03/03/2010. Tratamiento del Asma. José Ramón Villa Asensi. U niversitario

Transcripción

1 Tratamiento del Asma José Ramón Villa Asensi U niversitario 1

2 Conjunto de instrucciones, directrices, o recomendaciones, desarrolladas de forma sistemática con el propósito de ayudar a médicos y pacientes a tomar decisiones, sobre la modalidad de asistencia sanitaria apropiada para unas circunstancias clínicas específicas Guías en asma 2

3 Consensos asma pediátrico SEICAP w w w.gemasma.com 3

4 Gravedad y control Determinar la gravedad antes de comenzar el tratamiento Evaluar el control para ajustar el tratamiento Clasificación en niños. Gravedad Episódica ocasional Episodios De pocas horas o días de duración < de uno cada 10-12/semanas Máximo 4-5 crisis/año Síntomas intercrisis Asintomático, con buena tolerancia al ejercicio Episódica frecuente < de uno cada 5-6 semanas Máximo 6-8 crisis/año Sibilancias - Con esfuerzos intensos Síntomas nocturnos Medicación de alivio (Aβ 2 AAC) Función pulmonar FEV 1 Variabilida d PEF Persistente moderada > de uno cada 4-5 semanas Persistente grave Frecuentes Asintomático Leves Frecuentes Con esfuerzos moderados noches por semana Con esfuerzos mínimos > 2 noches por semana días por semana 3 días por semana > 80 % < 20% > 80 % < 20% > 70% - < 80% > 20% - < 30% < 70% > 30% 4

5 Clasificación. Control Síntomas diurnos BIEN controlada (Todos los siguientes) Ninguno o 2 días a la semana PARCIALMENTE controlada (Cualquier medida en cualquier semana) Limitación de actividades Ninguna Cualquiera Síntomas nocturnos/ despertares Necesidad de medicación de alivio (rescate) Función pulmonar: FEV 1 PEF Cuestionarios validados de síntomas: ACT ACQ Ninguno Ninguna o 2 días a la semana > 80% del valor teórico > 80% del mejor valor personal 20 0,75 MAL controlada > 2 días a la semana Si 3 características de asma parcialmente Cualquiera controlada > 2 días a la semana < 80% del valor teórico < 80% del mejor valor personal ,5 15 no aplicable Exacerbaciones Ninguna 1/año 1 en cualquier semana Control e idoneidad terapéutica 5

6 Grado de control Control. Métodos de medida Cuestionarios clínicos: ACT (Test de control del asma) ACQ (Cuestionario de control del asma) Espirometría FEV 1 Marcadores no invasivos FENO Eosinofilia en el esputo 6

7 Objetivos del tratamiento del asma En el dominio control actual: Prevenir los síntomas diurnos, nocturnos y tras el ejercicio Uso de agonista β 2 adrenérgico de acción corta no más de 2 días a la semana M antener una función pulmonar normal o casi normal Sin restricciones en la vida cotidiana y para realizar ejercicio físico Cumplir las ex pectativas de los pacientes y sus familias En el dominio riesgo futuro: Prevenir las ex acerbaciones y la mortalidad M inimizar la pérdida progresiva de función pulmonar Evitar los efectos adversos del tratamiento Tratamiento del asma Educación del paciente Control medioambiental Tratamiento farmacológico Inmunoterapia? 7

8 Tratamiento famacológico de ma ntenimiento Fármacos Fármacos de control o mantenimiento: Glucocorticoides (inhalados y sistémicos) Agonista β 2 adrenérgico de acción larga Antagonistas de los leucotrienos Teofilinas retardadas Anticuerpos monoclonales anti-ige Fármacos de aliv io: Agonista β 2 adrenérgico de acción corta Bromuro de ipratropio 8

9 Agonistas β2 adrenérgicos inhalados. Características Cantidad por inhalación ( g) Tiempo del efecto (min) Fármaco Inhalador presurizado Polvo seco Inicio Máximo Duración Acción corta Salbutamol Terbutalina Acción larga Formoterol Salmeterol , Acción de los esteroides en el asma Eosinófilo Linfocito-T Secreción Número Citoquinas Mastocito Número Macrófago Cél. Endotelial Músculo liso Glándulas mucosas Secreción Citoquinas Fuga ß 2 -adrenoceptores Secreción mucosa 9

10 Dosis equipotentes de glucocorticoides en niños ( g/día) Dosis bajas Dosis medias Dosis altas Budesónida > 400 Fluticasona > 250 Curva dosis-respuesta para CSI Respuesta Efecto terapéutico Actividad sistémica Dosis ( g) 10

11 Efectos secundarios de los corticosteroides inhalados Efectos locales: Disfonía Candidiasis oral Efectos sistémicos: Depresión función suprarrenal Efectos sobre el crecimiento Efectos sobre metabolismo óseo Formación de cataratas Adelgazamiento de la piel ß 2 - acción prolongada NO deben utilizarse para el tratamiento de las exacerbaciones. Se utilizan siempre junto a fármacos antiinflamatorios para lograr un control prolongado de los síntomas: asma nocturno, broncoespasmo inducido por ejercicio. Salmeterol Formoterol Efecto menos comprobado en niños que en adultos 11

12 Antileucotrienos Mejoran la función pulmonar Disminuyen los síntomas y la necesidad de ß 2. Lugar en el tratamiento del asma: Ahorrador de corticoides inhalados Pacientes con fallo en la cumplimentación de la medicación inhalada. Pacientes con asma y rinitis. Fluticasona vs Montelukast Szefler SJ et al. J Allergy Clin Immunol. 2005;115:

13 Fluticasona vs Montelukast Szefler SJ et al. J Allergy Clin Immunol. 2005;115: Fluticasona vs Montelukast Szefler SJ et al. J Allergy Clin Immunol. 2005;115:

14 Fluticasona vs Montelukast Szefler SJ et al. J Allergy Clin Immunol. 2005;115: Cromonas CGDS y Nedocromil: similar actividad antiinflamatoria: Bloqueo de los canales de cloro Modulación de la degranulación de mastocitos Modulación del reclutamiento de eosinófilos La respuesta clínica es menos predecible que con los corticosteroides inhalados Fuerte perfil de seguridad en ambos fármacos 14

15 Metilxantinas Broncodilatador de potencia leve. Dosis eficaz muy cerca de la que produce efectos secundarios Mecanismo de acción desconocido, estudios actuales sugieren que a dosis bajas tiene cierto efecto antiinflamatorio. Teofilina de liberación lenta podría ser una alternativa (NO preferida) para el tratamiento de mantenimiento. Monitorización de niveles sanguíneos esencial. Tratamiento escalonado del asma en función del nivel de control (niño menor de 3 años) Tratamiento escalonado Medicación de control Medicación de rescate - Grado de control + Evaluación del cumplimiento y técnica inhalatoria Control ambiental 1 Sin medicación de control 2 3 GCI dosis baja o ARLT GCI dosis medias o GCI dosis baja + ARLT 4 GCI dosis medias + ARLT 5 GCI dosis altas + ARLT Si no control añadir: Aβ 2 AAL* 6 GC oral Broncodilatador de acción rápida a demanda 15

16 Tratamiento escalonado del asma en función del nivel de control (niño mayor de 3 años) Tratamiento escalonado Medicación de control Medicación de rescate - Grado de control + Evaluación del cumplimiento y técnica inhalatoria Considerar inmunoterapia 1 Sin medicación de control GCI dosis bajas o ARLT GCI dosis medias o GCI dosis baja + Aβ 2 AAL o GCI dosis baja + ARLT GCI dosis medias + Aβ 2 AAL o GCI dosis media + ARLT GCI dosis altas + Aβ 2 AAL Si no control añadir: ARLT, teofilinas Broncodilatador de acción rápida a demanda Control ambiental 6 GC oral Omalizumab Educación Adquisición de información y habilidades de autocuidado Mejorar el cumplimiento terapéutico Conseguir el control de la enfermedad: Reducir ex acerbaciones M ejorar calidad de vida Reducir cortes sanitarios Es parte indispensable del tratamiento de la enfermedad 16

17 Métodos de administración de la medicación antiasmática Inhalada Oral Subcutánea Intravenosa Ventajas vía inhalatoria Acceso directo a la vía aérea Mayor rapidez de acción Utilización de dosis menores Mínimos efectos secundarios 17

18 Métodos de inhalación MDI MDI + cámara Polvo seco Nebulización Problemas de los pmdi Agitado insuficiente Inspiración antes o después de la activación Efecto freón frío Inhalación a través de la nariz PEOR en niños y ancianos NO DEBEN UTILIZARSE EN PEDIATRÍA 18

19 Uso correcto de MDI 100% correcto Pacientes Enfermeras Médicos 100% correcto Plaza V et al. Respiration 1998;65: Uso de las cámaras 19

20 Cámaras de inhalación Forma, volumen Material Válvulas Espacio muerto Inhaladores de polvo seco 20

21 Dispositivo inhalador y deposición pulmonar de Budesonida Gastrointestinal 77% 46% Inhalador 6% 22% Fracción biodisponible oralmente 8% 11% 15% Inhalador Pulmones 32% Thorsson L et cols. Thorax 1993; 48:434 Sistemas de inhalación en niños Edad Preferente Alternativa < 4 años I nhalador presurizado con cámara espaciadora y mascarilla facial Nebulizador con mascarilla facial 4-6 años I nhalador presurizado con cámara espaciadora Nebulizador con mascarilla facial > 6 años Dispensador de polvo seco I nhalador presurizado act ivado por inspiración I nhalador presurizado con cámara espaciadora Nebulizador con boquilla 21

22 Problemas en el manejo del asma infantil Padres como interlocutores Problemas con el tratamiento inhalado Cumplimiento Asma inducido por el ejercicio Preocupaciones sobre el uso a largo plazo de los CSI, real y corticofobia Pacientes no suficientemente controlados con el tratamiento habitual Cumplimiento en niños con asma % prescribed doses % Diary report 58.4% Inh Corticosteroids Chronolog record Milgrom H et al. J Allergy Clin Immunol

23 Comparación del chronolog ( ) y el diario ( ) Milgrom H et al. J Allergy Clin Immunol el médico deberá estar atento al hecho de que los pacientes frecuentemente mienten cuando dicen que han tomado las medicinas. Hippocrates 377 b.c. 23

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