Mecánica y monitoreo de la mecánica en VM. Dra. Cristina Santos Prof. Agda. Lab.Función Respiratoria-CTI Hospital de Clínicas.

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Héctor Benítez Lucero
hace 6 años
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1 Mecánica y monitoreo de la mecánica en VM Dra. Cristina Santos Prof. Agda. Lab.Función Respiratoria-CTI Hospital de Clínicas. UdelaR

2 Mecánica Ventilatoria Conjunto de propiedades de los pulmones y la pared torácica, que determina la capacidad de expansión y retracción del tórax Fuerzas que impulsan: Presiones Resistencias que se oponen: Csr, Rsr Trabajo realizado: WOB

3 Gradiente de Presión P va = P el + P res (Variable estática) (Variable dinámica) P va = Vc/C sr + V. R sr.

5 Gradiente de Presión Negativo

6 Presión Respiración Espontánea Tiempo

7 Gradiente de Presión Positivo

8 Presión PEEP PSI PSI (Presión de Soporte Inspiratoria) Tiempo

9 Presión de vía aérea Aumento de la Ventilación Alveolar Inspiración Espiración

10 Importancia P alv Intercambio de gases Hemodinamia Esfuerzo muscular Lesión pulmonar Importa estimarla al final de la inspiración (OFI) y al final de la espiración (OFE)

11 Propiedades Elásticas Son dependientes de las propiedades elásticas de cada una de sus estructuras. El pulmón es una estructura elástica ya que tiende a recuperar su posición de reposo. Las resistencias elásticas se oponen al aumento del volumen por encima de su volumen de reposo.

12 Características elásticas Fibras elásticas Tensión superficial Interdependencia pulmonar Surfactante: disminuye tensión superficial

13 Fibras Elásticas

14 Fibras Elásticas-Interdependencia alveolar Stress (Tensión) Strain (Deformidad) Strech (Estiramiento) Shear (cizallamiento) Mead J et al. JAP 1970; 28: 596

15 Tensión superficial AIR r op P = opening. (2 / ) AIR r c P closing =. (2 / )

16 IMPORTANCIA DEL SURFACTANTE Insp. Exp. PERDIDA DEL SURFACTANTE Insp. Exp. COLAPSO 2 min latter PERSISTENCIA DEL SURFACTANTE ESTABLES 2 min latter Fuerzas de Tensión Superficial =. (2/r)

17 IMPORTANCIA DE LA F I O 2 Insp. Exp. Insp. Exp. PATRON COLAPSANTE F I O min latter F I O 2 0,4 PATRON COLAPSANTE ATELECTASIAS ESTABLES 2 min latter N N 2 N 2 N N 2 2 N 2 2 Fuerzas de Tensión Superficial =. (2/r)

18 P-V curve B' Deflation VOLUME B A' Inflation A Características Curva P/V: P FLEX FORMA SIGMOIDEA HISTERESIS PEEP Airway Pressures

19 Barbas CS. Lung recruitment maneuvers in ARDS and faciliting resolution. 2003; Crit Care Med: S

20 DISTRIBUCION DE LA VENTILACION Fuerzas de Tensión Superficial Presión Superimpuesta Modificación del Gradiente de Presión Pleural Regulan la presencia de Colapso Alveolar

21 GRADIENTE GRAVITACIONAL Presión Superimpuesta = H. ( L )

Normal Alveolar Density GRADIENTE GRAVITACIONAL Increased Alveolar Density -5 cmh 2 O- - - -- -8 cmh

22 Normal Alveolar Density GRADIENTE GRAVITACIONAL Increased Alveolar Density -5 cmh 2 O cmh 2 O - 0.2g 0.2g 0.2g - -1 cmh 2 O NORMAL 0.2g Presión Superimpuesta = H. ( L ) - +4 cmh 2 O SDRA

25 Decúbito Supino LUNG Pulmón RESPIRACION ESPONTANEA Decúbito Supino PARALISIS AUMENTO PIA Modulación del Gradiente de PP = H.( gut )T

26 gradient of PL Gradiente de PP supine paralysis Decúbito Supino VM supine paralysis Decúbito Supino VM gradient of PL

27 Presión de Vía Aérea en VCV. P max : Vc/C sr +V. R sr P va P alv P max P1 P mes P mes : Vc/C sr

28 Importancia P alv al final de la inspiración Importancia P transpulmonar: Verdadera P de distensión alveolar = Driving pressure P transpulmonar = P alv - Pp Mayor relevancia cuando aumenta la Pp (compliance torax y PIA = el aumento de la Pmes refleja el aumento de la PP sin cambios en la driving pressure) Con esfuerzo activo del paciente (a pesar de una adecuada Pmes hay aumento de la P transpulmonar)

30 Oclusión al Final de la Inspiración CTI-HOSPITAL DE CLINICAS Meseta 2 seg.

31 Elastance=P/Vc 1/Elast=Compliance Cdyn=Vc/Pmax-PEEP Cest=Vc/Pmes-PEEP Cqest=Vc/Pmes-PEEP

34 JERINGA GIGANTE F I O 2 = 1 SEDADO Y PARALIZADO Homogeneizar historia pulmonar: CPAP 40 cmh 2 O (15 s) Desconexión (10s) (CPAP=0) Insuflar de ml hasta 1000 Medir presión con cada volumen insuflado

35 FLUJO CONTINUO, FLUJO LENTO F I O 2 = 1 SEDADO Y PARALIZADO Homogeneizar historia pulmonar: CPAP 40 cmh 2 O (15 s) Desconexión (10s) (CPAP=0) Pausa al final de la espiración Disminuir FR a 5 rpm Prolongar tiempo inspiratorio (80%)

36 FLUJO CONTINUO, FLUJO LENTO MONICLI CTI-HOSPITAL DE CLINICAS Desconexión inspiración

37 FLUJO CONTINUO, FLUJO LENTO MONICLI CTI-HOSPITAL DE CLINICAS

38 Elastance=P/Vc 1/Elast=Compliance Cdyn=Vc/Pmax-PEEP Cest=Vc/Pmes-PEEP Cqest=Vc/Pmes-PEEP Asume que el volumen alveolar al final de la espiración (VPFE) Es igual al volumen de reposo pulmonar (VRP)

39 PEEP intrínseca (PEEPi) (o autopeep o PEEP oculta)

40 OCLUSION AL FINAL DE LA ESPIRACION (OFE)

41 Hiperinsuflación Dinámica Tiempo seg OCLUSION AL FINAL DE LA ESPIRACION (OFE) MIDE PEEPi estática

42 Elastance=P/Vc 1/Elast=Compliance Cdyn=Vc/Pmax-PEEP T Cest=Vc/Pmes-PEEP T Cqest=Vc/Pmes-PEEP T

43 Dinámica de la Inspiración y la Espiración: Constante de tiempo = Csr. Rsr

44 = C sr. R sr 63% Vc T E = 3 = 0,9 seg

45 Hiperinsuflación Dinámica Tiempo seg

46 CONSECUENCIAS PEEPi HIPERINSUFLACION ATRAPAMIENTO AEREO REPERCUSIÓN HEMODINÁMICA Sobrecarga músculos inspiratorios

47 (Tobin MJ, Lodato RF. Chest 1989; 96 (3) ) 451) PEEPi dinámica: Sobrecarga músculos inspiratorios

48 MECANISMOS DE PEEPi Hiperinsuflación Dinámica con Limitación al flujo aéreo espiratorio Hiperinsuflación Dinámica sin limitación al flujo Sin hiperinsuflación (actividad músculos espiratorios)

49 COLAPSO ESPIRATORIO PEEPi + Limitación al flujo aéreo: (Disminución flujo máximo espiratorio)

50 Tiempo espiratorio corto Tiempo seg

51 MONICLI CTI-HOSPITAL DE CLINICAS PEEPi dinámica: Sobrecarga músculos inspiratorios Su valor es menor a la PEEPi estática porque mide el menor esfuerzo necesario para iniciar el flujo aérea

52 Resistencia de Vía Aérea R sr = P max -P mes /V. P max P P1 P mes va P alv

53 RESISTENCIA VIA AEREA. R max = (P max - P mes ) / V incluye R va + tubo y circuito + tejido pulmonar (7cm H 2 O/L/s). R min = (P max - P1) / V incluye R va + tubo y circuito (2cm H 2 O/L/s) Flujo turbulento: Resistencia aumenta con el flujo

54 Trabajo Respiratorio Trabajo resistivo Trabajo elástico Diagrama de Cambell

55 MONITOREO DURANTE LA VENTILACION MECANICA Exámen físico Medida de gases arteriales (SaO 2 -Capnografía) Mecánica respiratoria Hemodinamia Sincronía paciente-ventilador Sedación

56 Monitoreo de la mecánica respiratoria durante la ventilación mecánica Valores Absolutos Cálculos Derivados Morfología de las curvas y trazado Presión vía aérea Flujo aéreo Volumen corriente Compliance Resistencia Constante de tiempo Trabajo respiratorio (Distensibilidad Resistencia al flujo Hiperinsuflación) Presión vía aérea Flujo aéreo Volumen corriente Bucles: P/V. V/V

58 24 18,

59 6,72

60 Elastance=P/Vc 1/Elast=Compliance Cdyn=Vc/Pmax-PEEP T Cest=Vc/Pmes-PEEP T Cqest=Vc/Pmes-PEEP T

61 RESISTENCIA VIA AEREA. R max = (P max - P mes ) / V incluye R va + tubo y circuito + tejido pulmonar (7cm H 2 O/L/s). R min = (P max - P1) / V incluye R va + tubo y circuito (2cm H 2 O/L/s) Flujo turbulento: Resistencia aumenta con el flujo

62 Dinámica de la Inspiración y la Espiración: Constante de tiempo = Csr. Rsr

63 HIPERINSUFLACION DINAMICA Vol Final Insp Pmes Vol Final Esp CRF,PEEP CRF Vol corriente ΔVol, Fesp,dyn ΔVol, Fesp,est PEEPt PEEP Patm PEEPi PEEP VC ΔVol Tiempo de vaciado ΔVol

64 PEEPi estática Oclusión al final de la espiración Efecto del agregado de PEEP

65 AUMENTO DE RESISTENCIA DE VIA AEREA

66 DISMINUCION DE COMPLIANNCE

67 Morfología de la curva de P

68 AUMENTO DE RESISTENCIA DE VIA AEREA

69 DISMINUCION DE COMPLIANNCE

70 = Csr. Rsr Compliance Resistencia

71 Bucle P/V Relación P/V para un determinado VC

72 VENTILACION CONTROLADA POR VOLUMEN VENTILACION LIMITADA POR PRESION FLUJO (ltr/s) PVA (cmh2o) VOLUMEN (ltr)

73 Limitación al flujo aéreo espiratorio

75 Monitoreo en modalidades asistidas y espontáneas Requerimientos Apoyo de máquina del paciente Carga músculos inspiratorios Capacidad de generar fuerza Resistencia Compliance PEEPi e hiperinsuflación Ventilación minuto-drive central Drive central Fuerzas musculares

76 Ventilación minuto y patrón respiratorio AUMENTO DE VENTILACIÓN MINUTO

77 Estímulo central Drive central=p 0,1

79 Oclusión automática P 0,1 Trigger de presión Oclusión manual

80 PEEP intrínseca dinámica: PEEPi dyn

81 PEEP intrínseca dinámica: PEEPi dyn PEEPi dinámica PEEPi estática

82 Fuerzas musculares: PI max PSI sin PEEP (partir de CRF) Oclusión espiratoria mantenida No requiere colaboración del paciente -100 cm H 2 O

83 Morfología adecuada de la curva de Pva en PSI Variables a programar

84 Morfología curva de Pva en PSI: Nivel adecuado de presurización

85 Morfología curva de Pva en PSI: Nivel inadecuado de presurización

86 Morfología de curva de Pva: Nivel de PSI

87 Morfología curva de Pva en relación al esfuerzo muscular

88 Morfología de curva de Pva: Tiempo de ascenso

90 VOLUMEN Trabajo respiratorio Indice PT Trabajo elástico Trabajo resistivo Requiere balón esofágico

92 Spontaneous Effort Causes Occult Pendelluft during Mechanical Ventilation Takeshi Yoshida1,2, Vinicius Torsani1, Susimeire Gomes1, Roberta R. De Santis1, Marcelo A. Beraldo1, EduardoL. V. Costa1, Mauro R. Tucci1, Walter A. Zin3, Brian P. Kavanagh4,5, and Marcelo B. P. Amato1 Am J Respir Crit Care Med Vol 188, Iss. 12, pp , Dec 15, 2013

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