICIÓN CONCEPTUAL DEFINICIÓN OPERACIONAL INDICADOR PROCEDIMIENTO MATERIALES CRISIS ASMÁTICA Exacerbación de síntomas del asma Moderada: Aumento de Frecuencia Respiratoria Pulso de x Uso de músculos accesorios SatO % Crisis moderada Evaluación clínica Entrevista estructurada Encuesta de recolección de datos (Anexo Nª 8) EFICACIA TERAPEUTICA Reversibilidad de la limitación del flujo de aire luego de la administración de salbutamol en inhalación Aumento del 20% del valor del Flujo Espiratorio Máximo (FEM) con relación al valor basal Porcentaje (%) de Reversibilidad de síntomas clínicos y función pulmonar. Evaluación clínica. Entrevista estructurada Encuesta de recolección de datos FEM Valor del flujo espiratorio máximo. Normal >80% Mililitros Instrumento Flujómetro 39

40 2.4 HIPOTESIS El uso del salbutamol en inhalación con MDI mas aerocámara será igual o mas eficaz que el salbutamol en inhalación con nebulizador en el manejo de la crisis asmática moderada en niños de 5 a 10 años atendidos en el Servicio de Emergencia del Hospital Regional de Loreto del

41 CAPITULO III 41

42 3.1. TIPO DE ESTUDIO: a) De acuerdo al periodo en que se capta la información: Prospectiva: Porque se registrara la información según van ocurriendo los fenómenos. b) De acuerdo a la evolución del fenómeno estudiado: Transversal: Porque se estudiaran las variables simultáneamente en un determinado momento. c) De acuerdo con la comparación de las poblaciones: Descriptivo: Porque se estudiará solo a una población, la cual se pretenderá describir en función de un grupo de variables. Correlacional: Porque se analiza si un aumento o disminución en una variable coincide con un aumento o disminución de otra variable DISEÑO DE LA INVESTIGACION: El diseño que se usara en el presente estudio es experimental de ensayo clínico controlado. Se evaluará a los niños de 5 a 10 años que ingresan al Servicio de Emergencia del Hospital Regional de Loreto con la escala clínica Pulmonary Score en el Anexo Nº5 para diagnosticar y seleccionar a los que presentan crisis asmática moderada. Se pedirá el consentimiento de los padres Anexo Nº7. Posterior a la aceptación los investigadores asesorados por el médico de turno procederán a elegir aleatoriamente siguiendo una proporcionalidad de ambos métodos, el uso de salbutamol en inhalación en aerocámara o en nebulizador. Se realizara evaluación de función pulmonar antes y después de aplicado el fármaco en las dosis sugeridas. Aquellos que reciban el salbutamol en aerocámara serán considerados como el grupo experimental y los que los que reciben el salbutamol en nebulización será el grupo control. La valoración de la evolución estará a cargo de los investigadores y serán registradas en la ficha de recolección de datos Anexo Nº8 42

43 Fig. 3 Fluxograma de selección de pacientes con crisis asmática moderada NIÑOS CON CRISIS ASMATICA MODETRADA Selección de los casos Consentimiento Criterios de exclusión no participación ASIGNACION ALEATORIA PROPORCIONAL GRUPO EXPERIMENTAL GRUPO CONTROL Salbutamol en Aerocámara Salbutamol en Nebulización No mejoría clínica RAM RESPUESTA EVALUACION DEL EFECTO CONCLUSIONES 43

44 3.3. POBLACION La población está representada por 242 niños de 5 a 10 años con cuadro clínico de crisis asmática que acudieron al Servicio de Emergencia del Hospital Regional de Loreto en el 2014 (57) SELECCIÓN Y TAMAÑO DE MUESTRA Muestra: Estuvo constituida por 148 niños de ambos sexos entre los 5 a 10 años de edad con historia clínica de asma bronquial, que diagnosticados y seleccionados de acuerdo a los criterios de puntuación de síntomas clínicos del Test Pulmonary Score (Anexo Nº5) fueron ubicados en el grado de crisis asmática moderada. La muestra se obtuvo con la siguiente fórmula estadística: Dónde: n= el tamaño de la muestra. N= tamaño de la población. σ= Desviación estándar de la población que, generalmente cuando no se tiene su valor, suele utilizarse un valor constante de 0.5. Z= Valor obtenido mediante niveles de confianza. Es un valor constante que, si no se tiene su valor, se los toma en relación al 95% de confianza que equivale 1.96 (como más usual) o en relación al 99% de confianza que equivale a 2.58, valor que queda a criterio del investigador. e= Limite aceptable de error muestral que, generalmente cuando no se tiene su valor, suele utilizarse un valor que varía entre el 1% (0.01} y 9% (0.09), valor que queda a criterio del investigador. 44

45 Desarrollo de la fórmula: 3.5. TECNICA E INSTRUMENTOS La técnica que se empleó en el presente estudio fue la revisión de la fuente de información. Los datos recabados fueron registrados en una ficha de recolección de datos (ver Anexo N 8). En esta ficha se consignó los datos de edad, sexo, talla, peso, uso de broncodilatadores y de beclometasona; así como los datos relacionados con las evaluaciones físicas como temperatura, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, sibilantes, tirajes, flujo espiratorio pico, reacciones adversas a la terapia instalada. Los criterios de clasificación utilizados para seleccionar a los niños con crisis asmática moderada fueron el Test Pulmonary Score. La técnica utilizada para medir el grado de obstrucción bronquial fue por función pulmonar mediante el uso de un flujómetro, determinando el valor basal y post terapia. Para la realización de la medición del FEM (Flujo Espiratorio Máximo), el paciente permaneció sentado o de pie, y luego de una inspiración profunda realizó una espiración forzada rápida y vigorosa, repitiendo el procedimiento por lo menos es tres ocasiones, para registrar el mejor valor. 45

46 3.6. CRITERIOS DE INCLUSION Y EXCLUSIÓN Criterios de inclusión Paciente de ambos sexos entre 5 a 10 años de edad que cursaron con crisis asmática moderada. Paciente que pudo realizar prueba de función pulmonar por medio de Peakflow. Pacientes cuyos padres firmaron consentimiento informado (Anexo Nº7) Criterios de exclusión Paciente con crisis de asma grave. Paciente con tratamiento con nebulizaciones permanentes. Paciente que no pudo realizar la prueba de función pulmonar por medio de Peakflow. Pacientes cuyos padres no firmaron consentimiento informado (Anexo Nº7). Pacientes con infección pulmonar o sistémica asociada. Paciente con antecedente RAM B2-agonista PROCEDIMIENTO DE RECOLECCION DE DATOS Se identificó a los niños de 5 a 10 años que presentan crisis de asma moderada seleccionados por criterios clínicos del Test Pulmonary Score. (Anexo Nº5). Se explica a los padres del paciente sobre el estudio, si están de acuerdo, firmarán el consentimiento informado para participar del estudio (Anexo Nº7). 46