Estrategias Ventilatorias Optimizando la Respiración Espontánea

Transcripción

1 Estrategias Ventilatorias Optimizando la Respiración Espontánea VIVIANA PATRICIA CUBILLOS FISIOTERAPEUTA Docente Universidad del Rosario -UMB CLINICA REINA SOFIA Instructora de Ventilacion Mecanica FCCS- SORBA Vocal Asociación de Medicina Critica y Cuidado Intensivo Capitulo de Terapia Respiratoria y Rehabilitación

2 TEMAS A DESARROLLAR DEFINICION DE MODOS ESPONTANEOS UTILIDAD CLINICA OBJETIVOS VARIABLES DE CONTROL FUNCIONAMIENTO DE LOS MODOS ACTUALES ESPONTANEOS EVIDENCIA Y CONCLUSIONES

3 QUE SON MODOS VENTILATORIOS ESPONTANEOS? Modos de Asistencia Proporcional al Esfuerzo Inspiratorio del paciente Paciente que controla su propio patrón ventilatorio

4 QUE BUSCAMOS CON LA VM? AACN Advanced Critical Care 2006;17:2:

5 Qué Buscan los Nuevos Modos Espontaneos? Estrategia de Protección Pulmonar

6 IMPACTO DE LA RESPIRACION ESPONTANEA EN EL ESCENARIO DEL SDRA LEVE-MODERADO Favorecer Respiraciones Espontaneas Descarga Esfuerzo Ventilatorio Paciente Control del Patrón Respiratorio Relacion Longitud /Tiempo Diafragmático Relación V/Q y Flujo sanguíneo Regional Reclutamiento alveolar Promueve reclutamiento Muscular yusta-diafragmatico

7 Ventilación mecánica puede y debe ser Programada para disminuir incidencia en VILI Reducir riesgos de SDRA Disminuir mortalidad por SDRA REDUCIR SOBREDISTENSIÓN ALVEOLAR PERMITIR UNA ADECUADA APERTURA ALVEOLAR Vt 6 ml/kg PEEP

8 (Chatburn 2002 )

9

10 2015 Ventilación de protección pulmonar es obligatoria en SDRA Modo y manejo debe ser individualizado y basado en la severidad Mandatorio PEEP individualizado y maniobras reclutamiento Seguir recomendaciones pero personalizado de acuerdo al caso.

11 CONOCE EL VENTILADOR QUE TIENES AL ALCANCE Si no se protege se evidencia como resultado alteraciones fisiológicas : Defecto en la oxigenación Baja eficiencia ventilatoria Reducción del volumen pulmonar

12 DISFUNCION DIAFRAGMATICA INDUCIDA POR EL VENTILADOR

13 MODOS DE VENTILACION ESPONTANEA CONVENCIONALES ACTUALES PSV PAV NAVA VS PPS

14 Diferencias PAV con Presión de Soporte PS es un tipo de respiración, todo o nada. Cuando hay un disparo dado por el esfuerzo del paciente, PS entrega una presión de insuflación preestablecida. El paciente recibe un Vt por lo menos igual a: [(complacencia pulmonar) * (presión de insuflación)]

15 TRABAJO RESPIRATORIO Joules/L FATIGA MÚSCULOS RESPIRATORIOS ATROFIA Rango normal Rango apropiado PRESIÓN SOPORTE cmh20

16 Ventilación Asistida Proporcional (Proportional Assist Ventilation) PAV+

17 Recientemente se introdujo PAV and NAVA PACIENTE CONTROLA SU PROPIO PATRON VENTILATORIO Disminuye el esfuerzo respiratorio Favorece la sincronía paciente ventilador Responde a cambio en la demanda ventilatoria del paciente Cada uno controla el suministro de gas de forma diferente

18 Ventajas de la NAVA Mejora sincronia paciente-ventilador Menor tiempo de respuesta No se afecta por fugas EDI como herramienta de monitorizacion Regulado por la respuesta central Facilita ventilacion espontanea

19 RESUMEN El objetivo fue comparar el efecto de tres niveles de asistencia de los diferentes modos de ventilación mecánica; neuralmente ventilatoria ajustada ayudar (NAVA), proporcional ayudar a la ventilación (PAV), y el apoyo de presión de ventilación (PSV) sobre las principales características de la interacción paciente-ventilador.

20 PRESION DE SOPORTE VARIABLE Es una modificación del PS y puede ser considerado un modo con parámetros duales aplicado a un modo de soporte. En cada respiración, la PS puede ser ajustada automáticamente según el requerimiento de Vt. Evaluados para efectos de destete y favorecer respiraciones espontaneas

21 Presión suministrada cambia de respiración a respiración dependiendo de la elasticidad, resistencia y demanda de flujo. se programa % Variabilidad de presión para que supere el 70% de las cargas elásticas y de resistencia Medición exacta de la Distensibilidad y la Resistencia respiración a respiración

22 CONFIGURACION DE PARAMETROS - PPS presión de soporte proporcional al flujo (flow assist) presión de soporte proporcional al volumen (volume assist) Resistencia de las vías aéreas (R) Resistencia Elástica (C)

23

24 Autoflow Está disponible en todos los modos controlados por volumen. Proporciona el volumen tidal establecido a la presión de inspiración más baja posible. Reduce las presiones máximas de las vías respiratorias. Permite que el paciente respire durante cualquier momento del ciclo respiratorio. Mejora el confort durante la sedación consciente.

25 Tidal Volume (liters) 1.0 ET #9 Fugas y tiempos inspiratorios rápido puede causar dificultad en la sincronía paciente. Disparo por Flujo : 1. Mantiene PEEP 2. Evita autociclado 3. Disminuye WOB 3. Cuantifica Fuga 4. Contribuye a una mejor sincronía Ideal Continuous Flow Flow Triggered Spontaneous Breath Simulated Carina Pressure (cmh 2 0)

26 Los ajustes de la subida a la presión tanto en PS y respiraciones PCV pueden optimizar la comodidad o ayudar a conseguir la forma deseada elevación de la presión. B C D Porcentaje de aceleración de flujo es ajustable de 1% (subida lenta) y 100% (aumento rápido). A

27 Respiraciones con soporte de presión terminan cuando el flujo de pacientes se desacelera a un porcentaje de flujo máximo El tiempo demasiado largo o demasiado corto también puede causar respiración asincrónica B P CIRC cmh 2 O INSP. V L min EXP Flow s Increased E SENS setting to 40% PS Termination Criteria (25%)

28 RETOS DE LAS NUEVAS HERRAMIENTAS VENTILATORIAS Control de la presiones del sistema, para protección pulmonar. Favorecer Activación Diafragmática. Disminuir Complicaciones sistémicas Mejor distribución del aire, por el patrón de flujo. Mayor reclutamiento en relación a la programación de los tiempos. Kuhlen R, Rossaint R. Respir Care. 2002;47(3): Putensen C, Zech S et al. Am J Respir Crit Care Med.2001;164:43 49.

29 Evidencia en estudios Experimentales Ausencia de datos clínicos ante la utilidad clínica

30 Las consideraciones de seguridad se resumen en cuatro categorías: respiratorias, cardiovasculares, neurológicos y otros.

31 REHABILITACION EN UCI Soporte Total PSV NAVA PAV VS Autoflow ATC Soporte Parcial Identificar asincronía paciente - ventilador Volumen minuto mandatorio Ventilación con presión de soporte Trabajo Respiratorio -PMUSC Liberación Evaluar descarga y fuerza de músculos respiratorios Implementación de predictores

32 CONCLUSIONES

33 PUNTOS CLAVES Herramientas clínicas para la evaluación diaria están disponibles para individualizar el programa de rehabilitación y permitir el seguimiento de la evaluación. Rehabilitación temprana en UCI necesita el trabajo en equipo de todos cuidadores en la UCI.

34 GRACIAS