WEANING de VM. E.U. Marisol Arias Diplomado Paciente Crítico 2016

Transcripción

1 WEANING de VM E.U. Marisol Arias Diplomado Paciente Crítico 2016

2 Proceso de transferencia gradual del trabajo respiratorio realizado por el ventilador mecánico al paciente. Fundamental un enfrentamiento sistemático, ya que tanto la extubación precoz, como una desconexión tardía se asocian a mayores riesgos.

3 Estrategia recomendada Pruebas de ventilación espontánea (PVE) Períodos donde el paciente respira con un apoyo ventilatorio mínimo o sin éste. Los métodos más conocidos de Weaning se realizan mediante el uso de Tubo T o a través de una Presión de Soporte ( 8 cmh2o). La duración de estas PVE puede variar de 30 minutos a 2 horas.

4 Evaluación diaria de la posibilidad de PVE Condiciones que deben cumplirse para comenzar el proceso de liberación el ventilador mecánico: Que se encuentre controlada la patología de base que llevó a la falla ventilatoria. No exista foco séptico activo (o por lo menos se encuentre controlado). Que el paciente se encuentre en una condición respiratoria estable, con requerimientos ventilatorios bajos: FiO2 < 50%, PEEP < 8 cmh2o, Volumen Minuto < 15 lpm, Pafi > 200, Iox < 6 Estabilidad cardiovascular

5 Consideraciones adicionales en pacientes con criterios de PVE (+) Tos efectiva? Capacidad de proteger vía aérea? Balance de fluidos? Riesgo de reintubación esperado?

6 PRUEBA DE VENTILACIÓN ESPONTÁNEA POR 10 MINUTOS La PVE se realiza con un tubo T, con flujo de gas enriquecido en oxígeno (con una FiO2 10% mayor que en ventilación mecánica). Se requiere monitoreo estricto del paciente durante este procedimiento (monitor cardiorrespiratorio, oxímetro de pulso y de Presión Arterial). Durante la duración de la PVE se debe monitorizar la aparición de PARAMETROS DE FALLA

7 PARÁMETROS DE FALLA a.- Frecuencia Respiratoria > 35 rpm b.- SatO2 < 90% por más de 30 segundos. c.- Frecuencia Cardíaca > 140 lpm (o > 25 % de la basal) d.- Presión Arterial Sistólica > 180 mmhg o < 90 mmhg e.- Ansiedad, inquietud.

8 Índice de Tobin (Índice de ventilación rápida superficial f/vt) FR Vol cte en litros

9 PVE 10 minutos e indice Tobin i) Un índice sobre 100 será indicativo de mala tolerancia a la ventilación espontánea, por lo cual se recomienda reconectar al paciente. Se repetirá la PVE al día siguiente. ii) Si no existe aparición de parámetros de falla y el índice de Tobin es inferior a 100, se puede realizar una PVE de 30 minutos a 2 horas.

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11 PRUEBA DE VENTILACIÓN ESPONTÁNEA POR 30 MIN- 2 HORAS: Durante la PVE, se deben monitorizar la aparición de PARÁMETROS DE FALLA en forma permanente. Para la PVE 2 horas, un índice sobre 80 será indicativo de mala tolerancia a la ventilación espontánea, por lo cual se recomienda reconectar al paciente y repetir la PVE al día siguiente.

12 Datos de pobre tolerancia a) Frecuencia respiratoria > 35 por más de 5 minutos. b) Saturación arterial de O2 menor de 90 por más de 30 segundos. Con FIO2 menor o igual a 40%. c) Incremento o disminución del 20% de la frecuencia cardiaca por más de 5 minutos. d) Presión arterial sistólica > a 180 mmhg o < 90 mmhg durante más de 1 minuto en monitoreo continuo o por medidas repetidas. e) Presencia de agitación, ansiedad o diaforesis confirmada como cambio de acuerdo a su estado basal por más de 5 minutos.

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15 Cómo implementar? Estrategias para reducir al mínimo los pacientes candidatos a PVE que pasen desapercibidos

16 Implementar un lista de chequeo diario que integre sedación y destete en todo paciente en VM

17 Visita diaria de implementación del checklist

18 Causas del fracaso del destete o weaning difícil Desequilibrio entre la capacidad y la demanda ventilatoria Nuevo evento infeccioso? Trastorno del sistema nervioso central Insuficiencia cardiaca

19 Qué hacer? Reevaluar factores de fracaso Status Cardiovascular Condición respiratoria Status neuromuscular SNC (delirium, ansiedad) Considerar rol de VNI traqueostomía

20 Ventilación No Invasiva y weaning? No existe un elevado nivel de evidencia en relación al uso de VNI post extubación NUNCA VNI de rescate si falla resp. aguda post extubación SIEMPRE en EPOC Caso a caso en otros pacientes. Mejores candidatos: Insuf Cardiaca Izquierda Obesidad Fracaso previo de extubación

21 Traqueostomía y Destete? Múltiples mecanismos que favorecen la salida de VM: Confort Reducción espacio muerto Facilita la aspiración de secreciones Beneficiosa en pacientes con weaning difícil, de los cuales en 30-50% finalmente requiere TQT Aún no definido el mejor momento que iría entre el día 5º y el 14 de VM Indicadores de calidad derivad

22 Indicadores de calidad derivados del proceso de weaning

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24 Manejo respiratorio post extubación El período de mayor riesgo de fracaso en el destete son las primeras 24 a 48 horas. Durante este tiempo es necesario continuar y optimizar toda la asistencia respiratoria que se había usado previo a la desconexión, vale decir, mantener al paciente semi-sentado, con broncodilatadores y apoyo kinésico. La intubación traqueal, en especial si es prolongada, afecta la competencia laríngea y el reflejo de deglución, condicionando el riesgo de obstrucción de la vía aérea superior y de aspiración. La función glótica es fundamental en el mecanismo de la tos, de modo que su disfunción, aún cuando exista una fuerza muscular adecuada, puede alterar la capacidad de los pacientes de toser en forma efectiva. La obstrucción de la vía aérea en este período es altamente deletérea y causa de fatiga respiratoria.