RECOMENDACIONES PARA LA ATENCIÓN DEL PACIENTE CON ASMA PEDIATRÍA. Luis Uribe-Etxebarría, Pediatra, Centro de Salud Abetxuko

Transcripción

1 RECOMENDACIONES PARA LA ATENCIÓN DEL PACIENTE CON ASMA PEDIATRÍA (Basado en documento conjunto SEPAR-SEMFYC, 12-97) Luis Uribe-Etxebarría, Pediatra, Centro de Salud Abetxuko Revisado por Carmen Landaluze, Pediatra, Sección Neumología Pediátrica, Hospital Txagorritxu INTRODUCCIÓN El asma en la infancia presenta algunas peculiaridades que la diferencian del asma en el adulto: Clínica - Es 2 a 3 veces más frecuente en los niños que en la edad adulta. - Es más inestable, menos previsible. - Los virus respiratorios y la sensibilización frente a neumoalérgenos tienen una gran relevancia. - La relación asma-ejercicio merece una especial atención en el caso de niños y jóvenes. Diagnóstico - La limitación de las pruebas funcionales antes de los 5-7 años dificulta el diagnóstico en edades tempranas. - "No todo lo que silba es asma". En el niño pequeño hay que tener en mente otras posibilidades como Aspiración de cuerpo extraño, Reflujo gastroesofágico o Fibrosis quística, pero el asma es mucho más frecuente que estos procesos. Tratamiento - Hay que prestar especial atención a los posibles efectos de los corticoides inhalados sobre el crecimiento. - Los sistemas de inhalación deben adaptarse a la edad y capacidad del niño. Adolescencia - Este puede ser un período muy inestable, por causa del incumplimiento del tratamiento o del inicio del hábito tabáquico. DEFINICIÓN El asma es una enfermedad respiratoria crónica caracterizada por la inflamación de las vías aéreas, hiperrespuesta frente a una variedad de estímulos y obstrucción bronquial reversible.

2 DIAGNÓSTICO Sospecha clínica - Síntomas principales: tos, disnea, sibilancias y opresión torácica (juntos o aislados. - Atención a la tos con el ejercicio, tos nocturna habitual, catarros que tardan mucho en curar. - En la Anamnesis revisar: - Antecedentes familiares de Asma, Rinoconjuntivitis o Eczema - Antecedentes personales de Atopia, Rinoconjuntivitis o Dermatitis. - Tabaquismo pasivo (o activo en niños mayorcitos) - Síntomas tras exposición a polvo, polen, animales, infección respiratoria, ejercicio físico o cambios climáticos. - Periodicidad y Gravedad de los síntomas. Confirmación Diagnóstica - El diagnóstico va a ser fundamentalmente clínico, en presencia de broncoespasmo recurrente o ante una tos prolongada que responde al tratamiento broncodilatador. - Medición del Flujo Espiratorio Máximo (Peak-Flow): se puede usar a partir de los 4-5 años. Se considera positiva una variación de más del 20% (en mediciones seriadas o tras broncodilatación). - Espirometría forzada con test de Broncodilatación: se puede usar a partir de los 6-7 años. Mismos criterios que en adultos. - Las pruebas de Broncoprovocación y Broncoconstricción se usan en pocos casos y serán realizadas por el especialista. Diagnóstico Causal No tiene por qué establecerse en todos los casos. En cuadros de asma grave o muy inestable, la realización de Pruebas cutáneas o la determinación de IgE específica quedará en manos del especialista. CLASIFICACIÓN SEGÚN LA GRAVEDAD (tabla I) - Los pacientes serán clasificados en función de tres variables: síntomas de asma, función pulmonar y fármacos utilizados para controlar la enfermedad (Pero como ya hemos comentado, por debajo de los 5-7 años no podremos utilizar pruebas de función pulmonar). (Las dosis de corticoides son diferentes que en el adulto). - La clasificación se refiere al paciente en situación más o menos estable, no durante una crisis. Los pacientes de cualquier grupo pueden presentar crisis graves, incluso mortales. - Siempre se valora la peor de las 3 variables para encuadrar a cada paciente. - La clasificación es dinámica, en función de la evolución del enfermo. Por tanto, debe revisarse periódicamente. Tabla I Clasificación según la Gravedad

3 GRADO SINTOMAS FUNCION PULMONAR Leve Intermitente * <2 veces/semana Normal <2 noches/mes Leve Persistente Puede afectar vida Normal diaria FEV1 o >80% >2 veces/semana >2 noches mes Moderada Persistente Afecta vida diaria Diarios >1 noche/semana FARMACOS < 3 inh./semana de β-adrenérgicos Corticoide inhalado <400 mcg/día FEV1 o >60% Corticoide inhalado <800 mcg/día Grave Persistente Continuos FEV1 o <60% Corticoide inhalado >800 mcg/día Corticoide oral * En menores de 5 años, en presencia de asma leve intermitente, si se producen descompensaciones por virasis respiratorias con una frecuencia mayor de 1 cada 6 semanas se debe aplicar tratamiento de fondo como en el asma leve persistente. CRITERIOS DE CONTROL DE LA ENFERMEDAD - El Control de la enfermedad es el primer objetivo del tratamiento y debe conseguirse lo más pronto posible: Tratamiento enérgico. - Criterios de Asma Controlada: - Actividad normal, con ausencia de síntomas o síntomas mínimos. - Función pulmonar dentro de lo normal (o la mejor posible) y con mínima variabilidad (<20%). - Ausencia de crisis, visitas a Urgencias o ingresos hospitalarios. - Ausencia o mínimo uso de medicación de rescate. - Ausencia o mínimos efectos secundarios ocasionados por los fármacos.. Preguntas a realizar en el seguimiento de los pacientes para valorar el control de su enfermedad: 1. Ha tenido síntomas durante el día o la noche? 2. Ha tenido crisis? Ha acudido a Urgencias? 3. Ha precisado más medicación? 4. Ha faltado al colegio? 5. Ha tenido problemas para jugar o hacer deporte? 6. Ha disminuido su Flujo Espiratorio Máximo? 7. Ha tenido algún problema con la medicación? TRATAMIENTO CONTINUO - El tratamiento que recoge la Tabla II es el continuo o "de fondo". Ante un paciente descompensado deberán usarse los fármacos necesarios, incluyendo los corticoides orales si es preciso. Una vez controlado, se usarán los fármacos y dosis correspondientes a su nivel de gravedad.

4 - El tratamiento es flexible y debe ser revalorado cada 1 a 3 meses. Un mismo paciente puede subir o bajar de nivel en función de la respuesta al tratamiento. Ante el fracaso terapeútico, antes de subir un peldaño se confirmará el cumplimiento del tratamiento, la técnica de inhalación y la aplicación de las medidas de evitación de alérgenos. Los descensos de dosis deben hacerse con el paciente estabilizado durante al menos 2-3 meses. - En todos los niveles, la "medicación de rescate" son los β-adrenérgicos de corta duración inhalados y sólo se administrará a demanda (según la necesidad del enfermo), no de forma fijada de antemano. - Recientemente se ha introducido un nuevo grupo de fármacos, los antileucotrienos, que han demostrado cierta eficacia, pero aún está por determinar su ubicación concreta en el tratamiento de la enfermedad (en principio, en asma leve intermitente, en malos cumplidores y en asma moderada persistente con corticoides a dosis plenas). Tabla II. Tratamiento continuo del asma GRADO Leve intermitente Leve Persistente Moderada Persistente Grave Persistente TRATAMIENTO B-adrenérgico de corta duración (1) a demanda Esteroide inhalado (2) (<400 mcg/día) En algún caso: -cambiar por Cromoglicato o Nedocromil sódico -añadir B-adrenérgico de larga duración (3) (síntomas nocturnos) Esteroide inhalado ( mcg/día) y B-adrenérgico de larga duración Esteroide inhalado mcg B-adrenérgico de larga duración y Esteroide oral (4)en los más graves y en algún caso: -Teofilinas de liberación retardada. (1) Salbutamol, Terbutalina (2) Budesonida, Beclometasona; Fluticasona a mitad de dosis, salvo polvo seco. (3) Salmeterol. Formoterol (4) Prednisona, Metilprednisolona,Deflazacort TRATAMIENTO DE LA CRISIS - Las agudizaciones son potencialmente graves y se han de evaluar rápidamente (Tabla III). La disponibilidad de pulsioxímetro es fundamental. - El tratamiento de una crisis leve o moderada puede iniciarlo el paciente en su domicilio si dispone de una pauta escrita de actuación.

5 - Son criterios de consulta médica: crisis grave, mala respuesta al tratamiento broncodilatador inicial, no mejoría o deterioro a pesar del tratamiento, paciente de alto riesgo. - La crisis leve y moderada puede tratarse en Atención Primaria. La crisis grave o de mala evolución debe remitirse al Hospital, a ser posible tras iniciar el tratamiento. - Las recomendaciones del Algoritmo 1 se basan en la medición del, pero ante un deterioro clínico ( o en menores de 5-6 años) se actuará según nos guíe la clínica. - Son criterios de derivación urgente al hospital: crisis grave, inicio o deterioro rápidos, empeoramiento clínico o del a pesar del tratamiento, sospecha de complicaciones (Neumotórax) o antecedentes de crisis de riesgo vital. - La atención de una crisis no finaliza al alta. Es el momento de reforzar la instrucción del paciente y de ajustar el plan terapeútico y de seguimiento. Tabla III. Gravedad de la Crisis Crisis de alto riesgo (derivar) Crisis grave Crisis muy grave (potencialmente mortal) Mala tolerancia oral Taquipnea tras inhalación de B-adrenérgicos (>60/minuto en lactantes y >40/min. en mayorcitos) SaO2 <94%, <70% No puede completar frases Tiraje visible SaO2<90%, <50% Estuporoso, apenas habla Tiraje severo y usa músculos Cianosis SaO2<85%, <35% Tabla IV. Dosis de los fármacos empleados habitualmente en el Tratamiento de las Crisis Oxígeno Para la nebulización de β-adrenérgicos, 8-10 l/minuto. Posteriormente, lo necesario para mantener SaO2>94%. Salbutamol 4-6 pulsaciones de 100 mcg (cartucho presurizado) ó 2,5-5 mg en solución al 0,5 % (en nebulización) Terbutalina 4-6 pulsaciones de 250 mg (cartucho) ó 5-10 mg en solución al 1% (nebulización) Bromuro de Ipratropio 2-4 pulsaciones de 20 mcg (cartucho presurizado) ó 250 mcg en nebulización Esteroides orales o 1-2 mg/kg./día, en 1-2 dosis, oral, im o iv parenterales Aminofilina iv 6 mg/kg. de entrada mg/kg./hora

6 Algoritmo 1. Tratamiento de la Crisis en Atención Primaria (PEDIATRIA) Valoración Clínica SaO2 Leve SaO2>94% >70% Moderada SaO % 50-70% Grave SaO2<90% <50% Muy Grave SaO2<85% no valorable cianosis B-Adrenérgicos inh. B-Adrenérgicos inh. corticoides oral o parenteral B-Adrenérgicos inh. corticoides parenterales 30 minutos 30 minutos >70% <70% >70% <70% Traslado urgente con O2 y B-Adrenérgicos B-Adrenérgicos inh. 30 minutos >70% <70% ALTA B-ADRENERGICO A DEMANDA + TRATAMIENTO DE BASE PREVIO ALTA B-ADRENERGICO A DEMANDA +TANDA DE CORTICOIDES ORALES TRATAMIENTO DE BASE PREVIO HOSPITAL

7 SISTEMAS DE INHALACIÓN (para tratamiento de fondo o de las crisis) La edad del niño va a ser un condicionante fundamental a la hora de decidirse por uno u otro dispositivo para la administración de la medicación inhalada. Edad Dispositivo 0-3 años Cámara de bajo volumen(babyhaler, Nebuchamber) + Mascarilla. Cámara de gran volumen (Nebuhaler, Volumatic) + Mascarilla (en mayores de 8 meses) Nebulizador en casos seleccionados 3-5 años Cámara de gran volumen (Nebuhaler, Volumatic) Ocasionalmente, cámara + Mascarilla 5 años o más Inhalador de Polvo seco (Accuhaler, Turbuhaler, Jet, Autohaler) (*) Cámara de gran volumen (Nebuhaler, Volumatic) Rara vez Cartucho presurizado solo. (*) Siempre que se usen corticoides inhalados en dosis de más de 200mcg/dia debe usarse cámara espaciadora o realizar un enjuague bucal escrupuloso. Nota.- En una crisis severa la aplicación del β-adrenérgicos en nebulización garantiza una buena penetración de la dosis junto con un suministro extra de oxígeno. TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO Medidas de control ambiental: Es un punto más importante en niños que en adultos. 1. Generales Tabaco- Hogares sin humo. E intentar evitar el tabaquismo en los jóvenes Humedad- Por debajo del 60 ó incluso del 50% (mohos, ácaros) 2. Evitar la exposición a neumoalérgenos, en niños asmáticos, sensibilizados o no. Acaros- Habitaciones despejadas, sin estantes, peluches, moquetas, cortinas. fundas para colchón y almohada y lavado semanal de fundas y ropa de cama a 65ºC. Limpieza en ausencia del paciente, con aspirador y paño húmedo. Pólenes- Durante la estación, ventanas de casa cerradas tarde y noche, y viajar en coche con ventanillas cerradas. Animales domésticos: no tener o retirar del domicilio (máximo riesgo, mamíferos y luego aves). 3. Asma y medicamentos: el asma inducida por aspirina u otros AINES es excepcional en la infancia y los β-bloqueantes tienen poco uso en pediatría. Inmunoterapia.- En principio no se usará. Indicaciones muy ocasionales, en manos del especialista. No utilizar en asma leve ni grave, y a valorar cuidadosamente en casos muy seleccionados de monosensibilización a alérgenos para los que exista una vacuna de

8 eficacia probada (pólenes, ácaros y algún caso de epitelio de gato) y en los que las pautas standard de tratamiento no consigan un adecuado control. Ejercicio físico.- El ejercicio físico en el niño no debe evitarse, y ha de estimularse. En caso de necesidad se usarán B-adrenérgicos de acción corta en la prevención del Asma de esfuerzo. EDUCACIÓN DEL PACIENTE La educación del paciente asmático (y su familia en el caso de los niños) sobre su enfermedad tiene por objeto que el paciente coopere en su tratamiento y reduzca su ansiedad ante la enfermedad. El resultado final será un mejor control del asma. La información por sí sola no modifica el comportamiento. Se precisa una buena comunicación bidireccional. 1. Requisitos para establecer una buena comunicación en la consulta. - Procurar crear una relación de confianza desde el principio. - Investigar las expectativas y preocupaciones del paciente (y familia) y pactar los objetivos del tratamiento. - Motivarle, dándole información, utilizando con frecuencia el refuerzo positivo, resolviendo las dificultades que vayan surgiendo. 2. Conocimientos y habilidades mínimas que deben adquirir los pacientes: - Conceptos generales: el asma es un proceso crónico, diferencias entre fármacos broncodilatadores y antiinflamatorios. - Uso correcto de inhaladores. - Reconocimiento y evitación de los desencadenantes. - Reconocimiento de los síntomas de deterioro y plan de actuación ante una crisis (β- Adrenérgicos, aumento de esteroides inhalados, corticoides orales, consulta urgente...) - Monitorización de Flujo espiratorio máximo (en casos seleccionados o graves) 3. Contenido mínimo de las revisiones sucesivas: - Reforzar la información - Revisar uso de inhaladores. - Valorar y reforzar el cumplimiento del tratamiento. - Revisar plan de autotratamiento y su comprensión RESPONSABILIDADES Y FLUJO DE PACIENTES ENTRE ATENCIÓN PRIMARIA Y NEUMOLOGÍA - La atención del paciente con asma es en muchos casos una responsabilidad compartida de los profesionales (médicos y enfermería) de atención primaria y neumología. - Una buena comunicación y coordinación entre los dos niveles es esencial para un correcto control y seguimiento de estos pacientes.

9 - La figura 1 esquematiza la implicación de ambos niveles asistenciales en el cuidado del paciente asmático: en función de la gravedad variará el grado de implicación de uno y otro. Figura 1. Coordinación entre Atención Primaria y Neumología A T E N C I O N P R I M A N E U M O L O G I A Asma Grave Persistente Asma Moderada Persistente Asma Leve Persistente Asma Leve Intermitente Tabla V. Actuación según nivel asistencial 1. Atención Primaria: - Diagnóstico y clasificación de la enfermedad - Control y seguimiento periódico de los pacientes - Atención a las exacerbaciones - Educación sanitaria de paciente y familia - Coordinación con Neumología 2. Neumología: - Confirmación del diagnóstico o pruebas específicas en determinados casos. - Atención al paciente hospitalizado. - Manejo de pacientes especiales: asma grave, cuadros de riesgo vital, asma de difícil control (se incluyen todas las asmas graves y parte de las moderadas). - Asegurar la calidad del estudio de la función pulmonar en - los centros bajo su influencia. - Educación sanitaria de paciente y familia. - Coordinación con Atención Primaria 3. Conjunta: - Coordinación de los programas de educación. - Elaboración de protocolos y coordinación de la asistencia y seguimiento - Reuniones periódicas, docentes y asistenciales. - Docencia e Investigación