PROCEDIMIENTO OPERACIONAL TÉCNICO VENTILACION MECANICA INVASIVA CONTENIDO 1. OBJETIVO 2. ALCANCE 3. DEFINICIONES 4. INSTRUCCIONES DEL PROCEDIMIENTO

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1 Responsable: Médico Grupo de Terapia Respiratoria Elaboró: Claudia Sánchez Beatriz Correa Cargo: Terapeuta Respiratoria Terapeuta Respiratoria MACROPROCESO: Atención al cliente asistencial PROCEDIMIENTO OPERACIONAL TÉCNICO PROCESO: Urgencia, Unidades, Cardiología Fecha de creación: Enero de 2014 Fecha de última actualización: Revisó: Rodrigo Alberto Murillo Cargo: Medico Intensivista Firma: Firma: Firma: Aprobó: Álvaro Puerta Arango Cargo: Director Médico CONTENIDO 1. OBJETIVO 2. ALCANCE 3. DEFINICIONES 4. INSTRUCCIONES DEL PROCEDIMIENTO 5. DOCUMENTOS DE REFERENCIA 6. ANEXOS 7. CONTROL DE CAMBIOS 1 de 8

2 1. OBJETIVO: Garantizar la aplicación adecuada de la ventilación mecánica invasiva y establecer un protocolo de inicio de la misma. 2. ALCANCE Aplica en la Clínica Medellín sede centro, poblado y occidente en los servicios de urgencias, Unidades de Cuidado Intensivo y especiales, Hemodinamia. 3. DEFINICIONES La ventilación mecánica (VM) es el soporte avanzado a la respiración que de manera artificial introduce gas en el sistema respiratorio del paciente, por medio de un sistema mecánico externo o ventilador. Se puede administrar de forma invasiva (tubo endotraqueal o traqueostomía) o de forma no invasiva (interfase facial) MODO: Se describen como un conjunto particular de características o de variables de fase, y de control (ciclo, disparo y limite); que permiten al clínico comunicar como el soporte ventilatorio será entregado. El modo de ventilación se elegirá en función de las necesidades del paciente. Entre las diferentes alternativas disponibles, la elección de la ventilación mecánica se debe considerar: CPAP o presión positiva continúa en la vía aérea: El ventilador mecánico mantiene una presión positiva en la vía aérea durante la inspiración y la espiración. Ventilación asistida/controlada por volumen: Es un modo activado por el paciente o ventilador si no hay esfuerzo del mismo y ciclado por volumen. Se programan en el respirador el volumen de cada respiración, la frecuencia y el flujo inspiratorio que generará el respirador. La presión depende de las características del sistema respiratorio del paciente. Parámetros a programar: Volumen corriente, Frecuencia respiratoria, PEEP, Sensibilidad, Tiempo inspiratorio, flujo. Ventilación asistida/controlada por presión: Es un modo activado por el paciente o ventilador si no hay esfuerzo del mismo y ciclado por presión. El volumen será variable dependiendo de las características del pulmón. Este método asegura que nunca se sobrepasará un límite de presión fijado. Parámetros a programar: Presión control, PEEP, frecuencia respiratoria, sensibilidad, forma de flujo Ventilación con presión de soporte: Es un modo de soporte ventilatorio parcial que requiere un estímulo respiratorio presente en el paciente.está regulada por presión, el ventilador se dispara cuando detecta un estímulo inspiratorio determinado por un nivel de sensibilidad y posteriormente le entrega el soporte programado. En este modo se programa: Sensibilidad, FIO2, PEEP y Presión de soporte. APRV (ventilación con liberación de presión): Es un modo limitado por presión ciclado por tiempo, disparo por tiempo y de volumen variable que limita la presión pico en la vía aérea y que permite respiraciones espontaneas a lo largo de todo el ciclo ventilatorio. 2 de 8

3 En este modo se programa: Presión alta (PH), Presión baja (PL),, Tiempo alto (TH),, Tiempo bajo (TL), y FIO2; el paciente puede hacer respiraciones espontaneas en cualquier parte del ciclo. ASV (ventilación de soporte adaptativo): Provee una ventilación minuto mínima programada por el operador, basado en mediciones del esfuerzo respiratorio del paciente y tomando en cuenta características mecánicas del sistema respiratorio (resistencia, distensibilidad, autopeep). Por lo tanto ha sido concebido como un modo que puede ser empleado tanto en pacientes pasivos como en aquellos con respiración espontánea, como forma de inicio, mantenimiento o destete ventilatorio. La principal variable a programar en este modo ventilatorio es el porcentaje de volumen minuto (%VM) que debe aportarse al paciente, basado en el peso corporal ideal del paciente. El operador de forma adicional debe asignar PEEP, FiO2 y la alarma de presión máxima (P max). 4. INSTRUCCIONES DEL PROCEDIMIENTO 4.1 Objetivo de la ventilación mecánica - Sustitución total o parcial de la función ventilatoria, mientras se mantienen niveles apropiados de PO2 y PCO2 en sangre arterial y descansa la musculatura respiratoria. Mantener adecuado intercambio gaseoso - Garantizar la oxigenación. - Garantizar la ventilación. - Reducir el trabajo respiratorio. - Garantizar la permeabilidad de la vía aérea - Prevenir lesión pulmonar inducida por el ventilador. 4.2 Indicaciones Existen diferentes criterios para iniciar la ventilación mecánica (VM), los cuales se dividen en: Criterios Absolutos: - Apnea - Pacientes en falla respiratoria aguda o crónica agudizada. - Paro cardiorespiratorio Criterios Relativos: - Asegurar función ventilatoria. - Hipertensión intracraneal. - Insuficiencia cardiaca. - Disminuir el costo metabólico de la respiración. - Falla respiratoria crónica. - Insuficiencia cardiaca o choque. 4.3 Parámetros de inicio Los parámetros basales a fijar son:modo asistido controlado por volumen 1. Volumen Corriente: 8 ml/kg 3 de 8

4 2. PEEP: 5 cmh2o 3. Frecuencia Respiratoria : FiO2: 100% 5. Flujo o tiempo inspiratorio: lpm 6. Sensibilidad 1-3 lpm Parametros utilizados para pacientes sin SDRA. Volumen corriente: (Vt) puede oscilar entre 6 y 8 ml/kg PEEP (presión positiva al final de la espiración): Se inicia en 5 cmh2o, > 5 mientras más compromiso parenquimatoso tenga el paciente, debe aplicarse a todo paciente en ventilación mecánica. Todos los pacientes que requieren soporte ventilatorio, ya sea por su patología basal o por el efecto de los medicamentos sedantes tienen una disminución de su capacidad residual funcional que genera colapso alveolar, cortocircuito pulmonar e hipoxemia. FiO2 (Fracción inspirada de oxigeno): Debe estar en 100% al comienzo de la ventilación mecánica, para revertir rápidamente la hipoxemia que presentaba el paciente, o si ha habido problemas durante la intubación. Dentro de los primeros 30 minutos debiéramos intentar disminuir la FiO2 hasta 50%, de acuerdo a la saturación de oxigeno, de modo de disminuir la toxicidad por O2 y las atelectasias por uso de altas FiO2 (> 60% por 24 horas continuas). Frecuencia respiratoria (FR): Aplicamos en 10 a 20 ciclos/min Flujo inspiratorio: Siendo idealmente entre 40 y 60 lpm con relación I:E de 1:2 o 1:3. En pacientes con gran demanda ventilatoria frecuentemente es necesario usar flujos entre 60 y 80 lpm. En algunos ventiladores programamos Vt y flujo, siendo la relación I:E la variable dependiente. En cualquier caso debemos tener conciencia del flujo que programamos, y éste no puede ser inferior a 30 o 40 lpm. 4.4 MONITOREO DEL PACIENTE EN VENTILACIÓN MECANICA Estado clinico: Observar - Cianosis - Sincronía con el ventilador - Taquipnea - Sudoración - Uso de músculos accesorios - Taquicardia - Hipo o Hipertensión - Auscultación Radiografia de torax: Evaluar de manera sistematizada: - Posición del tubo orotraqueal o cánula de traqueostomía - Presencia de Catéteres o sondas a tórax - Campos pulmonares buscando: Infiltrados, neumonía, SDRA, Derrames, Atelectasias, Neumotórax etc. 4 de 8

5 4.4.3 Estado de la vía aérea Evaluar diariamente el estado del tubo, específicamente: - Fijación a cm y comisura - Presión del neumotaponador - Estado de la fijación - Permeabilidad (monitoreo grafica de secreciones en vía aérea) Gases arteriales Evaluar diariamente los gases arteriales para con base en estos y el resto de hallazgos clínicos poder realizar los cambios adecuados en la ventilación mecánica Mecánica pulmonar Pmeseta: La aplicación de una pausa inspiratoria de duración suficiente (6 seg), después de la insuflación del volumen circulante y antes del comienzo de la exhalación, produce un descenso de presión de la vía aérea que crea una meseta antes de caer hasta la presión basal. Esta presión se denomina presión meseta o plateau (Pplat), y está influenciada por el volumen circulante, la distensibilidad toracopulmonar y la PEEP total. Valor máximo 30 cmh2o Presión pico: La presión pico inspiratoria (PIP) es la presión máxima registrada al final de la inspiración y está determinada fundamentalmente por el flujo inspiratorio y la resistencia de las vías aéreas (incluida la del tubo endotraqueal). Distensibilidad La distensibilidad puede definirse como la relación entre el cambio de volumen pulmonar ( V) y el incremento de presión ( P) que produce este cambio de volumen, en condiciones de ausencia de flujo. Resistencias La resistencia es la oposición de las estructuras no elásticas del pulmón al flujo de aire. El valor normal de la resistencia de las vías aéreas en el paciente ventilado es de 5 a 7 cm H2O/l por segundo. Las causas más frecuentes del aumento de la resistencia inspiratoria son la presencia de secreciones y el broncoespasmo, y está muy condicionada por el diámetro del tubo endotraqueal Monitoreo gráfico Fuga de aire: Se puede dar por perdida de aire en alguna parte del circuito, neumotaponador desinflado, o fistulas broncopleurales severas. Puede ser valorada comparando el valor progradao o inspiratorio con el espiratorio, algunos ventiladores muetran el valor exacto de la fuga o con el monitoreo grafico (figura1). Autopeep: Llamado también PEEP intrínseco o PEEP oculto, es una consecuencia del vaciamiento incompleto de los pulmones como producto de una resistencia incrementada en las vías aéreas. Empeora el intercambio gaseoso y aumenta el trabajo respiratorio. Este 5 de 8

6 puede valorarse mediante la pausa espiratoria o con el monitoreo grafico de la curva de flujotiempo (Figura 2). Presencia de secreciones en via aerea: Se puede visualizar en las diferentes graficas ademas de los signos clinicos del paciente (Figura 3.) 5. DOCUMENTOS DE REFERENCIA - Amato MB, Barbas CS, Medeiros DM, et al. Effect of a protective-ventilation strategy on mortality in acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 1998; 338: Chatburn RL, editor. Fundamentals of mechanical ventilation. A short course in the theory and application of mechanical ventilators. Cleveland Heights: Mandu Press Ltd.; Hess DR, Kacmarek RM, editores. Essentials of mechanical ventilation. 2nd ed. New York: McGraw-Hill; Protocolo de ventilación mecanica_escuela.med.puc.cl/deptos/intensivo/protocolos/protocolo%20vm.doc - Ventilacion mecanica_es.scribd.com/doc/ /ventilacion-mecanica-parametros patients.thoracic.org/information-series/es/resources/07ventilacion.pdf /hso/documentos/neo/.../32_Ventilacion_Mecanica.pdf 6. ANEXOS Figura 1. Fuga de aire Figura 2. Autopeep 6 de 8

7 Figura 3. Secreciones en via aerea 7 de 8

8 7. CONTROL DE CAMBIOS VERSIÓN FECHA NATURALEZA RESPONSABLE Elaboró: Claudia Sánchez Beatriz Correa (Terapeutas respiratorias) 1 Enero de 2014 Se crea el procedimiento operacional técnico Revisó: Rodrigo Alberto Murillo (Medico Intensivista) Aprobó: Álvaro Puerta Arango (Director Médico) 8 de 8